微型鈦板內(nèi)固定在頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中的應(yīng)用效果

陳嘉裕，劉展亮，楊志發(fā)，楊永遷

（梅州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

HIRABAYASHI首先描述了頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，此后眾多學(xué)者應(yīng)用該術(shù)式治療無骨折脫位型脊髓損傷伴頸椎椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病等，獲得很好的臨床效果。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)絲線懸吊法存在開門側(cè)關(guān)門所致的椎管再狹窄及術(shù)后頑固軸性癥狀等并發(fā)癥。近年來，很多學(xué)者提倡使用微型鈦板固定維持開門狀態(tài)。本文旨在比較傳統(tǒng)絲線懸吊法與微型鈦板內(nèi)固定法在頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2012年2月，我科收治多節(jié)段脊髓型頸椎病病人52例，均采用C3～C7單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其中22例應(yīng)用微型鈦板內(nèi)固定法（微型鈦板組），30例應(yīng)用傳統(tǒng)絲線懸吊法（絲線懸吊組）。微型鈦板組男14例，女8例；年齡48～72歲，平均（59.1±6.5）歲；術(shù)前攝頸椎正側(cè)位 X線片示頸椎前凸正常，CT檢查提示合并先天性骨性椎管狹窄（椎管與椎體橫徑比小于0.75）10例，所有病人MRI檢查提示3個(gè)或者3個(gè)以上椎間盤節(jié)段脊髓受壓。絲線懸吊組男14例，女16例；年齡51～76歲，平均（62.2±7.8）歲；術(shù)前攝頸椎正側(cè)位 X線片示頸椎前凸正常，CT檢查提示合并先天性骨性椎管狹窄15例，所有病人MRI檢查提示3個(gè)或者3個(gè)以上椎間盤節(jié)段脊髓受壓。

1.2 手術(shù)方法

微型鈦板組病人麻醉實(shí)施成功后，取俯臥頭低屈頸位，以Mayfield頭架行顱骨牽引，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定，從棘突兩邊骨膜下分離肌肉，顯露椎板，清除C2～3及C7～T1椎間隙的韌帶軟組織，棘突根部咬除C3～C7部分棘突，用小的尖嘴咬骨鉗行開門側(cè)開槽，選擇神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)為開門側(cè)，于門軸側(cè)咬除內(nèi)層骨質(zhì)。仔細(xì)切除清理黃韌帶及分離硬脊膜上的粘連帶，掀起C3～C7椎板擴(kuò)大狹窄椎管，可見硬膜囊后移、搏動(dòng)明顯。固定C3～C7節(jié)段，自攻螺釘將微型鈦板一端固定于側(cè)塊處，另一端固定于棘突根部，置入螺釘，側(cè)塊側(cè)垂直或稍向外進(jìn)釘時(shí)，椎板側(cè)垂直進(jìn)釘，不穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)后第4天鼓勵(lì)病人起床活動(dòng)，頸托外固定保護(hù)3周，術(shù)后3周開始主動(dòng)伸屈頸部鍛煉頸后肌群。

絲線懸吊組病人于棘突根部打孔穿線，用10號(hào)絲線將殘余C3～C7棘突縫合固定于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊及椎旁肌，術(shù)后第4天可坐起和起床活動(dòng)，頸托外固定保護(hù)3個(gè)月，其他操作同微型鈦板組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病人術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分，以JOA評(píng)分改善率［（術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）／（17－術(shù)前JOA評(píng)分）×100%］來評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。觀察病人術(shù)后是否出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀。在頸椎CT上測量病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月C5節(jié)段椎管矢狀徑，計(jì)算椎管擴(kuò)大率［（術(shù)后椎管矢狀徑－術(shù)前椎管矢狀徑）／（術(shù)前椎管矢狀徑）×100%］。頸椎軸性癥狀評(píng)價(jià)按曾巖等［1］的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)日常生活的影響將頸椎軸性癥狀分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)、良者為無軸性癥狀，可、差者為有軸性癥狀，并計(jì)算軸性癥狀發(fā)生率。

2 結(jié) 果

微型鈦板組隨訪3～24月，平均為（12.0±5.6）月；絲線懸吊組病人隨訪6～48月，平均（18.3±3.3）月。兩組病人均無腦脊液漏及無傷口愈合不佳，微型鈦板組末次隨訪時(shí)鈦釘和鈦板位置良好，無松動(dòng)、拔出和斷裂。微型鈦板組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為（161.0±25.6）min、（356.0±96.2）mL，絲線懸吊組病人分別為（156.0±30.2）min、（348.4±101.1）mL，兩組相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。微型鈦板組術(shù)前JOA 評(píng)分為（8.7±1.8）分，術(shù)后為（13.2±2.8）分，JOA 評(píng)分改善率為54.2%±18.2%；絲線懸吊組術(shù)前的JOA評(píng)分為（9.3±2.4）分，術(shù)后為（12.9±1.6）分，JOA 評(píng)分改善率為（55.6±21.7）%，兩組病人JOA 評(píng)分術(shù)后較術(shù)前均有不同程度的改善（t＝5.36、5.75，P＜0.05），但是兩組JOA評(píng)分改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病人術(shù)后3個(gè)月椎管擴(kuò)大率絲線懸吊組為（38±12）%，微型鈦板組為（68±21）%，兩組比較差異有顯著性（t＝2.27，P＜0.05）。微型鈦板組病人術(shù)后3個(gè)月頸部軸性癥狀發(fā)生率明顯低于絲線懸吊組（χ2＝10.6，P＜0.05），見表1。微型鈦板組無C5神經(jīng)根麻痹，絲線懸吊組術(shù)后2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)康復(fù)治療后癥狀緩解。

表1 兩組病人頸部軸性癥狀比較（例）

3 討 論

3.1 單開門術(shù)式的發(fā)展

頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)傳統(tǒng)方法取頸后入路，從棘突兩邊骨膜下分離肌肉，顯露椎板，在椎板側(cè)塊間溝分別切斷及開槽，開槽側(cè)作為鉸鏈翻轉(zhuǎn)椎板，以擴(kuò)大椎管，棘突打孔穿10號(hào)絲線懸吊于關(guān)節(jié)囊及附近軟組織上。頸部活動(dòng)時(shí)絲線對(duì)周圍軟組織的切割以及椎板彈性回縮力，可致掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。本文絲線懸吊組病人未發(fā)生再關(guān)門的情況，可能與病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短以及我們?cè)谛g(shù)中采取一些措施預(yù)防（如徹底清除椎板邊緣韌帶軟組織、硬膜囊上的粘連帶，盡量消除彈性感，以降低開門阻力）有關(guān)。很多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行改良，ITOH等［2］采用伊藤法將C7或T1棘突支撐在翻開的椎板與關(guān)節(jié)突之間，縫線固定支撐，或者利用人工骨作支撐，防止翻開的椎板回落。伊藤法能保留椎體后部結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)避免周圍組織與硬膜囊形成粘連；但由于僅僅通過絲線固定開門側(cè)椎板，絲線容易切割縫合處的軟組織或因肌肉收縮擠壓，容易引起已開門的椎板再關(guān)門。隨后錨定法頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)［3］被廣泛應(yīng)用于臨床，此術(shù)式利用錨釘固定頸椎側(cè)塊與棘突，避免對(duì)小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌的刺激，對(duì)門軸形成剛性固定，有利于防止術(shù)后開門角度變小或者再關(guān)門；但是硬膜囊暴露于椎管外，術(shù)后容易因瘢痕增生引起脊髓再壓迫。因此，很多學(xué)者嘗試將微型鋼板固定于開門側(cè)的椎板及側(cè)塊之間，使得同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)成一整體，實(shí)現(xiàn)了真正的剛性固定，保護(hù)硬膜囊完全在椎管內(nèi)，避免了術(shù)后瘢痕組織增生造成的脊髓再壓迫；此外，微型鋼板對(duì)頸椎擴(kuò)大椎管的牢固穩(wěn)定作用，有利于門軸側(cè)骨質(zhì)更好地生長融合［4－5］。本文微型鈦板組病人術(shù)后3或6個(gè)月時(shí)CT掃描觀察到門軸側(cè)溝槽處的骨性融合。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

軸性癥狀是頸后路開門手術(shù)中較為常見的一類并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為術(shù)后頸肩部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、頸肩部酸脹不適，嚴(yán)重者癥狀可持續(xù)長達(dá)10余年。其發(fā)生與術(shù)中破壞頸后肌群、導(dǎo)致頸椎節(jié)段失穩(wěn)，以及術(shù)后長時(shí)間頸托外固定等有關(guān)，頸部肌肉活動(dòng)不足被認(rèn)為是軸性癥狀發(fā)生的主要原因。FUJIBAYASHI等［6］研究表明，術(shù)中減少對(duì)頸部肌肉的破壞，可以相應(yīng)降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，頸后肌群的強(qiáng)度與術(shù)后頸部疼痛的程度呈正相關(guān)。HIRONOBU等［7］認(rèn)為，術(shù)中破壞頸肩部懸肌是造成術(shù)后持久的頸部疼痛的原因，保留附著C2及C7棘突上的肌肉，可以減少軸性癥狀。目前，對(duì)軸性癥狀的治療尚無特異性方法，可以通過保留附著于C2及C7棘突的頸肩部肌群、減少對(duì)頸后肌群的破壞降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，微型鈦板組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率顯著低于絲線懸吊組，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。分析其原因如下：①微型鈦板固定不需縫合固定小關(guān)節(jié)囊，避免對(duì)頸神經(jīng)后支的干擾及損傷；②微型鈦板固定可以減輕刺激周圍組織產(chǎn)生的炎性反應(yīng)；③微型鈦板固定掀起的椎板與側(cè)塊，實(shí)現(xiàn)剛性固定，開門后的椎板在頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)過程中不會(huì)受到任何應(yīng)力，維持了頸椎正常的生理前凸，降低了頸椎后凸畸形的發(fā)生率；④術(shù)后給予病人頸托外固定3周，早期進(jìn)行頸椎屈伸活動(dòng)鍛煉頸后肌群，降低頸椎后肌群肌肉粘連和萎縮，促進(jìn)頸椎后肌群的康復(fù)。作者認(rèn)為，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人，需慎用微型鈦板固定系統(tǒng)，其原因是術(shù)后有可能出現(xiàn)鈦釘?shù)乃蓜?dòng)，出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象，致使椎管再狹窄。

C5神經(jīng)根麻痹系頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后另一較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為上臂或肩部劇痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肱二頭肌或三角肌的癱瘓，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為5%～8%。其可能發(fā)病機(jī)制包括：①術(shù)中神經(jīng)根損傷及節(jié)段性脊髓損傷；②頸椎單開門減壓時(shí)，由于“弓弦原理”，脊髓向后漂移以減輕前方致壓物對(duì)脊髓壓迫，C5椎體是頸椎生理前凸的頂點(diǎn)，椎管擴(kuò)大后此節(jié)段脊髓向后漂移的范圍最大，并且C5神經(jīng)根通過椎間孔的距離最短，故容易出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹；③脊髓再灌注損傷。建議盡量避免術(shù)中損傷C5神經(jīng)根，開門后暴露硬膜囊時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及脫水藥減輕脊髓水腫，術(shù)后早期進(jìn)行頸后肌群功能訓(xùn)練。本文微型鈦板組病人未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，絲線懸吊組術(shù)后2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。分析其原因可能為：微型鈦板組頸椎管擴(kuò)大椎板掀開的角度大約30°，能避免頸椎管擴(kuò)大過大、脊髓向后漂移過多引起神經(jīng)根的牽拉。

總之，微型鈦板內(nèi)固定和傳統(tǒng)絲線懸吊法單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的臨床效果均令人滿意，但是微型鈦板固定可以防止再關(guān)門，便于早期功能鍛煉，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

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