肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床研究

夏昆鵬，逄 靜*，李虹霖，王玉玨

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150000)

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肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床研究

夏昆鵬1，逄 靜1*，李虹霖2，王玉玨2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：觀察肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征患者的臨床效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。方法：將60例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組采用肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)、改良 Barthel 指數(shù)評(píng)分(ADL)、簡式Fugl-Meyer(FMA)量表，評(píng)價(jià)治療前后患者的上肢損傷程度、疼痛癥狀、運(yùn)動(dòng)功能等指標(biāo)，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果：治療后，治療組治愈8例，總有效率96.7%；對(duì)照組治愈6例，總有效率為86.6%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，兩組患者肩部疼痛評(píng)分均有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在ADL評(píng)定方面，兩組患者ADL評(píng)分均有所改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在FMA方面，兩組患者治療后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

肩手綜合征；肩三針；合谷刺法；康復(fù)訓(xùn)練；臨床研究

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)為中風(fēng)患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，又稱卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，為致殘的主要原因[1]，其國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約為12.5%～70.0%[2]，國外報(bào)道為27.0%[3]。該病常發(fā)生于病后 2～16周[4]，發(fā)生率為12.5%～70.0%[5]。該病病因目前尚未完全明確[6]，但已成為中風(fēng)患者上肢康復(fù)過程的主要障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程。針刺治療肩手綜合征具有療效顯著、操作簡單、費(fèi)用低、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，長期臨床實(shí)踐和大量文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為針灸治療SHS效果較好。筆者采用肩三針合谷刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征30例，具有獨(dú)特的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年6月-2014年6月我院收治的60例肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，其中男29例,女31例;年齡35～68歲,平均年齡為51.5歲;病程為偏癱后1～6個(gè)月,平均病程為3個(gè)月;其中Ⅰ期患者24例, Ⅱ期患者36例。

按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組(肩三針合谷刺法組)和對(duì)照組(常規(guī)針刺組)各30例。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合腦血管病的康復(fù)評(píng)定及肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)[7]:患者經(jīng)影像學(xué)確診有腦血管疾病，伴單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升，手部腫脹，手指屈曲受限，局部無外傷、感染及周圍血管病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性疼痛患者；因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肩手綜合征患者；既往有肩周炎、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷等影響上肢功能活動(dòng)的骨科或神經(jīng)科疾??；伴重度抑郁、焦慮患者；有意識(shí)障礙、感覺障礙、失用及失語癥患者；有老年癡呆及理解力下降的患者。

2 方法

2.1 治療組

2.1.1 選穴 肩三針(肩前、肩髎、肩貞)，手太陽經(jīng)證者，加后溪；手陽明經(jīng)證者，加合谷；手少陽經(jīng)證者，加外關(guān)；氣血兩虛加氣海、足三里、關(guān)元；肝陽上亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加刺豐隆、血海。

2.1.2 操作方法 患者取端坐位或側(cè)臥位，肩三針(肩前、肩髎、肩貞)用75%的酒精常規(guī)消毒后，選用1.5寸毫針，先直刺至穴位肌肉經(jīng)筋處，得氣后退之淺層，依次分別向左右兩旁斜刺，使穴內(nèi)針的痕跡呈雞爪狀扇形展開。如針下為虛空感,乃氣未至,可采用“搜氣”“守氣”“行氣”手法待氣。待針下有酸麻脹感時(shí),可行手法加強(qiáng)針感，氣至病所，強(qiáng)度以患者能耐受為度。氣海、足三里、關(guān)元用補(bǔ)法，其他腧穴平補(bǔ)平瀉。針刺得氣后接電針儀，均為正極在上，負(fù)極在下，強(qiáng)度以患者耐受為度。

2.2 對(duì)照組

2.2.1 選穴 取患側(cè)臂臑、肩髃、手三里、外關(guān)，針刺得氣后接電針儀，均為正極在上，負(fù)極在下，強(qiáng)度以患者耐受為度。

2.2.2 操作方法 患者正坐或側(cè)臥，暴露患肩及手臂，局部常規(guī)消毒后取穴，垂直進(jìn)針，行中等強(qiáng)度提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30min。10天為1個(gè)療程，兩組患者均治療3個(gè)療程，共30天，每日1次。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

(1)良肢位擺放?；紓?cè)臥位:軀干稍向后旋轉(zhuǎn),后背用枕頭穩(wěn)固支持。患側(cè)上肢應(yīng)充分前伸,前臂旋后,肘伸展;健側(cè)臥位:患肢由枕頭支持在患者前面,使肩胛骨處于前伸位,肘伸展;仰臥位:患側(cè)肩胛下需墊枕,使肩胛骨處于前伸位,同時(shí)患側(cè)上肢應(yīng)墊枕,使伸肘、腕背伸和伸指。

(2)活動(dòng)患者軀干近端，解除肩胛骨遠(yuǎn)端的痙攣狀態(tài),如向患側(cè)翻身,患側(cè)上肢的負(fù)重,向兩側(cè)中心轉(zhuǎn)移,并采用手法向需要的方向活動(dòng)肩胛骨(使肩胛骨充分上提并前伸),鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健側(cè)手幫助患臂做充分上舉運(yùn)動(dòng)。

(3)通過刺激肩關(guān)節(jié)的肌群以增加其肌力,如用Bobath握手并上舉;坐位患側(cè)上肢負(fù)重動(dòng)作，向各個(gè)方向擠壓肩關(guān)節(jié)。對(duì)相關(guān)肌肉用手輕輕拍打或用冰塊做快速摩擦。

(4)保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度,肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng),活動(dòng)中注意不產(chǎn)生疼痛。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

肩痛：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[9]。一條10cm直線，0和10分別表示“無痛”和“想象中的最大疼痛”，患者標(biāo)記感受的疼痛強(qiáng)度，評(píng)價(jià)當(dāng)天最疼痛的感覺。

日常生活能力評(píng)定：采用改良 Barthel 指數(shù)評(píng)分( ADL)評(píng)定[10]。

上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：簡式Fugl-Meyer(FMA)量表評(píng)分[11]：上肢總分66分，包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直肩前屈30°時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、手指活動(dòng)情況、協(xié)調(diào)能力與速度，共10項(xiàng)，每項(xiàng)分不同小項(xiàng)，共33項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0、1、2分，0表示無主動(dòng)活動(dòng)，1表示有部分主動(dòng)活動(dòng)，2表示和健側(cè)相同的正常活動(dòng)?？偟梅衷礁弑硎具\(yùn)動(dòng)功能越好。

療效評(píng)價(jià)方法：治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,患肢水腫消退,無關(guān)節(jié)僵硬；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯，患肢水腫明顯好轉(zhuǎn)或水腫消退后留有關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微疼痛；有效：肩部疼痛稍緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無效：肩部疼痛無改變,或水腫消退后留有關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)障礙。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

研究結(jié)果表明：治療后，治療組治愈8例，總有效率96.7%；對(duì)照組治愈6例，總有效率為86.6%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

在ADL評(píng)定方面，兩組患者治療后ADL評(píng)分均有所改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ADL積分比較 ±s)

與治療前比較，兩組患者肩部疼痛評(píng)分均有下降，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肩部疼痛評(píng)分比較 ±s)

在FMA方面，兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有提高，兩組患者治療后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 ±s)

4 討論

中風(fēng)后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[12]，根據(jù)臨床表現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)，如《針灸甲乙經(jīng)》記載：“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能伸?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸笆直弁床荒芘e， 四肢厥， 腋肘腫， 兩手筋緊不開，肩背痛。”《靈樞·經(jīng)脈》中描述：“肩似拔，臑似折，頸，肩，臑，臂外后廉痛”，類似該病癥狀表現(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)患者久病臥床，氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛，發(fā)為該病。肩三針為治療肩部疾病的常用穴位，三穴均在肩部，局部取穴可疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，祛風(fēng)散寒，活血祛風(fēng)而止痛；同時(shí)遠(yuǎn)端配穴，疏通筋脈，調(diào)和氣血，使病邪去，疼痛自止。肩三針采用合谷刺法，目的在于增強(qiáng)刺激量，拓寬刺激面，使針感多方向傳達(dá)，方向更加靈活，發(fā)揮針刺手法優(yōu)勢，同時(shí)減少進(jìn)針次數(shù)，依據(jù)“針至病所”“以痛為腧” 的理論，合谷刺法留針時(shí)間長，振奮皮部經(jīng)氣，促使經(jīng)脈氣血運(yùn)行，從而起到行氣活血、通絡(luò)止痛的作用。研究證實(shí)，合谷刺法起效迅速，與神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)關(guān)系密切，還與疼痛部位血流量明顯增加有關(guān)，起到改善肩部局部氣血、解除痙攣、松解粘連的作用[13]。實(shí)踐證明，偏癱肢體功能的恢復(fù)較難通過單獨(dú)療法實(shí)現(xiàn)。

本研究運(yùn)用合谷刺法治療，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。研究表明，康復(fù)訓(xùn)練能夠通過被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，減輕肌痙攣，牽伸攣縮組織，防止肌肉萎縮，增加被動(dòng)活動(dòng)范圍，刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，從而改善肩手綜合征相關(guān)癥狀[14-15]?；贾谋粍?dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)上肢肌肉收縮與舒張，促進(jìn)靜脈血回流，減輕上肢水腫，從而保持上肢所有關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此外，康復(fù)訓(xùn)練可強(qiáng)化神經(jīng)功能的重塑，對(duì)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立起到促進(jìn)作用。本研究結(jié)果證實(shí)，肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法能使患者上肢疼痛迅速緩解或消除，使因疼痛而致活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)能在短時(shí)間內(nèi)明顯擴(kuò)大活動(dòng)度，減輕患者因疼痛引起的焦慮抑郁，恢復(fù)患者康復(fù)的信心，為患肢的被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了良好的前提條件。

綜上所述，肩三針合谷刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

Post-stroke Shoulder-hand Symdrome Treated with Shoulder Three-needle Matching with Hegu Needling with Rehabilitation Training:A Randomized Controlled Trial

Xia Kunpeng1，Pang Jing1*，Li Honglin2，Wang Yujue2

(1.The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin 150001,China;2.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine, Harbin 150001,China)

Objective:To compare the clinical therapeutic effects on shoulder-hand syndrome after stroke between shoulder three-needle matching with Hegu Needling with rehabilitation training therapy and routine acupuncture with rehabilitation training method, it aims to provide a theory basis for clinical practice.Methods:Sixty cases of shoulder-hand syndrome after stroke from the acupuncture clinic of the second affiliated hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were randomly divided into an treatment group and a control group, 30 cases for each. The cases in treatment group were treated with shoulder three-needle matching with Hegu Needling therapy. The cases in control group were treated with routine acupuncture therapy,two groups are on the basis of rehabilitation training. Results before and after treatment was evaluated with Short Form VAS Questionnaire score. Activities of Daily Living was tested by modified ADL. And the modified Fugl-Meyer motor function scale(FMA)were used toevaluate thedamage severity, pain and motor function of the upper limbs before and after treatment in the two groups.The clinical efficacy was compared between the groups.Results:Comparison the two groups on Clinical Effects. In treatment group, total effective rate was 96.7%, which was superior to that of 86.6% in control group.The treatment group showed tendency to be more effective than the control group.Comparing the ADL scores of the two groups showed statistically significant(P<0.05) and both of two groups were improved. The treatment group expressed after treatment a larger increasing than the control group.Comparing the total score of pain sensation according to VAS between the two groups. Results showed that there was a statistical difference (P<0.05) between the two groups，the treatment group decline more than the control group.Comparing the FMA score of the two groups showed statistical difference(P<0.05)between two groups,the treatment group improve more than the control group.Conclusion:From the results of the clinical and experimental researeh,we consider that shoulder three-needle matching with Hegu Needling therapy improve the symptom of shoulder-hand syndrome after stroke,The treatment shoulder three-needle matching with Hegu Needling therapy that can relieve the pain，improve the function of the shoulder. It has the advantage of economic and convenience, so the treatment is easily accepted by the patients.

Shoulder Three-Needle Therapy;Hegu Needling;Shoulder-hand Syndrome after Stroke Rehabilitation Training;Randomized Controlled Trial

2014-12-04

夏昆鵬(1985-)，男，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)獒槾讨委煛?/p>

逄靜(1985-)，女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)獒槾讨委煛-mail：6121728skt@163.com

R246.6

A

1673-2197(2015)08-0061-03

10.11954/ytctyy.201508031