腹腔鏡術(shù)后炎性腸梗阻的診療分析

梁承友 羅毅 周旭坤 李平 劉順順 王海江

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·短篇論著·

腹腔鏡術(shù)后炎性腸梗阻的診療分析

梁承友 羅毅 周旭坤 李平 劉順順 王海江

目的 探討腹腔鏡術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷及治療。方法 2008年7月至2012年11月對(duì)27例腹腔鏡術(shù)后并發(fā)早期炎性腸梗阻的病人實(shí)行保守治療的臨床資料。結(jié)果 26例經(jīng)保守治療后痊愈，另有1例于治療12 d后行探查術(shù)，無法進(jìn)入腹腔，關(guān)腹后再次予以保守治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論腹腔鏡術(shù)后早期炎性腸梗阻按保守治療有效，值得推廣。

腹腔鏡；炎性腸梗阻

近年，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的更新，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床愈加普遍。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)所致的腹腔粘連發(fā)生率明顯降低，但這并不意味著可以完全避免術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生。我科于2008年7月至2012年11月收治27例術(shù)后早期炎性腸梗阻，治療效果較好。現(xiàn)結(jié)合本組資料報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組27例,男性12例, 女性15例；年齡21～72歲。引起術(shù)后早期炎性腸梗阻的手術(shù): 腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)2例, 腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)3例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)3例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)11例，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，婦科腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)3例早期炎性腸梗阻(轉(zhuǎn)入我科保守治療好轉(zhuǎn))。

2.炎性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①一般發(fā)生于術(shù)后1～3周，多見于手術(shù)操作較廣，出血較多，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等病例；②術(shù)后病人可有通氣通便，可一旦進(jìn)食便迅速出現(xiàn)梗阻的癥狀；③腹痛癥狀不顯著且無明顯高熱；④腹脹一般為對(duì)稱性，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，一般無腸型或蠕動(dòng)波；⑤雖然有典型的腸梗阻癥狀及體征，但是腹部X線片無機(jī)械性及絞窄性腸梗阻的典型表現(xiàn)；⑥病人多以腹脹，惡心嘔吐，肛門停止排便排氣為主要臨床表現(xiàn)。

二、治療方法

所有病人均采用保守治療,均予以采取禁食, 胃腸減壓, 糾正水電解質(zhì)酸堿失衡, 加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng), 同時(shí)輔以生長(zhǎng)抑素(或奧曲肽),部分病人加用小劑量糖皮質(zhì)激素, 合理應(yīng)用抗生素及止酸藥物(泮托拉唑)，給予足三里封閉，生理鹽水每日灌腸，開塞露刺激肛塞。待通氣后經(jīng)胃管注入50 ml石蠟油，石蠟油經(jīng)肛門排出后停止胃腸減壓。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是鉀、鈉，鈣的變化, 隨時(shí)調(diào)整用量。 白蛋白低下者給予輸入白蛋白或血漿支持治療減輕腸管水腫。

三、治療痊愈標(biāo)準(zhǔn)

病人恢復(fù)飲食后無腹脹、腹痛；肛門恢復(fù)正常的排便排氣(無灌腸及開塞露肛塞)；體檢：腹部柔軟，無壓痛，聽診腸鳴音基本正常；腹部X線片無液平及擴(kuò)張的腸管。

結(jié) 果

26例經(jīng)保守治療后痊愈。一般在1周左右開始好轉(zhuǎn),多數(shù)在治療2周后好轉(zhuǎn)， 4例治療時(shí)間>21 d ( 其中1例42 d，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，電話隨訪得知經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)), 平均治愈時(shí)間10～15 d。另有1例于治療12 d后行探查術(shù)(一直未通氣，擔(dān)心絞窄性腸梗阻，事后證實(shí)還是治療耐心不夠)，但是打開原切口見大網(wǎng)膜與腸管粘連嚴(yán)重，腸管水腫明顯，無法分離，遂關(guān)腹(文獻(xiàn)中的“冰凍腹”)[2]，繼續(xù)保守支持治療，經(jīng)3周后通氣排便好轉(zhuǎn)。

討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少病人恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]，但是臨床上對(duì)腹腔鏡術(shù)后引起的早期炎性腸梗阻認(rèn)識(shí)尚有不足(可能是此類炎性腸梗阻較之開腹的較少)[4]。術(shù)后早期炎性腸梗阻系指腹部手術(shù)后早期, 由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫和滲出, 所引起的炎癥性粘連性腸梗阻。所謂手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管粘連的廣泛分離、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷[1]。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥, 如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留等。因此, 炎性腸梗阻主要發(fā)生于手術(shù)操作范圍廣、腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、炎性滲出多、腸管漿膜面廣泛受損或壞死組織殘留, 特別是曾多次經(jīng)歷手術(shù)的病例。

對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療, 大多數(shù)學(xué)者傾向于保守治療[5-6]。黎介壽治療炎性腸梗阻的保守經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為: 保守治療是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻惟一可行的方法；我們推廣應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)后的炎性腸梗阻病人。

我科采取以下治療措施總結(jié)如下: ①完全禁食水, 持續(xù)有效的胃腸減壓, 可有效緩解腹脹癥狀。② 深靜脈(鎖穿或者PICC置管)置管行腸外營(yíng)養(yǎng), 維持病人的水電解質(zhì)以及酸堿平衡。并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化, 尤其是鉀、鈉及鈣的監(jiān)測(cè), 我們認(rèn)為鉀、鈉離子變化對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)起到重要作用。③應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或者奧曲肽泵入, 抑制消化液的分泌，達(dá)到腸內(nèi)減壓的目的, 減少腸內(nèi)炎性滲出, 對(duì)減輕病人腹脹、腹痛有較明顯的療效[7-8]。我科一般采用生長(zhǎng)抑素6 mg加生理鹽水48 ml按照2～4 ml/h微泵泵入；一般使用1～2 d病人腹脹就有緩解，本人對(duì)此深有感觸。使用1周左右便可見療效。④早期短程應(yīng)用激素[9-10],可促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。⑤給予病人雙側(cè)下肢足三里封閉，一般使用維生素B1做封閉，若維生素B1效果不佳，則改用新斯的明1 mg雙側(cè)足三里封閉，使用過后病人多有腹痛，隨后出現(xiàn)肛門排氣或排便，效果較好。⑥我們對(duì)于術(shù)后檢測(cè)白蛋白低下的病人予以輸入人血白蛋白注射液或輸入新鮮血漿，用以提升白蛋白，減輕腸管的水腫也起到很好的作用。⑦術(shù)后給予腹部理療減輕腹部炎癥，同時(shí)每日聽診腸鳴音，2～3 d予以拍腹部X線平片一次以便于了解有無絞窄性腸梗阻的可能[11]。

本組病人按上述治療措施執(zhí)行，均恢復(fù)良好，好轉(zhuǎn)出院。另有1例于治療12d后行探查術(shù)，手術(shù)沒有解決任何問題，反倒增加了病人的創(chuàng)傷。

從本組資料中，我們可以看到，腹腔鏡術(shù)后的闌尾炎和胃十二指腸穿孔引發(fā)的術(shù)后早期炎性腸梗阻占總數(shù)的60%以上，而這兩類疾病為普外科的最常見的急腹癥。對(duì)于腹腔鏡的術(shù)中處理筆者個(gè)人認(rèn)為以下幾點(diǎn)較為重要：①術(shù)中操作盡量控制損傷，盡量減小對(duì)腸管的擠壓；②術(shù)中分離粘連或是游離闌尾(或膽囊等)，盡量減少滲液，有滲液予以吸干凈，或者留置腹腔引流管；③對(duì)于腹腔污染較重的(如壞疽性穿孔闌尾炎或胃十二指腸穿孔等)，予以生理鹽水反復(fù)沖洗[12]，不沖則已，沖必徹底！④若粘連較重者可于腹腔鏡下噴灑透明質(zhì)酸鈉凝膠[12]。

對(duì)于如何預(yù)防炎性腸梗阻，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及筆者臨床診療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：早期炎性腸梗阻是全身和局部多種因素造成，①術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡、貧血、低蛋白血癥;②術(shù)中仔細(xì)輕柔操作,盡量減少對(duì)腸管的刺激[13],分離粘連和剝離膿苔時(shí),避免暴力,以防漿膜層損傷導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后粘連甚至腸瘺;③術(shù)中先盡量使用吸引器吸盡膿液和滲液,處理完病灶后,為減少異物細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等殘留于腹腔[14],使用生理鹽水注射液廣泛沖洗腹腔,至沖洗液清亮,包括腹腔,盆腔及兩側(cè)膈下,還有腸間隙一并沖洗干凈; ④囑病人盡早下床活動(dòng),促進(jìn)腸管蠕動(dòng),同時(shí),每日理療兩次促進(jìn)炎癥吸收。

總之, 腹腔鏡術(shù)后早期炎性腸梗阻的病人隨著腹腔鏡技術(shù)的日益普及而增多, 對(duì)于腹腔內(nèi)有粘連的腹腔鏡手術(shù)要警惕術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生，治療過程中要耐心等待, 同時(shí)要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及影像學(xué)X線片變化, 了解病情進(jìn)展情況，不能開錯(cuò)刀誤診誤治，當(dāng)然更不能將絞窄性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻, 延誤手術(shù)時(shí)機(jī)鑄成大錯(cuò)。

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843000 新疆阿克蘇，新疆兵團(tuán)第一師醫(yī)院普外腔鏡科(梁承友、羅毅、李平、劉順順、周旭坤)；新疆兵團(tuán)醫(yī)院外科(周旭坤);新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸外科(王海江)

王海江，Email: wanghaijiang@medmail.com

R656.7

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.019

2014-01-10)