臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的實踐與思考

倪 平，趙 坤，王麗華，何勇濤，王云貴，徐迪雄

(第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的實踐與思考

倪 平，趙 坤，王麗華，何勇濤，王云貴，徐迪雄*

(第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

文章立足當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育改革現(xiàn)狀，從培養(yǎng)模式、課程體系、考核方式等方面介紹了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌試點改革的主要舉措，分析了并軌培養(yǎng)中存在的一些共性問題，并提出完善并軌培養(yǎng)模式的幾點思考，以期為同類院校推進改革提供參考。

臨床醫(yī)學(xué);專業(yè)學(xué)位;住院醫(yī)師規(guī)培

2010年，上海市在全國率先啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)并軌改革試點［1］;2011年12月，全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議在北京召開，系列改革措施陸續(xù)出臺，標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育改革駛?cè)肓巳碌目燔嚨?。筆者立足當(dāng)前改革背景，介紹了我校推進并軌培養(yǎng)模式的主要改革舉措，分析了存在的問題并提出幾點思考，以期為深入推動臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育改革提供參考依據(jù)。

一、我校推進并軌培養(yǎng)的主要改革舉措

自2012年起，第三軍醫(yī)大學(xué)在全軍院校率先進行臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌改革嘗試。

1.建立了以臨床能力培養(yǎng)為核心的培養(yǎng)方式。(1)實行完全并軌。學(xué)校招收的教育部計劃臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生經(jīng)資格審核后納入重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，實現(xiàn)了“三個結(jié)合”。(2)強調(diào)通科訓(xùn)練。確立了“1+33”的分段培養(yǎng)方式，即1個月崗前培訓(xùn)、臨床模擬訓(xùn)練和科室學(xué)習(xí)訓(xùn)練，33個月的通科輪轉(zhuǎn)。考慮研究生培養(yǎng)特點，對國家規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)進行了適度完善，強調(diào)內(nèi)、外科和相關(guān)?？频耐朴?xùn)練(見附圖)。(3)實施分類培養(yǎng)。按研究生入學(xué)前的工作經(jīng)歷和醫(yī)師資格證獲取情況分類制定臨床訓(xùn)練計劃，對在二甲醫(yī)院從事臨床工作3年以上者，縮短通科輪轉(zhuǎn)時間，加強?？萍寄苡?xùn)練，達不到上述要求的須進行通科輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練。此外，附屬醫(yī)院招收的普通規(guī)培學(xué)員，可以申請參加臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位課程學(xué)習(xí)，在職申請臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位。

附圖 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位分類培養(yǎng)示意圖

2.構(gòu)建了以職業(yè)能力為本位的模塊化課程體系。將研究生學(xué)位課程與住院醫(yī)師規(guī)培公共科目進行融合設(shè)計，優(yōu)化課程設(shè)置，整合課程內(nèi)容，建成了由四大模塊組成的課程體系。公共課模塊，開設(shè)臨床科研設(shè)計與方法、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、重點傳染病防治知識等課程，旨在提供必要的基礎(chǔ)理論知識和臨床科研方法;專業(yè)基礎(chǔ)課模塊，開設(shè)生命科學(xué)基礎(chǔ)綜合課程，重點講授疾病相關(guān)基礎(chǔ)理論、方法與技術(shù)，旨在拓寬學(xué)術(shù)視野，培養(yǎng)創(chuàng)新思維;專業(yè)課模塊，開設(shè)學(xué)科專業(yè)前沿進展、臨床操作技能和疑難病例討論等課程，旨在提升專業(yè)能力;學(xué)術(shù)講座模塊，以臨床研究和實踐應(yīng)用進展、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通等為主體構(gòu)成，旨在提升醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和構(gòu)建職業(yè)操守。目前正籌建精品視頻課程，逐步實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)功能。

3.建立了以實踐創(chuàng)新為目標(biāo)的臨床訓(xùn)練考核方式。(1)開展崗前培訓(xùn)。包括管理流程、崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)患溝通等內(nèi)容，為順利開展臨床實踐打下良好基礎(chǔ)。(2)組織模擬訓(xùn)練。依托全軍臨床技能模擬訓(xùn)練中心，開展由臨床基本技能等14個模塊組成的模擬訓(xùn)練，提高臨床診療操作能力。(3)強化基礎(chǔ)訓(xùn)練。在通科輪轉(zhuǎn)過程中，重點將心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科等作為基本輪轉(zhuǎn)科室，提升研究生核心診治能力。(4)實施全程考核。建立隨機抽查和集中檢查相結(jié)合的督導(dǎo)檢查、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核等多種考核形式，自主研發(fā)了“研究生臨床訓(xùn)練管理系統(tǒng)”，實施信息化管理，有力保證臨床能力訓(xùn)練質(zhì)量。

二、改革試點中值得注意的幾點問題

通過近年來各院校的試點探索，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育取得了較大進步，但還存在一些共性問題，值得研究思考。

1.教育與衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)政策存在錯位。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書者，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。由于多數(shù)省市教育主管部門和衛(wèi)生行業(yè)部門還沒有聯(lián)合出臺并軌培養(yǎng)實施辦法或指導(dǎo)意見，部分改革試點院校還未有效解決好臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在讀期間執(zhí)業(yè)注冊問題，致使研究生難以深入臨床實踐。學(xué)位授予與人才培養(yǎng)學(xué)科目錄設(shè)置與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科還有不匹配的地方。

2.臨床能力訓(xùn)練與考核不夠統(tǒng)一。研究生臨床輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練按照國家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進行，訓(xùn)練內(nèi)容有了國家標(biāo)準(zhǔn)，但由各省市組織的結(jié)業(yè)綜合考試還沒有統(tǒng)一要求，各院校在培養(yǎng)過程中組織的出科考核、年度考核以及日常訓(xùn)練管理水平可謂千差萬別、參差不齊，一定程度上可能會造成畢業(yè)研究生的臨床能力良莠不一［2］。國家衛(wèi)生部門有必要盡快統(tǒng)一制定結(jié)業(yè)綜合考試要求，命制理論考試題庫，統(tǒng)一開發(fā)研究生輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練管理信息系統(tǒng)，規(guī)范培養(yǎng)過程管理。

3.研究生臨床科研水平有待提高。我國臨床樣本資源雖然豐富，但2000-2009年發(fā)表的較高質(zhì)量臨床科研論文數(shù)量總體數(shù)量少，僅占世界范圍比重的1%，進行隨機對照試驗(RCT)研究的就更少［3］。臨床專碩與住院醫(yī)師規(guī)培并軌培養(yǎng)不能過多降低對研究生臨床科研要求，因此開展臨床科研知識和技能培訓(xùn)就必不可少，但是當(dāng)前各大院校開設(shè)的臨床科研相關(guān)課程不夠系統(tǒng)，學(xué)時數(shù)少，方式陳舊，效果不佳。此外，研究生導(dǎo)師臨床科研水平總體偏低，少數(shù)導(dǎo)師甚至不會從事臨床科研工作，限制了研究生臨床科研水平的提升。

三、完善并軌培養(yǎng)的幾點思考

針對改革試點中出現(xiàn)的問題和困惑，筆者提出了如下建議，與大家共同探討。

1.完善并軌培養(yǎng)政策是首要任務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能否有效結(jié)合，首要是教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)之間能否進行有效協(xié)作，進一步理順阻礙二者有效銜接的相關(guān)法律制度。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)目前試點院校的成功經(jīng)驗，制定指導(dǎo)意見，從報考條件、培訓(xùn)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)注冊、相關(guān)待遇等方面給予總體上的指導(dǎo)。各院校內(nèi)容研究生教育管理部門和醫(yī)療管理部分也需要通力配合，及時解決試點過程中存在的問題，通過者給予執(zhí)業(yè)注冊并放寬醫(yī)療權(quán)限，為研究生提供更多的深入?yún)⑴c臨床工作機會。

2.健全臨床能力考核體系是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授予應(yīng)達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時要求的臨床工作水平。從標(biāo)準(zhǔn)中我們可以看到，建立并完善貫穿全過程的臨床能力水平“規(guī)范化”考核是確保并軌培養(yǎng)質(zhì)量一個重要環(huán)節(jié)。目前，各院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床能力考核的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)差別較大，如何構(gòu)建客觀有效的臨床能力考核體系是實現(xiàn)好并軌培養(yǎng)的重點和難點。

3.加強臨床科研訓(xùn)練必不可少。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)不能簡單等同于住院醫(yī)師規(guī)培，加強科研思維與能力培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)研究生由傳統(tǒng)經(jīng)驗型向現(xiàn)代研究型臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變。一是系統(tǒng)開設(shè)臨床科研訓(xùn)練課程，注重臨床科研優(yōu)秀案例引導(dǎo)，每年組織開設(shè)臨床科研方法、循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班和研究生暑期學(xué)校。二是加強研究生導(dǎo)師臨床科研培訓(xùn)，舉辦臨床科研設(shè)計專題培訓(xùn)或論壇等，提高導(dǎo)師臨床科研水平。三是鼓勵研究生科研選題來源臨床，要求緊密結(jié)合臨床實際完成學(xué)位論文，實施跨學(xué)科導(dǎo)師組選題指導(dǎo)和開題論證，推動科研向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化。

［1］汪 玲.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育綜合改革的探索和創(chuàng)新——以上?！?+3”人才培養(yǎng)模式為例［J］，學(xué)位與研究生教育，2010(10): 49-54.

［2］蔡 晶，楊 菁.對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)的思考［J］，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2011(32):59-60.

［3］Yonghua Hu，Yueqin Huang，Yang Ke，etc.Status of clinical research in China［J］.Lancet，2011(377):124-5.

G643

A

1002-1701(2015)12-0118-02

2014-09

倪 平，男，碩士，講師，從事高等醫(yī)學(xué)教育管理工作。

重慶市研究生教育教學(xué)改革研究重點項目“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接綜合改革研究與實證”(yjg122017);中國學(xué)位與研究生教育學(xué)會資助課題面上項目“臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與專科醫(yī)師培訓(xùn)銜接模式研究”(B1-2013Y07-013)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.062