碳酸鋰與丙戊酸鎂聯(lián)合選擇性5－羥色胺抑制劑對(duì)抑郁癥的療效及轉(zhuǎn)躁的預(yù)防

賈麗紅　王文科　劉建東　王志強(qiáng)

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碳酸鋰與丙戊酸鎂聯(lián)合選擇性5－羥色胺抑制劑對(duì)抑郁癥的療效及轉(zhuǎn)躁的預(yù)防

賈麗紅王文科劉建東王志強(qiáng)

【摘要】目的探討碳酸鋰與丙戊酸鹽聯(lián)合或輔助治療抑郁癥的效果及預(yù)防轉(zhuǎn)躁的作用。方法選取2012年5月－2014年4月在山西省精神衛(wèi)生中心門(mén)診或住院的符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DSM－IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，均給予SSRI類(lèi)抗抑郁藥物，A組接受一種SSRI聯(lián)合碳酸鋰治療，B組接受一種SSRI聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋劑治療，療程8周。采用漢密爾頓抑郁量表(HRSD)和楊氏躁狂評(píng)定量表(YMRS)評(píng)定抑郁癥狀和躁狂癥狀，采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)。結(jié)果治療1周后，兩組HRSD評(píng)分均下降［A組治療前(28.5±8.2)分，1周后(23.9± 7.7)分; B組治療前(27.9±7.9)分，1周后(22.9±6.9)分，P均＜0.05］，治療8周后兩組HRSD評(píng)分均較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組有效率和痊愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(66.1%vs.68.9%;30.6%vs.31.0%，P均＞0.05)，兩組TESS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(2.6±1.5)分vs.(2.5± 1.4)分，P＞0.05］，兩組轉(zhuǎn)相率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.8%vs.6.8%，P＞0.05)。結(jié)論碳酸鋰與丙戊酸鹽在聯(lián)合或輔助治療抑郁癥的過(guò)程中可降低抗抑郁藥物相關(guān)的轉(zhuǎn)相，副反應(yīng)相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】心境穩(wěn)定劑; SSRIs;預(yù)防轉(zhuǎn)躁狂;效果

作者單位:030045山西省精神衛(wèi)生中心(賈麗紅) ;清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院(王文科，劉建東，王志強(qiáng))

選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是目前一種常用的抗抑郁藥物。碳酸鋰是常用的心境穩(wěn)定劑。它不僅對(duì)躁狂有效果，而且對(duì)抑郁也有作用，兩種心境穩(wěn)定劑在聯(lián)合或輔助治療抑郁癥的過(guò)程中療效和預(yù)防轉(zhuǎn)躁效果進(jìn)行比較。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象為山西省精神衛(wèi)生中心2012年5月－2014年4月門(mén)診或住院病人。符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM－IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HRSD)評(píng)分＞18分。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性精神疾病、物質(zhì)或酒精依賴(lài);②雙相抑郁、伴有自殺、沖動(dòng)、激越行為以及精神病行癥狀者;③妊娠、哺乳期婦女;④65歲以上老年病人。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共120例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為A(碳酸鋰組)、B(丙戊酸鎂組)兩組，其中A組62例，男性28例，女性34例，年齡(37.0±15.0)歲，病程(5.1±3.3)年，發(fā)作次數(shù)(8.2±7.4)次; B組58例，男性28例，女性30例，年齡(36.0±12.0)歲，病程(5.2±4.4)年，發(fā)作次數(shù)(8.2±6.4)次。本研究通過(guò)陜西省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1給藥方法A組接受一種SSRI聯(lián)合碳酸鋰(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，H43020372，碳酸鋰片)，B組接受一種SSRI聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋劑(湖南湘中制藥有限公司，神泰，H20030537)。SSRI由醫(yī)生根據(jù)病情決定使用，但是劑量均為每天早晨飯后1片。碳酸鋰起始劑量0.25g，每天2次，一周內(nèi)加至1g/d。丙戊酸鎂緩釋劑起始劑量0.25g，每天2次，一周內(nèi)加至1g/d。SSRI包括舍曲林(大連輝瑞)、西酞普蘭(西安楊森)、帕羅西汀(中美史克)、氟西汀(美國(guó)禮來(lái))。其中碳酸鋰組中，服用氟西汀11例，帕羅西汀13例，舍曲林21例，西酞普蘭15例;丙戊酸鎂緩釋劑組氟西汀10例，帕羅西汀15例，舍曲林17例，西酞普蘭18例，療程8周，有睡眠問(wèn)題者，可以臨時(shí)聯(lián)合苯二氮類(lèi)藥物。此前服用其他藥物者，行一周沖洗。1.2.2量表評(píng)定均于治療前、治療后1周、2周、4周和8周進(jìn)行量表評(píng)定。采用HRSD評(píng)定病人的抑郁癥狀，包括總分和焦慮、遲滯、認(rèn)知、體重、睡眠5個(gè)因子分。采用0～4級(jí)評(píng)分，具有良好信度和效度。分?jǐn)?shù)越高，提示抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3療效和安全性評(píng)估減分率≥50%為有效，HRSD評(píng)分≤7分為痊愈。躁狂觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn):楊氏躁狂評(píng)定量表(Young Manic Rating Scale，YMRS)，用于評(píng)定病人可能存在的躁狂癥狀。包括動(dòng)作、言語(yǔ)、思維、喧鬧程度、行為、情緒、自我評(píng)價(jià)、接觸、睡眠、性興趣和工作11項(xiàng)。采用0～4級(jí)評(píng)分，具有良好信度和效度。分?jǐn)?shù)越高，提示躁狂癥狀越嚴(yán)重。用于追蹤評(píng)估是否出現(xiàn)躁狂，對(duì)≥6分者進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥11分認(rèn)定有躁狂或輕躁狂表現(xiàn)。采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，包括中毒性意識(shí)障礙、興奮或激越、情感憂(yōu)郁、活動(dòng)增加、活動(dòng)減退、失眠、嗜睡、血象異常、肝功能異常、尿液異常、神經(jīng)系統(tǒng)、肌強(qiáng)直、震顫、扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)、靜坐不能、口干、植物神經(jīng)系統(tǒng)、鼻塞、視力模糊、便秘、唾液增多、出汗、惡心嘔吐、腹瀉、心血管系統(tǒng)、血壓降低、頭昏或錯(cuò)厥、心動(dòng)過(guò)速、高血壓、EKG異常、皮膚癥狀、體重增加、體重減輕、食欲減退或厭食、頭痛、遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙、其它項(xiàng)目，按照等級(jí)登記評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后評(píng)分比較應(yīng)用單因素方差分析，組間差異比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，兩組之間率的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1HRSD評(píng)分比較A組治療前后單因素方差分析，F(xiàn)=9.96，P＜0.05; B組治療前后單因素方差分析，F(xiàn)=10.02，P＜0.05。兩組間各時(shí)點(diǎn)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。2.2療效評(píng)價(jià)治療8周后，A組HRSD減分率≥50%者41例，有效率66.1%。B組減分率≥50%者40例，有效率68.9%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P＞0.05)。A組HRSD評(píng)分＜7分者19例，痊愈率30.6%; B組HRSD評(píng)分＜7分者1例，痊愈率31.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P＞0.05)。

表1　兩組HRSD評(píng)分比較(±s，分)

表1　兩組HRSD評(píng)分比較(±s，分)

注:與治療前比較aP＜0.05，bP＜0.01，兩組之間比較cP＞0.05。

組別HRSD評(píng)分治療前　1周末　2周末　4周末　8周末碳酸鋰組(n=62)　28.5±8.2　23.9±7.7a　20.2±6.8a　17.8±5.8ab　10.1±6.2ab丙戊酸鎂組(n=58)　27.9±7.9ac　22.9±6.9ac　19.8±6.1bc　18.1±6.0bc　9.8±5.1bc

2.3脫落與轉(zhuǎn)躁情況兩組共計(jì)脫落11例。其中因轉(zhuǎn)躁脫落7例，因副作用脫落4例。在脫落的7例轉(zhuǎn)躁患者中，A組3例(4.8%)，分別于治療2周末脫落1例、4周末脫落2例; B組脫落4例(6.8%)，分別于治療3周末脫落1例，4周末脫落2例，6周末脫落1例;兩組因轉(zhuǎn)躁脫落率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因副作用脫落兩組各2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4副反應(yīng)比較兩組TESS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(2.6±1.5)分vs.(2.5±1.4)分，P＞0.05］。

3　討　論

在抑郁癥的治療過(guò)程中，大約只有30%左右的病人可以痊愈［4］。大多數(shù)病人需要聯(lián)合治療或強(qiáng)化治療［5］。心境穩(wěn)定劑就是其中之一，這樣可以一定程度的提高療效。不僅如此，減少因抗抑郁藥物導(dǎo)致的轉(zhuǎn)躁［6］。本研究提示，兩組在聯(lián)合不同心境穩(wěn)定劑的情況下，結(jié)果顯示HRSD評(píng)分都在逐步降低，并且在最后一周與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明療效較理想，雖然兩組之間的有效率和痊愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

心境穩(wěn)定劑能減少抑郁癥焦慮、激越的表現(xiàn)，而且預(yù)防自殺效果明顯，不僅有利于抑郁癥治療的繼續(xù)，也有利于增加治療效果［7］;心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合降低了轉(zhuǎn)向躁狂的風(fēng)險(xiǎn)［8］。從一般研究結(jié)果來(lái)看，抗抑郁治療抑郁的轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)在16%左右［9］，本研究中兩組都聯(lián)合了心境穩(wěn)定劑，轉(zhuǎn)躁率分別為4.8% 和6.8%，雖然兩組之間沒(méi)有差異，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于16%的轉(zhuǎn)躁幾率，提示心境穩(wěn)定劑的確降低了抗抑郁藥物相關(guān)的轉(zhuǎn)相。有研究分析，聯(lián)合碳酸鋰可以降低13%的轉(zhuǎn)躁幾率［10］。

本研究存在著一定的局限性，主要體現(xiàn)在:①所聯(lián)合的抗抑郁藥物是SSRI，其中包含多種抗抑郁藥物，無(wú)法分辨出每一種藥物的療效和轉(zhuǎn)躁的可能性，對(duì)結(jié)果有一定的影響;②抗抑郁藥物劑量偏低，僅僅1片，忽略了劑量的滴定，這樣對(duì)治療效果和轉(zhuǎn)躁的比較也有影響;③由于碳酸鋰和丙戊酸鹽治療作用機(jī)制的不同以及藥物代謝的差異，也決定了它們與所聯(lián)合的SSRI之間的藥物相互作用不同，況且本研究中SSRI非一種藥物，同樣也影響了兩組療效、副作用以及轉(zhuǎn)躁率的比較結(jié)果;④轉(zhuǎn)躁現(xiàn)象在抗抑郁治療的整個(gè)過(guò)程都可以發(fā)生，但本研究?jī)H僅觀(guān)察8周，觀(guān)察時(shí)間較短。

但是心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合也沒(méi)有明顯增加抗抑郁藥物的副作用，從評(píng)定結(jié)果看，兩組TESS都偏低，因此，本研究對(duì)如何選擇心境穩(wěn)定劑、提高抗抑郁藥物治療效果、預(yù)防轉(zhuǎn)躁等方面有一定的臨床指導(dǎo)意義，特別是開(kāi)展設(shè)計(jì)良好包括雙盲對(duì)照、單一抗抑郁藥物的長(zhǎng)程觀(guān)察研究，可能會(huì)更有意義。

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Safety and effort of lithium carbonate and valproic acid magnesium with selective serotonin and switching

JIA Li－h(huán)ong1，WANG Wen－ke2，LIU Jian－dong2，WANG Zhi－qiang21The Mental Health Center in Shanxi Provence，Taiyuan 030045，China
2The Center of Psychosomatic Medicine，Beijing Chuiyangliu Hospitail affiliated to Tsinghua University (Beijing Minimally Invasive Hospital)，Beijing 100022，China.

【Abstract】Objective To explore the effects of lithium carbonate and valproic acid salt in treatment and preventing switching of depression.Methods 120 outpatient and inpatient patients were recruited from May 2012 to April 2014 as the research object，which were randomly divided into two groups，both groups of patients were given SSRI antidepressants，group A were treated by SSRI joint lithium carbonate，group B were treated by SSRI joint magnesium valproate.All patients were assessed by HRSD and YMRS.Results

The first week after the treatment，HRSD of both groups were decreased［Group A: (28.5±8.2) vs.(23.9±7.7)，P＜0.05，Group B(27.9±7.9) vs.(22.9±6.9)，P＜0.05］，after 8 weeks treatment HRSD of both groups were decreased significantly［Group A (28.5±8.2) vs.(10.1±6.2，P＜0.01)，Group B(27.9±7.9) vs.(29.8±5.1)，P＜0.01］.No statistical difference between the two groups was found.There is no statistical significance in effective rate and remission rate between two groups，(66.1%，68.9%，χ2=0.11，P＞0.05;30.6% vs.31.0%，P＞0.05).TESS was no difference between two groups［(2.6±1.5) vs.(2.5±1.4)，P＞0.05］.No difference in switching rate was found(4.8% vs.6.8%，P＞0.05).ConclusionLithium carbonate and magnesium valproate may have its beneficial aspects in therapeutic and preventing switching without difference in side effects.

【Key words】Mood stabilizers; SSRIs; Preventing switching;Effects長(zhǎng)期使用可以減少?gòu)?fù)發(fā)、降低自殺率，循證醫(yī)學(xué)顯示碳酸鋰可以預(yù)防治療抑郁過(guò)程中50%的躁狂發(fā)作(［1］)，同時(shí)增加抗抑郁的效果，降低轉(zhuǎn)躁幾率，使幾乎一半的抑郁癥病人受益(［2］)。丙戊酸鹽是另外一種心境穩(wěn)定劑，臨床使用也越來(lái)越廣泛，其不僅有抗抑郁的作用，也有降低轉(zhuǎn)躁的功能(［3］)。本研究對(duì)這

(收稿日期:2015－01－20)

通信作者:王志強(qiáng)，E－mail: wzq1965@126.com

中圖分類(lèi)號(hào):R749.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.002