降鈣素原檢測(cè)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后感染早期臨床診斷價(jià)值

戚光祖，王彥麗

(臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400 1 心血管外科； 2 血液科)

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降鈣素原檢測(cè)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后感染早期臨床診斷價(jià)值

戚光祖1，王彥麗2

(臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400 1 心血管外科； 2 血液科)

目的 探討降鈣素原(PCT)檢測(cè)在體外循環(huán)術(shù)后早期感染與非感染全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷中的應(yīng)用。方法 對(duì)行體外循環(huán)的106例病人，分別于術(shù)前、術(shù)后第1～5天采集清晨靜脈血行PCT檢測(cè)，同時(shí)行血細(xì)菌培養(yǎng)檢查。結(jié)果 106例病人術(shù)前PCT值均<0.046 μg/L。術(shù)后血培養(yǎng)陽性者3例，其中肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例；血培養(yǎng)陰性103例。血培養(yǎng)陰性病人血清PCT均于術(shù)后第1天即達(dá)峰值，且均<5.000 μg/L，后逐漸下降，第5天恢復(fù)正常；血培養(yǎng)陽性病人血清PCT值術(shù)后第1天最低為5.250 μg/L，后逐漸升高或者維持該水平，最高為7.390 μg/L。結(jié)論 PCT連續(xù)檢測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)術(shù)后感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生。

降鈣素原；體外循環(huán)；膿毒癥綜合征；感染

體外循環(huán)術(shù)后病人均存在發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，早期感染判斷較為困難，臨床醫(yī)師因?yàn)閾?dān)心嚴(yán)重感染所致的嚴(yán)重不良后果而存在延長使用抗生素的趨勢(shì)。如何區(qū)分感染性與非感染性SIRS，困擾著臨床醫(yī)師。因此, 體外循環(huán)術(shù)后需要相對(duì)敏感及特異的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)感染性與非感染性全身炎癥反應(yīng)作出早期判斷。近年來研究顯示，降鈣素原(PCT)為一種全身性細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性。本研究對(duì)106例體外循環(huán)病人進(jìn)行PCT檢測(cè)及血細(xì)菌培養(yǎng)檢查，探討PCT在體外循環(huán)術(shù)后感染早期臨床診斷中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

行體外循環(huán)手術(shù)病人106例，其中復(fù)雜性先天性心臟病31例，單純房、室間隔缺損10例，心臟瓣膜性疾病65例；男68例，女38例，年齡1～70歲；平均38.6歲；心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。除外合并嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病病人；所有病例術(shù)前均無感染表現(xiàn)，術(shù)前血清PCT值、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均在正常范圍內(nèi)。

1.2手術(shù)方法

所有病人均采用胸前正中切口，在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，其中先天性心臟病行畸形矯治41例；單瓣膜置換44例，雙瓣膜置換21例，所選人工瓣膜均為機(jī)械瓣。心肌保護(hù)采用冷血含氧停搏液，體外循環(huán)總時(shí)間40～126 min，平均92 min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～92 min，平均62 min。

1.3圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用情況

所有病人均在氣管插管全身麻醉成功后，通過靜脈途徑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，其中細(xì)菌血培養(yǎng)陰性者抗生素應(yīng)用48 h；血培養(yǎng)陽性者選用敏感抗生素，應(yīng)用至感染癥狀消失，血培養(yǎng)陰性，X線胸片及血常規(guī)正常。

1.4觀察指標(biāo)

分別采集病人術(shù)前1 d、術(shù)后第1～5天清晨空腹靜脈血，測(cè)定血清PCT值；術(shù)后第1～5天行血培養(yǎng)。PCT正常參考值范圍為0～0.046 μg/L。

2 結(jié) 果

本文106例病人術(shù)前PCT值均<0.046 μg/L。術(shù)后血培養(yǎng)細(xì)菌陽性者3例，其中肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例；血培養(yǎng)陰性者103例。血培養(yǎng)陰性病人血清PCT均于術(shù)后第1天即達(dá)峰值，且均<5.000 μg/L，然后逐漸下降，第5天恢復(fù)正常；血培養(yǎng)陽性病人PCT值術(shù)后第1天最低為5.250 μg/L，后逐漸升高或者維持該水平，最高為7.390 μg/L。

3 討 論

體外循環(huán)下心臟手術(shù)可誘發(fā)非感染性SIRS，主要是由于血液與體外循環(huán)管道的人工面接觸、心肺缺血再灌注損傷，激活細(xì)胞防御系統(tǒng)，從而在體外循環(huán)過程中引起補(bǔ)體激活、內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的釋放,白細(xì)胞激活及氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板激活因子、一氧化氮、內(nèi)皮素等不同生物活性產(chǎn)物的釋放,導(dǎo)致SIRS[1]。非感染性SIRS不需要應(yīng)用抗菌藥物治療，盲目應(yīng)用抗生素可能會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染，增加治療難度。心臟手術(shù)后病人大多存在不同程度的心肺功能不全，或者因手術(shù)而存在心肺功能損傷，一旦出現(xiàn)感染性SIRS，往往進(jìn)一步損害或者加重心肺功能不全，延遲抗生素治療可致感染失控，發(fā)展至多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響病人康復(fù)，有時(shí)甚至危及病人生命。

PCT的發(fā)現(xiàn)為臨床提供了新的感染監(jiān)測(cè)手段。PCT是降鈣素前體物質(zhì)，正常情況下由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，沒有激素活性，其半衰期約為25～30 h，健康人血清中幾乎檢測(cè)不到，但在全身性細(xì)菌感染時(shí)PCT可高達(dá)0.5 μg/L以上，甚至高達(dá)10～100 μg/L[2]。由于通常情況下全身炎癥反應(yīng)多由細(xì)菌感染內(nèi)毒素釋放所致，所以PCT是細(xì)菌感染致全身炎癥反應(yīng)的很好監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]，并應(yīng)用于指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用。PCT作為一個(gè)敏感的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于區(qū)分細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染意義顯著[4]。非體外循環(huán)病人PCT濃度>0.1 μg/L說明存在臨床相關(guān)細(xì)菌感染，需要抗生素治療[5]，PCT濃度>0.5 μg/L考慮病人有發(fā)展成重癥敗血癥或敗血癥休克的危險(xiǎn)[6]。體外循環(huán)病人手術(shù)后PCT濃度一般都在3～4 μg/L，因此不能根據(jù)以上報(bào)道結(jié)果常規(guī)進(jìn)行抗菌藥物治療。KERBAUL等[7]研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿PCT濃度<5 μg/L病人不伴有任何術(shù)后并發(fā)癥，≥5 μg/L則可能與術(shù)后重癥SIRS有關(guān)，并伴有明顯機(jī)械通氣延長和住ICU時(shí)間延長，而機(jī)械通氣時(shí)間較長和住ICU時(shí)間較長的病人大多并發(fā)感染，尤以肺部感染多見。本文研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后24 h的PCT檢測(cè)值≤5.25 μg/L，且呈逐漸下降趨勢(shì)時(shí)，可以排除感染性SIRS；若不下降且呈上升趨勢(shì)，或者PCT檢測(cè)值>5.25 μg/L可以考慮病人存在全身性細(xì)菌感染，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物控制感染，并注意行血培養(yǎng)明確細(xì)菌種類。PCT檢測(cè)值是區(qū)分感染性與非感染性SIRS的較好指標(biāo)，但體外循環(huán)后SIRS的PCT值可能較非體外循環(huán)時(shí)明顯升高，且PCT值大小可能也與體外循環(huán)時(shí)間的長短密切相關(guān)。本研究病例尚少，其結(jié)果不能作為體外循環(huán)術(shù)后感染性SIRS的確切警戒值。檢測(cè)PCT值的變化趨勢(shì)，可以早期發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)術(shù)后細(xì)菌感染的存在，早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，待血培養(yǎng)結(jié)果回示后選用敏感藥物繼續(xù)治療，可以避免延遲應(yīng)用抗菌藥物造成感染加重的嚴(yán)重后果。

綜上所述，體外循環(huán)術(shù)后連續(xù)檢測(cè)PCT值并觀察其變化趨勢(shì)，可以早期發(fā)現(xiàn)感染性SIRS。該法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①血清PCT檢測(cè)方便簡單，價(jià)格便宜，易為臨床醫(yī)師及病人接受；②PCT值術(shù)后第1天>5.250 μg/L，或者PCT值持續(xù)升高或不下降，即應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，避免等感染癥狀出現(xiàn)后再進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)而造成的治療延遲；③根據(jù)PCT水平的動(dòng)態(tài)變化可以更好地識(shí)別心臟手術(shù)后是否并發(fā)感染并有效地監(jiān)測(cè)抗生素療效，對(duì)于指導(dǎo)心外科臨床醫(yī)師手術(shù)后及時(shí)停用抗菌藥物具有重要意義，避免了濫用抗生素，并能夠早期發(fā)現(xiàn)感染病人。缺點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測(cè)血PCT值，增加了用藥安全性的同時(shí)也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

DIAGNOSTIC VALUE OF PROCALCITONIN DETECTION IN EARLY POSTOPERATIVE INFECTION AFTER CARDIOPULMONARY BYPASS

QIGuangzu,WANGYanli

(Department of Cardiovascular Surgery, Yishui Central Hospital, Linyi 276400, China)

ObjectiveTo investigate the application of procalcitonin (PCT) detection in the early diagnosis of infections and noninfectious systemic inflammatory response syndrome after cardiopulmonary bypass (CPB).MethodsPCT was detected (one day before and one to five days after surgery) in 106 patients undergoing CPB. Blood culture was done at the same time.ResultsBefore surgery, PCT values were less than 0.046 μg/L in all the 106 patients. Postoperative blood culture was identified po-sitive in three cases: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Staphylococcus aureus, one case respectively. Negative blood cultured was recorded in 103 cases. Serum PCT in the patients with negative blood culture reached the peak value the first day after surgery, being less than 5.000 μg/L, and then decreased gradually, returned to normal on the fifth day; that in the patients with positive blood culture, the lowest was 5.250 μg/L on the first day after surgery, and elevated gradually or kept at that level, the highest was 7.390 μg/L.ConclusionEarly discovery of systemic inflammatory response syndrome after cardiopulmonary bypass surgery through continuous detection can avoid the occurrence of severe infection.

procalcitonin; extracorporeal circulation; sepsis syndrome; infection

2014-03-25;

2014-07-28

戚光祖(1976-)，男，主治醫(yī)師。

R654.1

A

1008-0341(2015)02-0179-03