雙相障礙共病強(qiáng)迫障礙患者的SCL－90 和MMPI研究

高謐秋　范學(xué)勝

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雙相障礙共病強(qiáng)迫障礙患者的SCL－90 和MMPI研究

高謐秋范學(xué)勝

【摘要】目的探討強(qiáng)迫障礙與雙相障礙共病的心理測量學(xué)特征，為其早期診斷提供輔助依據(jù)。方法以2012年3月－2013年1月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》的138例強(qiáng)迫障礙患者為研究對象，采用癥狀自評(píng)量表(SCL－90)和明尼蘇達(dá)多相人格測驗(yàn)(MMPI)進(jìn)行測量。結(jié)果轉(zhuǎn)相前SCL－90評(píng)分:強(qiáng)迫狀態(tài)(2.51±0.83)分、抑郁(2.69±0.88)分、敵對(2.56±1.07)分等項(xiàng)目出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn);轉(zhuǎn)相后評(píng)分:強(qiáng)迫狀態(tài)(2.65±1.03)分、敵對(2.60±1.30)分、偏執(zhí)(2.36±0.92)分等項(xiàng)目出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)。MMPI臨床量表3點(diǎn)編碼型:轉(zhuǎn)相前以2－4－7為最多，其次為2－3－4編碼型;轉(zhuǎn)相后以4－7－9為最多，其次為4－6－9、3－4－9編碼型。結(jié)論轉(zhuǎn)相前后“強(qiáng)迫狀態(tài)”和“敵對”都呈現(xiàn)明顯高峰點(diǎn)。心理變態(tài)(Pd)、精神衰弱(Pt) (4－7編碼型)很有可能是與共病強(qiáng)迫障礙有關(guān)的參考項(xiàng)。

【關(guān)鍵詞】雙相障礙;強(qiáng)迫障礙; MMPI; SCL－90

作者單位:110001沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

雙相障礙(bipolar disorder，BPD)是臨床常見心境障礙，其確切的發(fā)病機(jī)制至今未明，具有較高的患病率、復(fù)發(fā)率、共病率、死亡率。而由于對其多種臨床表現(xiàn)形式及共病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，80%患者最初被診斷為其他疾病。強(qiáng)迫癥(obsessive－compulsive disorder，OCD)是一種常見的焦慮障礙，文獻(xiàn)表明雙相障礙與強(qiáng)迫障礙在腦影像學(xué)方面存在某些共同的解剖學(xué)基礎(chǔ)［1］。而3.2%～35%［2］強(qiáng)迫障礙常與雙相障礙共病。以強(qiáng)迫癥狀首發(fā)的雙相障礙癥狀復(fù)雜、多變，導(dǎo)致診斷延誤，而不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，使后果更為?yán)重。

早期識(shí)別強(qiáng)迫障礙與雙相障礙共病對提高診斷率、制定合理的治療方案意義重大。本次研究使用癥狀自評(píng)量表(Self－reporting Inventory，SCL－90)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)對以強(qiáng)迫癥狀首發(fā)的雙相障礙進(jìn)行研究，探討兩者心理學(xué)特點(diǎn)與異同，為雙相障礙早期診斷提供輔助性依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象為2012年3月－2013年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科就診患者，入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥16歲，初中以上受教育程度，主動(dòng)就診，自愿配合測試;②中文版的耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale－Brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)總評(píng)分≥16分;③根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD－3)診斷為強(qiáng)迫障礙，包括強(qiáng)迫性動(dòng)作和強(qiáng)迫性思維;④初診時(shí)主訴無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，貝克－拉范森躁狂量表(Bech－Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS)評(píng)分＜6分;使用抗抑郁藥常規(guī)治療強(qiáng)迫障礙，服藥兩個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生躁狂癥狀，BRMS評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重軀體疾病;物質(zhì)濫用、腦外傷及檢查不合作者。共138例，治療中轉(zhuǎn)躁40例(28.9%)。男性18例(45.0%)，女性22例(55.0%)。平均年齡(28.2±8.4)歲。平均受教育年限12.3年。受教育程度初中7例，中專2例，高中7例，大專7例，本科14例，碩士及以上3例。用藥情況:舍曲林6例，氟西汀8例，帕羅西汀15例，氟伏沙明5例，氯丙咪嗪6例。

1.3研究工具①一般人口學(xué)資料調(diào)查表:包括性別、年齡、受教育程度等;②Y－BOCS;③BRMS; ④SCL－90;⑤MMPI。

1.4施測過程強(qiáng)迫障礙患者經(jīng)過兩位臨床醫(yī)師確診，Y－BOCS評(píng)分≥16分，符合CCMD－3診斷標(biāo)準(zhǔn)。測量于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理科，調(diào)查人員在測量前統(tǒng)一接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括:指導(dǎo)語的統(tǒng)一、問卷填寫要求、問卷回收等。

治療前進(jìn)行Y－BOCS、BRMS、SCL－90、MMPI測定，治療期間使用(氯丙咪嗪、SSRI)常規(guī)抗強(qiáng)迫治療，如果出現(xiàn)言語興奮、亂花錢等癥狀，隨即進(jìn)行BRMS、SCL－90、MMPI測定。治療兩個(gè)月后，統(tǒng)一進(jìn)行BRMS、SCL－90、MMPI測試，以發(fā)生躁狂癥狀及BRMS評(píng)分≥6分為轉(zhuǎn)相標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)方法，顯著性水平規(guī)定為α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1SCL－90結(jié)果分析治療前SCL－90各項(xiàng)目評(píng)分均高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。轉(zhuǎn)相后，除軀體化因子評(píng)分外，其余因子評(píng)分依然高于常模(P＜0.05)。轉(zhuǎn)相前、后SCL－90各項(xiàng)目評(píng)分配對t檢驗(yàn)顯示，兩組各因子評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　轉(zhuǎn)相前后SCL－90評(píng)分與常模評(píng)分比較(±s，分)

表1　轉(zhuǎn)相前后SCL－90評(píng)分與常模評(píng)分比較(±s，分)

注: P1轉(zhuǎn)相前與常模比較，P2轉(zhuǎn)相后與常模比較，P3轉(zhuǎn)相前、后比較。

組別SCL－90評(píng)分總分　總均分　陽性項(xiàng)目平均分　軀體化　強(qiáng)迫狀態(tài)　人際關(guān)系敏感轉(zhuǎn)相前　206.50±54.53　2.30±0.61　3.01±0.52　1.85±0.642.51±0.83　2.51±0.78轉(zhuǎn)相后　200.44±70.47　2.23±0.78　3.16±0.89　1.69±0.71　2.65±1.03　2.44±0.91常?！?29.96±38.76　1.44±0.43　2.60±0.59　1.37±0.48　1.62±0.58　1.65±0.51 t1　7.158　7.209　4.895　3.783　5.480　5.596 P1　0.000　0.000　0.000　0.001　0.000　0.000 t2　4.000　4.016　2.511　1.808　4.014　3.465 P2　0.001　0.001　0.024　0.091　0.001　0.003 t3　0.313　0.323?。?.265　0.726?。?.494　0.255 P3　0.756　0.748　0.726　0.472　0.624　0.800組別　SCL－90評(píng)分抑郁　焦慮　敵對　恐怖　偏執(zhí)　精神病性轉(zhuǎn)相前　2.69±0.88　2.34±0.88　2.56±1.07　1.81±0.72　2.19±0.63　2.10±0.67轉(zhuǎn)相后　2.29±0.95　2.39±0.96　2.60±1.30　1.76±0.71　2.36±0.92　2.16±0.98常?！?.50±0.59　1.39±0.43　1.48±0.56　1.23±0.41　1.43±0.57　1.29±0.42 t1　6.888　5.524　5.116　4.105　6.219　6.175 P1　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000 t2　3.340　4.145　3.462　3.038　4.063　3.537 P2　0.004　0.001　0.003　0.008　0.001　0.003 t3　1.375　－0.170?。?.128　0.177?。?.721?。?.206 P30.177　0.899　0.899　0.860　0.475　0.838

轉(zhuǎn)相前SCL－90剖型圖顯示:剖型圖波幅變化很大，“軀體化”、“恐怖”兩項(xiàng)平均分值低于2分，“強(qiáng)迫狀態(tài)”、“人際關(guān)系敏感”、“抑郁”、“焦慮”、“敵對”、“偏執(zhí)”、“精神病性”及“其他”項(xiàng)目的平均分均高于2分?！皬?qiáng)迫狀態(tài)”、“抑郁”、“敵對”等項(xiàng)目出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)。

轉(zhuǎn)相后SCL－90剖型圖顯示:剖型圖波幅變化很大，“軀體化”、“恐怖”兩項(xiàng)平均分值低于2分，“強(qiáng)迫狀態(tài)”、“人際關(guān)系敏感”、“抑郁”、“焦慮”、“敵對”、“偏執(zhí)”、“精神病性”及“其他”項(xiàng)目的平均分值均高于2分。“強(qiáng)迫狀態(tài)”、“抑郁”、“敵對”、“偏執(zhí)”等項(xiàng)目出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)。

轉(zhuǎn)相前、后SCL－90剖型圖對比可見，除了轉(zhuǎn)相前“抑郁”分值略高于轉(zhuǎn)相后外，兩組患者SCL－90其余各因子分上并無明顯差異。見圖1。

圖1　轉(zhuǎn)相前、后SCL－90剖型圖比較

2.2MMPI結(jié)果分析將MMPI各臨床量表:疑病(Hs)、抑郁(D)、癔癥(Hy)、心理變態(tài)(Pd)、男性化－女性化(Mf)、偏執(zhí)(Pa)、精神衰弱(Pt)、精神分裂(Sc)、輕躁癥(Ma)、社會(huì)內(nèi)向(Si)的原始評(píng)分換成標(biāo)準(zhǔn)化T分，并且以60分為劃界分。各臨床量表T分升高(T≥60)出現(xiàn)頻率最多的是Pd、D、Pt，其次是Hy、Hs。見表2。

在原有2點(diǎn)編碼型的基礎(chǔ)上，本研究采用3點(diǎn)編碼。即根據(jù)MMPI臨床量表1(Hs)、2 (D)、3 (Hy)、4 (Pd)、5 (Mf)、6 (Pa)、7(Pt)、8 (Sc)、9 (Ma)及0 (Si) T分升高所形成的高點(diǎn)組合而形成的編碼型?；颊咴谵D(zhuǎn)相前三點(diǎn)編碼型以2－4－7為最多，其次為2－3－4、2－4－0、2－7－0、4－7－0，另外還有1－2－4、1－3－4、2－4－6、2－4－8等編碼型。轉(zhuǎn)相前MMPI剖型圖顯示:剖型圖波幅變化很大，D、Pd、Pt等臨床量表評(píng)分出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)，Mf、Ma低峰點(diǎn);剖型圖模式呈現(xiàn)為2－4－7模式。轉(zhuǎn)相后三點(diǎn)編碼型以4－7－9為最多，其次為4－6 －9、3－4－9，另外還有1－4－9、4－6－7、4－8－9等編碼型。MMPI剖型圖顯示:剖型圖波幅變化很大，Pd、Pa、Ma等臨床量表評(píng)分出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)，D、Mf為低峰點(diǎn);剖型圖模式呈現(xiàn)為4－6－9模式。

轉(zhuǎn)相前、后MMPI評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行配對t檢驗(yàn)顯示，兩組患者Hs、D、Hy、Pt、Ma、Si項(xiàng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。見表3。

表2　轉(zhuǎn)相前后MMPI結(jié)果比較

表3　轉(zhuǎn)相前和轉(zhuǎn)相后MMPI評(píng)分比較(±s，分)

表3　轉(zhuǎn)相前和轉(zhuǎn)相后MMPI評(píng)分比較(±s，分)

項(xiàng)目　轉(zhuǎn)相前　轉(zhuǎn)相后t P說謊(L)43.62±8.19　43.45±9.83　0.088　0.930詐病(F)　55.87±8.09　54.42±10.11　0.767　0.448校正量表(K)　48.67±9.34　51.47±10.04?。?.586　0.121疑病(Hs)　59.80±9.25　55.66±9.01　2.278　0.028抑郁(D)　71.44±9.57　52.86±9.55　9.540　0.000癔癥(Hy)　63.55±9.31　59.43±8.94　2.248　0.030心理變態(tài)(Pd)　69.54±8.81　69.22±9.30　0.465　0.645男性化－女性化(Mf)　47.44±8.82　49.06±7.44?。?.059　0.296偏執(zhí)(Pa)　58.97±8.00　60.63±9.86?。?.295　0.203精神衰弱(Pt)　62.53±9.42　57.05±10.76　2.873　0.007精神分裂(Sc)　57.84±9.59　57.85±9.31　－0.001　0.999輕躁癥(Ma)　51.91±7.57　63.18±8.66?。?.869　0.000社會(huì)內(nèi)向(Si)58.86±11.37　43.13±12.63　5.752　0.000

將轉(zhuǎn)相前、后MMPI剖型圖對比顯示，兩組患者M(jìn)MPI測試結(jié)果的3個(gè)效度量表L、F、K評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Pd、Mf、Pa、Sc評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，D、Ma、Si評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見圖2。

圖2　轉(zhuǎn)相前后MMPI剖型圖比較

3　討　論

本次入組的患者，以強(qiáng)迫癥狀為主訴，診斷為OCD，在抗強(qiáng)迫藥物常規(guī)治療的過程中部分患者卻發(fā)生了明顯躁狂癥狀，強(qiáng)迫癥狀持續(xù)存在雙相障礙“時(shí)相”變化始終，可認(rèn)定為雙相障礙共病強(qiáng)迫障礙病例。特別是根據(jù)DSM－5的觀點(diǎn)，該患者也可以診斷為雙相障礙。

對于抗抑郁藥物導(dǎo)致躁狂發(fā)作，特別是以抑郁首發(fā)的雙相障礙更可以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，國內(nèi)外學(xué)者存在諸多爭論，Akiskal等［3］將抗抑郁藥物引起的轉(zhuǎn)相現(xiàn)象稱其為雙相III型，如果用“抗抑郁藥物引起躁狂”作為診斷雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)，特異性100%，敏感性32%［4］，本研究中的OCD在治療過程中出現(xiàn)了轉(zhuǎn)躁，說明OCD不僅象抑郁發(fā)作那樣可能會(huì)轉(zhuǎn)躁，而且轉(zhuǎn)躁的可能性還比較高。

國內(nèi)有人提出“軟雙相”(soft bipolarity)的概念并建立了軟雙相建議性診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，有人稱之為“雙相譜系障礙”(bipolar spectrum disorder)［6］，可能會(huì)隨著疾病的發(fā)展或某種特定的條件，如抗抑郁藥物的應(yīng)用，為它轉(zhuǎn)相提供了適當(dāng)?shù)臈l件，于是，“軟雙相”就成為了地道的“硬雙相”(hard bipolarity)［7］。在DSM－5中，藥源性躁狂作為診斷雙相障礙的依據(jù)，并獲得特有分型。本研究結(jié)果就是例證。

MMPI和SCL－90全球廣泛使用，SCL－90可以從不同側(cè)面測量當(dāng)前情緒狀態(tài)，MMPI可以多維度反映出患者的人格特征，并且可以評(píng)定精神癥狀和嚴(yán)重程度，MMPI結(jié)果與臨床診斷的符合率多在70.14%［8］。國內(nèi)紀(jì)術(shù)茂等［11］提出雙相障礙躁狂相的6－9、7－9等二點(diǎn)編碼型;2－6、2－7等模式提示患者可能具有強(qiáng)迫性人格障礙。在既往研究中，并沒有提及到雙相障礙共病強(qiáng)迫障礙的特殊編碼型。為此我們進(jìn)行的這項(xiàng)研究就是進(jìn)行這方面的探討。

由SCL－90結(jié)果可知，無論轉(zhuǎn)相前還是轉(zhuǎn)相后，“強(qiáng)迫狀態(tài)”和“敵對”都呈現(xiàn)明顯高峰點(diǎn)，“強(qiáng)迫狀態(tài)”是強(qiáng)迫障礙的參考項(xiàng)，“敵對”一項(xiàng)呈現(xiàn)明顯高峰點(diǎn)，提示情感障礙轉(zhuǎn)相的可能性。MMPI的臨床量表轉(zhuǎn)相前最多見的是Pd、D、Pt，而轉(zhuǎn)相后最常見的是Pd、Ma、Pt。在MMPI三點(diǎn)編碼型的分析中，轉(zhuǎn)相前以2－4－7為最多，轉(zhuǎn)相后以4－7－9為最多。轉(zhuǎn)相前D、Pd、Pt等臨床量表評(píng)分出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)，Mf、Ma低峰點(diǎn)，而轉(zhuǎn)相后Pd、Pa、Ma等臨床量表評(píng)分出現(xiàn)明顯的高峰點(diǎn)，D、Mf為低峰點(diǎn)。轉(zhuǎn)相前D為高峰Ma為低峰，而轉(zhuǎn)相后D為低峰Ma為高峰，這符合抑郁相和躁狂相的變化。

雙相障礙共病的患者其癥狀復(fù)雜多變，使臨床診斷、治療難度加大，需要臨床醫(yī)師采集病史盡量詳細(xì)，抗抑郁藥物使用中密切觀察，合理使用心理測量工具。由于本次研究樣本量較小，流程不盡完善，有待進(jìn)一步大樣研究。

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Study on SCL－90 and MMPI of patients with bipolar disorder comorbid OCD

GAO Mi－qiu，F(xiàn)AN Xue－sheng
Department of Psychiatry，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of China Medical Unversity，Shenyang 110001，China

【Abstract】Objective To find psychological traits of comorbod of Bipolar disorder and OCD for providing evidence of early diagnosis of bipolar disorder.Methods The 138 patients were diagnosed OCD by CCMD－3(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition)，and were assessed after and before switching with SCL－90 and MMPI and analyzed by SPSS18.0.Results OCD symptoms(2.51±0.83)，depression (2.69±0.88) and hostile(2.56±1.07) were significant higher before switching.OCD symptoms (2.65±1.03)，hostile(2.60±1.30) and paranoid (2.36±0.92) were significant higher after switching.The code type of patients were 2－4－7 and 2－3－4 before switching and 4－7－9，4－6－9 and 3－4－9 after switching.Conclusion

The patients with bipolar disorder comorbid OCD show higher OCD symptoms and hostile both before and after switching by SCL－90.The Pd，Pt(4－7) was common trait of patients with bipolar disorder comorbid OCD by MMPI.

【Key words】Bipolar disorder; OCD; MMPI;SCL－90

(收稿日期:2015－01－20)

通信作者:范學(xué)勝，E－mail: zmfxs@163.com

中圖分類號(hào):R749

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.003