骨科患者術(shù)后早期發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)

茅彩紅 周 琦

茅彩紅:女，大專，主管護(hù)師

醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重要組成部分，骨科是醫(yī)院感染的高危科室。骨科患者并發(fā)醫(yī)院感染尤其是植入物感染，對(duì)患者而言常常是災(zāi)難性的，發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)的醫(yī)院感染稱為術(shù)后早發(fā)醫(yī)院感染，是骨科患者醫(yī)院感染的主要類型。筆者對(duì)在我院骨科住院手術(shù)治療的1842 例患者進(jìn)行回顧性分析，其中45例患者在手術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)各種形式的醫(yī)院感染，通過(guò)分析病史資料，探討患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出護(hù)理對(duì)策，以期減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年1 月～2013 年12 月我院骨科出院患者共3521 例，其中住院期間進(jìn)行手術(shù)的患者1879 例，其中37 例因各種原因術(shù)后入住我院ICU 而不列入研究對(duì)象。1842 例觀察對(duì)象中，男1004 例，女838 例。年齡4 ～92 歲，平均(57.68±21.45)歲。其中四肢手術(shù)686 例(骨折388 例，神經(jīng)損傷155 例，軟組織損傷125 例，骨腫瘤12 例，骨髓炎6例)，關(guān)節(jié)手術(shù)425 例(外傷316 例，關(guān)節(jié)結(jié)核17 例，關(guān)節(jié)鏡檢查及治療92 例)，頸椎手術(shù)147 例(開(kāi)放性手術(shù)92 例，頸椎椎間盤鏡下手術(shù)55 例)，胸部手術(shù)(含部分復(fù)合傷患者的肋骨骨折)105 例(外傷72 例，結(jié)核14 例，胸椎腫瘤11 例，椎管狹窄8 例)，腰椎和骨盆手術(shù)479 例(外傷167 例，椎間盤狹窄247 例，病理性骨折45 例，側(cè)凸8 例，椎體滑脫12 例)。急診手術(shù)426 例，擇期手術(shù)1416 例。按照手術(shù)切口類型分類:Ⅰ類切口1037 例，Ⅱ類切口475 例，Ⅲ類切口330 例。術(shù)中有植入物762 例，無(wú)植入物1080 例。手術(shù)時(shí)間＜3 h 1436 例，≥3 h 406例。術(shù)中失血量＜1500 ml 1318 例，≥1500 ml 524 例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查分析法，自擬表格對(duì)1842 例手術(shù)患者的病史資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、擇期/急診手術(shù)、切口分類、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血總量、術(shù)中和術(shù)后抗生素使用情況、手術(shù)部位是否有植入物、術(shù)后各種醫(yī)用導(dǎo)管(深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、皮下引流管等)留置情況等信息。

1.2.2 醫(yī)院感染評(píng)價(jià)方法 參照衛(wèi)生部辦公廳2001 年1 月衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2 號(hào)印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［1］，分析患者在術(shù)后0 ～7 d 的病史資料，對(duì)符合醫(yī)院感染的病例進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有調(diào)查數(shù)據(jù)均納入SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院感染按感染部位分類情況采用一般描述性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，骨科手術(shù)患者術(shù)后早期發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 1842 例患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的情況 骨科手術(shù)患者術(shù)后1 周內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染排行前4 位的是手術(shù)切口感染、泌尿系感染、植入物感染、血流感染，具體見(jiàn)表1。

表1 骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的情況(n=1842)

2.2 骨科手術(shù)后早期醫(yī)院感染病原菌分布 45 例感染患者共送檢標(biāo)本132 例次，其中血培養(yǎng)31 份，痰培養(yǎng)32 份，切口分泌物培養(yǎng)40 份，中段尿培養(yǎng)17 份，大便培養(yǎng)7 份，骨髓引流液培養(yǎng)5 份。38 例患者病原學(xué)檢查陽(yáng)性，革蘭氏陽(yáng)性球菌15 例，占39.47%，陽(yáng)性球菌中耐甲氧西林金葡菌12 例，占80.00%，均為切口分泌物培養(yǎng)獲得;革蘭氏陰性桿菌17 例，占44.74%，無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)菌種;真菌感染6 例，占15.79%，均為白假絲酵母菌，標(biāo)本分別來(lái)自痰培養(yǎng)4 例，中段尿培養(yǎng)2 例。

2.3 1842 例骨科手術(shù)患者一般資料與發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析 結(jié)果顯示年齡、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中植入物、醫(yī)用導(dǎo)管留置時(shí)間是患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，具體見(jiàn)表2。

表2 1842 例骨科手術(shù)患者一般資料與發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析(例)

2.4 1842 例骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 項(xiàng)變量(年齡、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中植入物、醫(yī)用導(dǎo)管留置時(shí)間)納入Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果表明，按照OR 值排序，急診手術(shù)、醫(yī)用管道留置＞5 d、手術(shù)失血量≥1500 ml、手術(shù)時(shí)間≥3 h、年齡≥70 歲是骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，具體見(jiàn)表3。

表3 1842 例骨科手術(shù)患者早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 原因分析

圍手術(shù)期是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危時(shí)間段，有研究發(fā)現(xiàn)［2］，Ⅱ類手術(shù)切口、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h 以及術(shù)中失血量≥1500 ml以及術(shù)后使用抗生素的用藥天數(shù)是骨科圍手術(shù)期醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素。和住院時(shí)間＞4 周的長(zhǎng)期住院患者所發(fā)生的醫(yī)院感染不同，手術(shù)患者早期發(fā)生的醫(yī)院感染在適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施下發(fā)生率能明顯下降。本組患者中無(wú)術(shù)后需要入住ICU 的重癥患者，無(wú)氣管切開(kāi)或插管機(jī)械通氣患者，術(shù)后早期醫(yī)院感染的發(fā)生率為2.44%，既往有作者報(bào)道骨科術(shù)后總體醫(yī)院感染發(fā)生率5.37%［3］，本院骨科手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率與文獻(xiàn)比較大體持平。按照OR 值排序，急診手術(shù)是患者術(shù)后發(fā)生早期醫(yī)院感染最主要的危險(xiǎn)因素。骨科急診手術(shù)的患者多為外傷患者，普遍存在開(kāi)放性傷口，患處皮膚屏障功能破壞，局部炎癥反應(yīng)明顯，皮膚準(zhǔn)備、消毒等工作不夠規(guī)范，對(duì)外傷傷口的清理不夠徹底，在手術(shù)過(guò)程中，細(xì)菌可直接侵襲傷口，也可通過(guò)被污染的手術(shù)器械在手術(shù)部位形成二次污染，因此手術(shù)后發(fā)生早期切口感染和植入物感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［4］。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 減少手術(shù)切口感染的護(hù)理措施 本研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)是發(fā)生切口感染的高危因素，為此，對(duì)急診手術(shù)特別是有開(kāi)放性傷口的手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，圍手術(shù)期抗生素治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于擇期手術(shù)患者，我們采用改良備皮方法［5］，即不剃毛備皮法或使用脫毛劑備皮，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后換藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗感染藥，防止切口感染。

4.2 減少泌尿系感染的護(hù)理措施 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，在患者能自主排尿時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管［6］。導(dǎo)尿過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好尿道口消毒，盡可能選擇適合于尿道內(nèi)徑的導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)保持集尿系統(tǒng)的密閉性。鼓勵(lì)患者多飲水，每日尿量在1500ml以上，注意觀察尿道口有無(wú)膿性分泌物等感染表現(xiàn)。

4.3 減少血流相關(guān)感染的護(hù)理措施 采用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化護(hù)理干預(yù)策略［7］，主要包括:置管過(guò)程的手衛(wèi)生，穿刺過(guò)程中采用最大無(wú)菌屏障，使用專用的中心靜脈置管術(shù)換藥包，中心靜脈穿刺處常規(guī)每周更換1 次敷料，如穿刺部位有滲血、滲液、發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛等情況及時(shí)更換，每日評(píng)價(jià)中心靜脈導(dǎo)管留置的必要性，如有疑似相關(guān)感染立即拔除中心靜脈導(dǎo)管。

4.4 減少植入物相關(guān)感染的護(hù)理措施 植入物感染多發(fā)生在手術(shù)時(shí)，因此，減少植入物感染主要要加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期相關(guān)細(xì)節(jié)的處理［8］，主要包括:(1)提高手術(shù)室環(huán)境潔凈度，在涉及植入物的手術(shù)時(shí)，使用高等級(jí)層流手術(shù)間。(2)強(qiáng)化手術(shù)人員手的無(wú)菌，在人體植入物手術(shù)中，要求手術(shù)者戴雙層手套，器械護(hù)士采用無(wú)觸及式戴手套法，避免手套外層內(nèi)翻污染。(3)加強(qiáng)植入物的管理，植入物現(xiàn)用現(xiàn)開(kāi)無(wú)菌包裝，以免暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，器械護(hù)士在接觸、傳遞植入物時(shí)用紗布包裹。術(shù)者在進(jìn)行植入操作時(shí)需更換手套，并清洗手套上的滑石粉，安放過(guò)程中防止植入物與手術(shù)野的皮膚接觸。(4)重視術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，相對(duì)固定?？谱o(hù)士配合手術(shù)，以便熟練使用相關(guān)工具器械，熟悉手術(shù)流程。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范［S/OL］(2009-04-01)［2012-05-05］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/cmscresources/zwgkzt//cmsrsdocument/doc4121.pdf

［2］ 姚新寶，王 蓓，魏晶晶.骨科患者醫(yī)院感染圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素調(diào)查分析［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43(7):158-160.

［3］ 王 輝，李世娟，李春峰.骨折患者術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(11):1580.

［4］ 王曉光，張小平，曲亞杰，等.急診手術(shù)感染的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(36):235-236.

［5］ 王慶軍，李武平，王 蕾，等.手術(shù)前備皮去毛方法與術(shù)后切口感染［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2008，23(24):68-70.

［6］ 卜永霞，劉月榮，金仲品.護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)肺部及泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防作用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(10):118-119.

［7］ 蔣 燕，湯儉芳，吳海峰，等.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束干預(yù)管理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12(10):981-982.

［8］ 何國(guó)龍，吳素蘭，趙體玉.骨科手術(shù)植入物感染手術(shù)室相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2009，24(24):61-62.