高血壓腦出血病人手術(shù)指征評(píng)分系統(tǒng)的建立及應(yīng)用

王楠，呂繼鋒

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外二科，河南 安陽 455000）

高血壓性腦出血在我國尤其北方地區(qū)是多發(fā)病、常見病，是腦血管疾病中病死率及致殘率很高的一種疾病，其病死率為40%～50%［1］。高血壓腦出血的病情因出血量、血腫部位、病人年齡不同而千變?nèi)f化，對(duì)于病人是施行手術(shù)治療還是保守治療，臨床一直缺乏一套科學(xué)、實(shí)用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)各醫(yī)院一直采取的手術(shù)指征評(píng)判方法為幕上血腫超過30mL、幕下血腫超過10mL。但根據(jù)作者的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，這套評(píng)判方法并不能很好地指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床工作。我院神經(jīng)外科探索建立一套類似于格拉斯哥昏迷評(píng)分的評(píng)分系統(tǒng)，用于判斷幕上高血壓腦出血病人的手術(shù)指征，并已應(yīng)用于臨床治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年7月—2013年12月，選擇在我院神經(jīng)外科治療的幕上高血壓腦出血病人98例，入院時(shí)呈深昏迷狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔均散大且固定的病人排除。98例中按新評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判的病人50例（實(shí)驗(yàn)組），男31例，女19例，年齡34～82歲，平均59.4歲；按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判的病人48例（對(duì)照組），男23例，女25例，年齡36～83歲，平均60.2歲。兩組病人臨床基本情況、術(shù)前血壓水平及意識(shí)狀態(tài)等差異均無顯著意義（P＞0.05）。所有病人手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，且臨床施治遵循相同的臨床路徑。

1.2 新評(píng)分系統(tǒng)建立方法

深昏迷及雙側(cè)瞳孔均散大病人不計(jì)入評(píng)分系統(tǒng)，此類病人不建議手術(shù)治療。對(duì)于其他幕上高血壓腦出血病人，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)建立方法如下。①意識(shí)水平：清醒0分，嗜睡1分，朦朧5分，淺昏迷10分。②瞳孔的改變：雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射均靈敏0分；一側(cè)瞳孔散大10分。③血腫部位：腦干0分，皮質(zhì)下1分，基底核2分，丘腦3分。④血腫量（多田公式）：≤10mL 0分，11～20mL 1分，21～30mL 2分，≥31mL 3分。⑤年齡：≥80歲0分，61～79歲1分，41～60歲2分，≤40歲3分?？偡?9分，15～29分強(qiáng)烈建議行開顱手術(shù)（包括直切口小骨窗、額顳部弧形切口或Dandy切口）；≤5分行保守治療即可；6～14分建議病情穩(wěn)定后行血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)，但也可保守治療。應(yīng)用本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要隨時(shí)考慮病人病情變化，發(fā)病48h內(nèi)每2h評(píng)判1次。

1.3 結(jié)果評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比較兩組病人的平均住院日和預(yù)后。預(yù)后按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）進(jìn)行判定，結(jié)果分為良好－中殘（4～5分），重殘－植物生存狀態(tài)（2～3分），死亡（1分）。兩組間平均住院日和預(yù)后比較采用秩和檢驗(yàn)，分別以P＜0.05和0.10為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平均住院日比較

實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（21.5±4.1）d，對(duì)照組為（27.4±6.8）d，兩組比較差異有顯著性（z＝5.18，P＜0.05）。

2.2 兩組預(yù)后比較

實(shí)驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z＝1.69，P＜0.10）。見表1。

表1 兩組病人預(yù)后比較（例（χ／%）

3 討 論

高血壓腦出血的手術(shù)指征，在我國基層醫(yī)院神經(jīng)外科一直是討論的熱點(diǎn)。不同醫(yī)院或同一醫(yī)院不同醫(yī)生，因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的差異或認(rèn)識(shí)的不同，對(duì)同一病人是否需要手術(shù)治療，可能會(huì)產(chǎn)生截然相反的判斷，許多醫(yī)患糾紛由此引發(fā)。國內(nèi)陳曉雷等［2］曾探討了判斷高血壓腦出血病人手術(shù)指征的聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)。有作者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)出以下判斷手術(shù)指征的方法［3］：①幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL；②腦中線結(jié)構(gòu)移位≥1cm；③腦室、腦池受壓變形或消失，尤以環(huán)池、第四腦室為重；④出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、光反射消失；⑤病人意識(shí)狀態(tài)變差，如躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷。以上①～③為顱腦CT所得結(jié)果，④、⑤為癥狀和體征；滿足條件①，再具備②～⑤中任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院神經(jīng)外科多年的治療經(jīng)驗(yàn)，我們建立并試行了一套新的評(píng)分系統(tǒng)，目的在于準(zhǔn)確、有效、科學(xué)地評(píng)估高血壓性大腦半球出血病人的開顱手術(shù)必要性，我們稱之為幕上HICH手術(shù)相關(guān)評(píng)分。

在該評(píng)分系統(tǒng)中，我們依據(jù)影響值將5個(gè)評(píng)判方面由大到小依次排列為意識(shí)水平、瞳孔改變、血腫部位、血腫量及病人年齡，且賦予不同的計(jì)量分值。將意識(shí)水平排在最重要的位置且賦予最大的分值，是因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)是最直接反映顱內(nèi)病情的指標(biāo)，其原理和格拉斯哥昏迷評(píng)分是一致的。無明顯意識(shí)障礙的病人，無論內(nèi)科還是外科治療，效果均好，實(shí)際上僅保守治療即可，無必須開顱手術(shù)指征，這在國內(nèi)已達(dá)成共識(shí)。高血壓腦出血病人如出現(xiàn)意識(shí)障礙，說明出現(xiàn)了腦干或丘腦的繼發(fā)損害，意識(shí)障礙越重，腦干的繼發(fā)損傷越厲害，在還沒有出現(xiàn)不可逆的腦干功能衰竭之前，開顱手術(shù)清除血腫并減壓的必要性就越來越大?；诖?，我們規(guī)定清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷的分值分別為0、1、5、10分，由嗜睡到朦朧再到淺昏迷，分值呈大幅度的上升，是為了突出意識(shí)的改變對(duì)于判斷手術(shù)必要性的重要程度，核心思想是嚴(yán)重的意識(shí)障礙說明腦功能正在由代償期惡化為失代償期。

瞳孔的改變同樣在本評(píng)分系統(tǒng)中占據(jù)重要的位置，其與意識(shí)水平一樣，間接反映腦干的狀態(tài)。出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大則提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓及中腦受壓，此時(shí)腦干受到了繼發(fā)損傷，為極其緊迫的開顱手術(shù)指征；病人雙瞳孔等大等圓且對(duì)光反射靈敏提示動(dòng)眼神經(jīng)功能正常，中腦無受壓，此時(shí)無繼發(fā)性腦干損害則無緊急開顱手術(shù)指征。我們將其視為一個(gè)“全”或“無”的問題，因此分別賦予10分和0分。血腫部位和血腫量多少作為該評(píng)分系統(tǒng)中的兩個(gè)方面，雖然沒有賦予較大的分值，但也是判斷高血壓腦出血病人病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。國內(nèi)有學(xué)者研究腦出血血腫特點(diǎn)與吸收時(shí)間的關(guān)系，結(jié)果顯示，吸收時(shí)間與出血量有直接關(guān)系，血腫體積越大，其吸收時(shí)間則越長(zhǎng)［4］。為取得更好的預(yù)后，血腫量大的病人更需要積極的手術(shù)治療。腦干出血因其特殊和深在的位置，手術(shù)效果并不理想［5］，我們不建議給予該類病人手術(shù)治療，因此規(guī)定為0分；皮質(zhì)下出血因?qū)δX干損傷或影響相對(duì)較輕，規(guī)定為1分；基底核區(qū)為2分；丘腦因其特殊功能和靠近腦干、第三腦室，出血易產(chǎn)生意識(shí)障礙、腦積水和并發(fā)癥，在相同出血量的條件下，作者認(rèn)為應(yīng)比基底核區(qū)和皮質(zhì)下出血更積極地行開顱或微創(chuàng)碎吸手術(shù)，因此賦予其最高的3分。血腫量的影響因素則基本沿襲了傳統(tǒng)的判定思路，即顱內(nèi)出血量由少到多規(guī)定由低到高的分值。最后需要考慮的就是病人的年齡，實(shí)際這一模塊涵蓋了病人的身體功能狀態(tài)及是否罹患慢性基礎(chǔ)疾病，本著就簡(jiǎn)及易操作原則，我們將這些影響因素統(tǒng)統(tǒng)以病人年齡水平來量化。老年病人器官功能和免疫力減退，腦血管病變重，?；加袆?dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、肺氣腫和慢性支氣管炎等各種慢性疾病，預(yù)后較差［6］。青年高血壓腦出血具有起病急、病情重、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，其顱腔代償能力小，中老年病人隨著年齡的增長(zhǎng)伴有不同程度的腦萎縮，因此相應(yīng)的代償能力大，這也是青年病人高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高癥狀較中老年病人出現(xiàn)早且嚴(yán)重的原因［7］。據(jù)此我們從40歲以下至80歲以上由高到低分別賦予不同的分值。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)組病人平均住院日較對(duì)照組明顯縮短，預(yù)后較對(duì)照組明顯改善。該評(píng)分系統(tǒng)在我科試用1年半，收到了不錯(cuò)的效果，其實(shí)用、科學(xué)且可靠。該評(píng)分系統(tǒng)不足之處在于其沒有涵蓋小腦出血，同時(shí)評(píng)分系統(tǒng)稍顯復(fù)雜，這是我們以后研究并欲完善的兩個(gè)方向。

［1］時(shí)曉光，師鏡峰，李超，等.高血壓腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177－178.

［2］陳曉雷，耿軍，陳碩朗.聯(lián)合評(píng)分在高血壓腦出血預(yù)后的評(píng)估及手術(shù)指征探討中的應(yīng)用［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，29（3）：27－30.

［3］胡廣維，楊少飛.高血壓性腦出血的手術(shù)治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，21（12）：26.

［4］李敏，劉偉.腦出血血腫特點(diǎn)與吸收時(shí)間的關(guān)系［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，49（3）：246－248.

［5］馬國弘，常金生，許紅旗，等.神經(jīng)導(dǎo)航在腦干出血手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2007，45（22）：1574－1575.

［6］周政.老年高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（15）：100.

［7］董永飛.青年高血壓腦出血40例外科治療的臨床分析［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（2）：12－13.