無(wú)抽搐電休克治療前后Q－Tc、Q－Tcd的變化及其臨床意義

黃健強(qiáng)　黎雪松　黃　煒　丁秀珊　杜穎娜

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無(wú)抽搐電休克治療前后Q－Tc、Q－Tcd的變化及其臨床意義

黃健強(qiáng)黎雪松黃煒丁秀珊杜穎娜

【摘要】目的探討無(wú)抽搐電休克治療對(duì)心室復(fù)極的影響，評(píng)價(jià)治療過(guò)程中心臟事件的安全性。方法對(duì)108例精神病人無(wú)抽搐電休克治療前30分鐘內(nèi)和治療后10分鐘內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查，對(duì)測(cè)量得出的校正QT間期(QTc)、Q－T離散度(Q－Td)、校正QT離散度(Q－Tcd)進(jìn)行比較分析。結(jié)果治療前Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd ［(418.01±27.97) ms、(36.07±18.38) ms、(42.33±21.54) ms］與治療后［(424.09±40.34) ms、(50.4±16.49) ms、(63.38±21.64) ms］比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論無(wú)抽搐電休克治療會(huì)使Q－Tc延長(zhǎng)、Q－T離散度增大，可能增加患者心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】無(wú)抽搐電休克; Q－T間期; Q－T離散度;惡性室性心律失常

作者單位:528041廣東省佛山市第三人民醫(yī)院功能科心電圖室

電休克治療亦稱電痙攣療法，是用一定量的電流通過(guò)大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，以達(dá)到治療精神癥狀目的的一種治療方法。目前在精神疾病治療方面已廣泛使用的無(wú)抽搐電痙攣療法(Modified Eectro－convulsive Therapy，MECT)，是通過(guò)使用麻醉藥丙泊酚或依托咪酯再配合肌松藥琥珀酰膽堿后才進(jìn)行電休克治療，由于其適應(yīng)證廣、快速、安全、有效、經(jīng)濟(jì)及消除患者因電痙攣產(chǎn)生的痛苦恐懼等因素，因此得到廣大精神科醫(yī)師認(rèn)同的一種精神疾病物理治療手段。但無(wú)抽搐電休克治療精神疾病易引起心電圖的改變，需常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖［1］。目前，國(guó)內(nèi)未見有關(guān)無(wú)抽搐電休克治療后心電圖Q－T離散度(Q－Td)變化方面的報(bào)道，本研究通過(guò)分析無(wú)抽搐電休克治療前后Q－T離散度的變化，評(píng)價(jià)MECT治療過(guò)程中心臟事件的安全性，為臨床無(wú)抽搐電休克治療提供參考依據(jù)。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象以2014年1月－4月在廣東省佛山市第三人民醫(yī)院新入院的108位住院的精神病人為研究對(duì)象，并因病情需要進(jìn)行無(wú)抽搐電休克治療?；颊吣挲g14～61歲，平均年齡(33.5±9.84)歲，其中男性30例，女性78例。治療前心電圖檢查結(jié)果均在參考范圍內(nèi)，排除其它器質(zhì)性疾病。

1.2方法采用北京迪姆公司的DMS心電工作站進(jìn)行檢測(cè)。每個(gè)患者進(jìn)行無(wú)抽搐電休克治療前30分鐘內(nèi)及治療后10分鐘內(nèi)按常規(guī)心電圖檢查程序各檢測(cè)一次心電圖，并要求采集到平穩(wěn)無(wú)干擾的心電圖譜約20秒。由專業(yè)心電圖醫(yī)師利用心電工作站的電子標(biāo)尺測(cè)量Q－T間期，Q－T間期在同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖起點(diǎn)的判定取同一心動(dòng)周期Q波最早起點(diǎn)為準(zhǔn)，T波的終點(diǎn)按以下方法判定:①T波回到等電位線或與TP段的交點(diǎn)。②T波下降支切線與等電位線的交點(diǎn)。③有U波存在時(shí)，取T波與U波交界的最低點(diǎn)。最后由心電工作站分析軟件根據(jù)人工標(biāo)測(cè)的Q－T間期計(jì)算出校正QT間期(QTc)、Q－Td和校正QT離散度(Q－Tcd)數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

MECT前后兩組數(shù)據(jù)比較顯示，治療后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd較治療前均有延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。見表1。

表1　MECT前后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd比較(±s，ms)

表1　MECT前后Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd比較(±s，ms)

組　別Q－Tc　Q－Td　Q－Tcd治療前418.01±27.97　36.07±18.38　42.33±21.54治療后　424.09±40.34　50.40±16.49　63.38±21.64 t 2.62　8.15　2.49 P ＜0.05　＜0.01?。?.01

3　討　論

Q－T間期代表心室除極和復(fù)極時(shí)間之和，等于心室肌細(xì)胞的整個(gè)動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間。Q－T間期受心率影響較大，結(jié)合R－R間期采用Bazett公式計(jì)算校正的Q－T間期稱Q－Tc。獲得性長(zhǎng)Q－T間期臨床上較為常見，多由藥物、電解質(zhì)紊亂及心臟疾病等因素引起。本研究中MECT后Q－Tc延長(zhǎng)，可能是正尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsade de Pointes，Tdp)出現(xiàn)的先兆。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2010年發(fā)表的院內(nèi)獲得性LQTS防治建議中，推薦Q－Tc正常值男性為470ms，女性為480ms。無(wú)論男性或女性，Q－Tc＞500ms都屬于高度異常。有研究認(rèn)為，Q－Tc已成為預(yù)測(cè)室速、室顫和心源性猝死的重要指標(biāo)［2］。Q－Tc為Tdp發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。Q－Tc的增加表示跨室壁復(fù)極離散度增加及心室相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，不同部位心室肌之間電的異步性加大，從而引發(fā)Tdp的幾率也將升高，導(dǎo)致暈厥和猝死。雖然目前認(rèn)為MECT是精神科一項(xiàng)非常安全有效治療措施，但是，在治療前仍然要考慮導(dǎo)致Q －Tc延長(zhǎng)的各種因素，以免出現(xiàn)疊加作用。如器質(zhì)性心臟病，低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂的患者，尤其治療前使用某些能引起Q－Tc延長(zhǎng)的藥物［4］:Ⅰa類抗心律失常藥物有奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺;Ⅲ類抗心律失常藥物有胺碘酮、伊布利特、索他洛爾;抗精神病藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇、奎硫平、三環(huán)類抗抑郁藥;抗腫瘤藥物有蒽環(huán)類藥物等;抗感染藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹喏酮類抗生素、咪唑類抗真菌藥物和抗瘧藥物等;抗組胺藥物有一代的本海拉明和二代的特非那定和阿司咪唑;其他有吲達(dá)帕胺、西沙必利等。總之，很多藥物會(huì)引起Q－T間期的延長(zhǎng)，大劑量使用時(shí)更危險(xiǎn)。這就需要認(rèn)真識(shí)別、排查患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，MECT前檢查體表心電圖是必需的過(guò)程，可避免由此帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

Q－Td是指在不同導(dǎo)聯(lián)之間最長(zhǎng)和最短Q－T間期的差值。Q－Tcd是結(jié)合R－R間期校正的Q －T離散度。心室復(fù)極離散是心室不同區(qū)域動(dòng)作電位時(shí)程呈非均一性概念的拓展［5］。Q－Tcd更能反映心室整體復(fù)極離散度，尤其是左、右心室間的復(fù)極離散度。Q－Tcd在無(wú)心血管疾病患者中也是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因子［6］。本研究中MECT治療前后QTcd值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明治療過(guò)程可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。可能與MECT過(guò)程中電刺激有很大關(guān)系，電刺激可引起交感神經(jīng)興奮、心率加快，氧耗增大，導(dǎo)致心肌血流灌注相對(duì)不足，心肌電活動(dòng)異常，并使心肌復(fù)極不均一性加重。國(guó)外研究認(rèn)為刺激交感神經(jīng)可以顯著改變復(fù)極的不同步性，交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)抑制能增加Q－Tcd，心臟結(jié)構(gòu)的損害和交感神經(jīng)興奮性的改變引起QT間期的改變［7－9］。Q－Td增大與惡性室性心律失常具有顯著的相關(guān)性［10］。惡性室性心律失常是心臟猝死的主要原因，從心電圖上尋求預(yù)測(cè)室性心律失常發(fā)作的有效指標(biāo)是降低心源性猝死的理想方法。

目前，復(fù)極異常與惡性室性心律失常、猝死的關(guān)系倍受重視［11］。在醫(yī)療安全高度重視的今天，本研究結(jié)果可為臨床MECT治療提供參考依據(jù)。但本研究未能控制藥物及心臟本身的疾病對(duì)Q－Tc和QTd的影響，可作為進(jìn)一步研究的切入點(diǎn)。

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Change and clinical significance of Q－Tc and Q－Tcd post－MECT

HUANG Jian－qiang，LI Xue－song，HUANG Wei，DING Xiu－shan，DU Ying－na
The third people＇s hospital of Foshan city Guangdong province，Guangdong 528041，China

【Abstract】Objective To investigate the impact of MECT on Ventricular repolarization，evaluate the risk cardiac events in the course of MECT.Methods 108 patients with mental disorders were checked electrocardiogram in 30 minutes before MECT，then 10 minutes after MECT，check them again.Analysis their Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd.Results Pre－mect，the Q－Tc、Q－Td、Q－Tcd is (418.01±27.97) ms，(36.07±18.38) ms，(42.33±21.54) ms］，and post－mect，is (424.09±40.34) ms，(50.4±16.49) ms，(63.38±21.64) ms，(P＜0.05).ConclusionMECT would increase Qtc interphase and Q－T dispersion，this suggest those patients with relong Q－Tc interphase or increased Q－T dispersion pre－MECT have risk of cardiac events.

【Key words】MECT(Modified Electroconvulsive Therapy) ; Qtc interphase; Q－T dispersion degree; Cardiac events; Qt interphase;Malignant ventricular arrhythmia

(收稿日期:2014－12－03)

項(xiàng)目基金:2014年佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(2014077)。

中圖分類號(hào):R749

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.012