胸悶、胸痛的內(nèi)涵、分類和辨證

胡嘉同 李玉波

胸悶、胸痛是臨床常見癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學對其已經(jīng)形成了比較完善的診斷流程和治療方法。本文主要從中醫(yī)學的視角，對胸悶、胸痛的內(nèi)涵作一初步闡釋，并總結(jié)胸悶、胸痛的測量和辨證方法。

1 胸悶、胸痛的常見病證及內(nèi)涵

1.1 胸悶

《說文解字》:“胸，膺也。”“膺，胸也。”《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之處也”，即胸是指身前肋骨和胸骨包圍的身體部分。《說文解字》:“悶，懣也。”對于胸悶，古代醫(yī)籍的描述多見于以下三個病中。

胸痹，作為病名始于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·本臟篇》云:“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣?！笨梢哉J為《內(nèi)經(jīng)》所言的胸痹至少包括“心痹”、“肺痹”在內(nèi)的所有胸部痹阻性疾病的總稱?！督饏T要略》定義胸痹，痹者，閉也，不通之義。胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，主要病機為痰濁、瘀血等陰邪凝結(jié)，致胸陽失宣，氣機閉阻，脈絡(luò)不通，《金匱要略》第九篇曰:“陽微陰弦，即胸痹而痛?！毙乇暂p者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心，《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》卷二十:“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也?！笨梢姟督饏T要略》所言的“胸痹”，主要指“心痹”。

胸痞，指胸中滿悶而不痛?！栋Y因脈治·胸痛論》云:“若胸中滿塞而不痛，又名胸痞?！薄峨s病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》又云:“大約胸滿不痛者為痞，滿而痛者為結(jié)胸?！贝瞬《嘤蓾駶嵘羡?，痰凝氣滯，胸陽遏郁所致，古代常用“痞滿”、“胸中痞硬”、“胸脅苦滿”等癥狀名來描述。

息積，指脅下脹滿，氣逆息難，或有形塊的病證。最早見于《素問·奇病論》:“病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病?岐伯曰:病名曰息積，此不妨于食?！薄蹲C治準繩·雜病》云:“息積，乃氣息痞滯于脅下，不在藏府榮衛(wèi)之間，積久形成，氣不干胃，故不妨食?！薄夺t(yī)學階梯》則謂息積僅右脅下滿，息難，未見形塊。

綜上所述，古代醫(yī)籍里雖未見“胸悶”一詞，但其內(nèi)涵卻多有闡釋，歸納起來，胸悶指的是解剖學胸部范圍滿而不痛的一種自覺癥狀，可以發(fā)展為胸痛，也可以是胸痛減輕后的一個癥狀，可以是單純的生理性癥狀，也可以是存在有形病理產(chǎn)物的早期癥狀。

1.2 胸痛

《說文解字》:“痛，病也?！卑自挵妗墩f文解字》對痛的解釋是因病生疼的意思。許多經(jīng)典著作都有關(guān)于胸痛的敘述。

真心痛是胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，《靈樞·厥病》:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄吨T病源候論·心病諸候》:“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛?！薄夺t(yī)碥·心痛》:“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治?！闭嫘耐唇片F(xiàn)代醫(yī)學中的急性心肌梗死。

古代文獻中還常見到“心痛”一詞，頗有爭議。“心痛”最早見于，《靈樞·五邪》篇曰“邪在心，則病心痛”;《素問·標本病傳論》亦云“心病先心痛”。內(nèi)經(jīng)中根據(jù)心痛的輕重緩急，又分別提出“厥心痛”，“真心痛”，“卒心痛”等不同名稱。而后世心之所指，不盡相同，包括現(xiàn)在所說之心、胃等，甚至在很長一段時間內(nèi)，胃痛與心痛相互通用，如《素問·至真要大論》、《金匱要略》、《三因極一病證方論》、《丹溪心法》中所述心痛癥狀既包括心絞痛，也包括胃病等導致的胃脘、腹部疼痛等。明代以后對胃痛與心痛的混淆做了一定的區(qū)分，如《臨證指南醫(yī)案·心痛》曰:“心痛、胃脘痛確是二病，……亦有因胃痛及心痛者?！惫P者認為，心絞痛和心絞痛牽涉的胃脘、腹部疼痛屬于胸痛范疇，單純的胃脘、腹部疼痛則不屬于胸痛范疇。

結(jié)胸指邪氣結(jié)于胸中的病癥，主要有兩類:一類為胸脅部有觸痛，頭項強硬，發(fā)熱有汗，脈寸浮關(guān)沉等;一類為從心窩到少腹硬滿而痛，拒按，大便秘結(jié)，口舌干燥而渴，午后稍有潮熱，脈沉結(jié)等。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“太陽病，脈浮而動數(shù)，……醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸?！薄敖Y(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和”?！安“l(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰，而反下之，因作痞滿”。筆者認為，結(jié)胸中胸脅部有觸痛或者心窩痛屬于胸痛范疇。

支飲之病名出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，曰:“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”支飲指因感染癆蟲，或感受溫熱、濕熱等邪，郁而不解，入侵心包之絡(luò)，或因腎衰水毒上泛，損傷心包。以胸痛、氣喘、心包腔積液等為主要表現(xiàn)的痰飲類疾病。

綜上所述，古代醫(yī)籍未把胸痛作為一個病名，而是作為一個癥狀名記載于許多病癥的解釋中。筆者認為，胸痛的概念從古至今都是比較寬泛的。狹義的胸痛指的就是心、心包和肺等解剖學胸部范圍臟腑病變導致胸部出現(xiàn)疼痛的自覺癥狀;廣義的胸痛包括了任何原因所導致的解剖學胸部范圍內(nèi)的疼痛，同時也包括由于胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛。

2 胸悶、胸痛的分類診斷與測量

2.1 胸悶

胸悶?zāi)壳爸挥卸ㄐ缘臏y量，分為功能性胸悶和器質(zhì)性胸悶。人長時間處于密閉空間，或處于氣壓偏低的氣候中，或遇到不愉快的事情，往往會產(chǎn)生胸悶、疲勞的感覺。經(jīng)過一定時間的休息，開窗通風，調(diào)暢情志，很快就能恢復正常，無需治療。在冠心病中可能由冠脈痙攣引起。器質(zhì)性病變的胸悶，常見于呼吸道受阻、肺部疾病、心臟疾病、膈肌病變以及體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。

2.2 胸痛

胸痛的西醫(yī)診斷中，首先要確定其是否屬于心源性。Geleijnse 等［1］發(fā)表的胸痛評分表(見表1)是目前使用較為廣泛的胸痛評價量表。評分越高，患者的預(yù)后越差，心源性胸痛的可能性也就越大。心源性胸痛常見冠心病、急性心包炎、主動脈夾層等，因此臨床上使用Geleijnse 評分量表還需要結(jié)合患者主訴。如診斷冠心病胸痛要結(jié)合患者對胸痛的描述(因體力活動、情緒激動或者天氣變化引發(fā)的心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛或憋悶感，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解等)。

表1 Geleijnse 等采用的胸痛評分

加拿大心血管病學會勞累性心絞痛分級標準是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動量來判定心絞痛程度的。目前，該標準已廣泛運用于臨床，分級標準的具體內(nèi)容如下:Ⅰ級:一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作;Ⅱ級:日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯;Ⅲ級:日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作;Ⅳ級:輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。

對于胸痛程度的判定還可以參照疼痛的一般測量方法來進行。其他測量方法主要有視覺模擬評分法，不僅用來測定疼痛的強弱程度，也可以測定疼痛的緩解程度及其他方面，如:情感、功能水平的程度;數(shù)字疼痛評分法，用數(shù)字計量評測疼痛的幅度或強度，常用于下腰痛、類風濕關(guān)節(jié)炎及癌痛;口述分級評分法，適用于臨床簡單的定量評測疼痛強度以及觀察療效的指標;多因素疼痛調(diào)查評分法，疼痛由感覺、情緒和評價等因素構(gòu)成，為將這3種因素分開并使其數(shù)量化，臨床上使用了一些定量調(diào)查方法;行為疼痛測定法，分為六點行為評分法和疼痛日記評分法，前者不僅對疼痛強度進行分級，還將疼痛與患者日常生活自理能力之間的聯(lián)系進行了評定，更適于臨床慢性疼痛的康復治療的療效觀察及患者在院外的自我評定，后者可連續(xù)動態(tài)觀察疼痛，便于發(fā)現(xiàn)疼痛與日常生活活動，疼痛與藥物之間的關(guān)系。筆者認為這些測量方法并非特異性測量胸痛的方法，但是對胸痛的測量具有一定的參考和借鑒價值。

3 胸悶、胸痛的臨床辨證

3.1 從痰瘀辨證

痰瘀阻絡(luò)，痹阻心陽，胸陽不振，就會有胸悶胸痛癥狀，常見痰濁內(nèi)阻證、瘀血痹阻證和痰瘀互結(jié)證。對于痰瘀如何互結(jié)，古代醫(yī)家對痰瘀在發(fā)病中的內(nèi)在聯(lián)系有所闡述。唐容川《血證論》有云:“血積既久，也能化為痰水?！狈催^來痰濁之生，可由各種原因致津液澀滯停而不去，影響氣機，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停。由此可見，或痰生于先，影響氣機，病殃及血，血行滯瘀;或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰交瘀結(jié)，兼夾為患［2］。筆者認為現(xiàn)代醫(yī)學中的動脈粥樣硬化斑塊等有形病理產(chǎn)物可以認為是中醫(yī)學中痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)之一。

3.2 從寒熱辨證

寒證是感受寒邪，或陽虛陰盛，表現(xiàn)為機體功能活動抑制或衰減的證候。寒證可以出現(xiàn)胸痛癥狀是一個基本的共識，如《素問·藏氣法時論》指出:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄夺t(yī)門法律·中寒門》所說:“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！逼洳C為心居胸中屬火，主一身之陽氣，寒為陰邪，易傷人之陽氣。寒性收引、凝滯，可致脈道拘攣，氣血津液凝滯，形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物。胸痹心痛患者，都有心陽不足之病理基礎(chǔ)，故每因寒邪侵襲而發(fā)病。筆者認為熱證也可以出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。盡管古代醫(yī)家對此有爭議，如《臨證指南醫(yī)案》胸痹一節(jié)，曾歸納葉天士的經(jīng)驗認為“胸痹無熱證”。但是現(xiàn)今臨床上胸痹中確有熱證，且多為寒熱錯雜，王階等［3］提出冠心病心絞痛病機隨冠脈病變范圍的擴大而變化，其過程是:寒熱錯雜→氣虛血瘀和陽虛血瘀→痰濁壅塞→寒凝心脈和氣陰兩虛。所以胸悶胸痛可以從寒熱辨證，常見證候有陰寒凝聚證、痰熱內(nèi)蘊證、濕熱蘊結(jié)證。

3.3 從臟腑氣機辨證

人身之血，循經(jīng)運行于五臟六腑，四肢百骸，全賴氣的推動作用，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。胸廓位于軀體之高位，內(nèi)藏五臟之心肺，心主血脈，肺為華蓋主氣之臟，為宗氣所聚之處，諸陽皆受氣于胸中，人體氣血有賴于上焦心肺輸布。根源于“不通則痛”，臨床見于瘀血停積，氣道閉塞，痛如錐刺;氣瘀互阻，肺失清肅，胸宇脹痛，煩悶欲絕;臟氣損傷，氣行不利，限于一側(cè)，或左或右，咳嗽頻作，喘促而痛;經(jīng)穴損傷，氣不循經(jīng)，時體時作，胸膺悶迫而痛［4］。此外，肝脈上貫于膈，膽脈下于胸中，若情志內(nèi)傷，肝失條達，氣機郁結(jié)，逆結(jié)胸中也可作痛［5］。常見證候有氣滯心胸證、心氣虧虛證、肝郁氣滯證、瘀血停積證、營血虛滯證等。

以有胸痛癥狀的冠心病患者為例，胸痛表現(xiàn)為刺痛或壓榨痛，首先要辨是否有痰瘀，其次看是否有寒證或熱證，最后從臟腑氣機看是否虛證或?qū)嵶C。臨床一般情況下，出現(xiàn)胸痛癥狀的冠心病患者都是有痰瘀，寒證和實證居多。如果未見痰瘀，或者夾雜有熱象或者出現(xiàn)了虛證，則多屬變證。另外臨床上還應(yīng)考慮其他因素包括病程、患者的年齡、飲食生活習慣、外感等，治療上也應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整。

4 小結(jié)

胸悶、胸痛是中醫(yī)臨床中常見的兩個癥狀名，古代醫(yī)家對其進行了許多直接或者間接的描述，這為確定兩個名詞的內(nèi)涵提供了依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學的測量方法使得胸悶、胸痛的描述具備了一定的客觀性和準確性。在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合中醫(yī)學的辨證方法，為胸悶、胸痛的中醫(yī)診斷明確了思路，促進胸悶、胸痛這兩個癥狀名詞在臨床應(yīng)用更加規(guī)范。

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［2］高杉，張敏，李苒，等.從痰瘀相關(guān)理論論治冠心病淺析［J］.天津中醫(yī)藥，2014，31(2):85-87.

［3］王階，李軍，姚魁武，等.冠心病心絞痛證候要素和冠脈病變的Logistic 回歸分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(9):1209-1211.

［4］李寧.諸方受教授從氣血論治胸脅內(nèi)傷證經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1992，(3):4-6.

［5］彭述憲.胸痛證治［J］.四川中醫(yī)，1983，(6):27-28.