腹腔鏡診治開放性腹部刀刺傷的應(yīng)用與體會

尹高平，王軍力，曲茂茂

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺，264100)

腹部刀刺傷是普通外科常見病，部分患者僅是腹壁的損傷，部分患者傷口進入腹腔形成開放性傷口，2008年5月至2015年1月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院共行腹腔鏡探查腹部開放性刀刺傷41 例，效果滿意?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共41 例，其中男35 例，女6 例;17～49 歲，平均(34.3 ±10.1)歲，傷口寬度為1～3 cm，平均(1.8 ±0.5)cm，刀傷1～2 處，傷口探查均進入腹膜腔，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，入院已行腹部彩超檢查，有異常發(fā)現(xiàn)者39例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管，行氣管插管全身麻醉，紗布堵塞傷道，或全層留置縫合線，以便形成氣腹后置入Trocar 建立操作通道，臍部切口作為觀察孔，探查腹腔，其中4 例患者經(jīng)原傷道進鏡探查，傷道可作為一個操作孔，另一操作孔根據(jù)需要確定。術(shù)中清除積液，探查腹腔內(nèi)臟器，明確診斷，根據(jù)探查結(jié)果決定治療方式。鏡下可進行治療時，行完全腹腔鏡手術(shù);如果鏡下不能進行治療，可行小切口開腹手術(shù)治療。出血量大、有活動性出血不易控制的肝脾損傷及遠端結(jié)直腸損傷中轉(zhuǎn)開腹治療。

2 結(jié) 果

患者均在腹腔鏡下明確診斷。其中陰性探查4例;小腸破裂22 例，19 例于腔鏡下行修補，3 例患者傷口較多且累及系膜，腔鏡定位后行小切口腸切除腸吻合術(shù);腸系膜破裂5 例，行血管夾閉，縫合裂口;Ⅱ度以下肝破裂4 例，創(chuàng)緣整齊，予以電凝或內(nèi)置止血材料，再用無損傷縫線縫合，止血確切;1 例右肝損傷嚴(yán)重，出血不易控制，鏡下處理困難，及時中轉(zhuǎn)開腹;胃破裂3 例，鏡下修補2 例，1 例為飽食后胃穿通傷，中轉(zhuǎn)開腹;結(jié)腸損傷2 例，開腹行修補+近端造瘺術(shù)。術(shù)中均用溫鹽水沖洗腹腔并留置引流管，術(shù)后有效的抗生素治療亦屬必要?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，手術(shù)時間35～125 min，平均(79. 9 ±26.7)min;術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間6～48 h，平均(22.9 ±8.3)h，無腹腔膿腫、腸漏、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪半年，無腸梗阻、切口疝等遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腹部開放性刀刺傷因銳器入腹，常伴有腹內(nèi)臟器損傷，部分損傷早期癥狀、體征不明顯，患者因腹部傷口的疼痛及刀傷后的恐懼，不能準(zhǔn)確地反應(yīng)腹部體征，給早期診斷帶來一定困難。以往主要有兩種治療方式:(1)縫合傷口，觀察病情變化，待患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)積液量明顯增多、明顯腹膜刺激征、休克等情況時再行手術(shù)治療，往往會延誤病情，給患者增加了痛苦，甚至危及生命;同時在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，也給醫(yī)生帶來不必要的麻煩。(2)開腹手術(shù)治療，因術(shù)前診斷不明確及為滿足全腹探查的需要，常需較長的切口，但有時僅為腹腔內(nèi)較小的創(chuàng)傷或陰性探查，不僅增加了患者創(chuàng)傷，同時也違背損傷控制的理論;而且浪費了大量的人力、物力，給患者生理、心理造成巨大影響。文獻報道，腹部刀刺傷剖腹探查陰性率可達20%～30%［1］。腹外傷診治的關(guān)鍵是明確腹內(nèi)有無臟器損傷并確定是否需要手術(shù)治療［2］。腹腔鏡探查技術(shù)的出現(xiàn)為開放性腹部刀刺傷的診治帶來了新的途徑，不僅可早期做出較明確的診斷，且避免了不必要的剖腹探查，具有損傷小、痛苦輕、腹腔干擾小、胃腸功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點［3］。

首先在診斷方面，腹腔鏡建立氣腹后形成一個有效的、足夠大的空間，充分滿足全腹探查的需要。隨著患者體位的變換，臟器因重力作用移動，原本不易探查的部位，也會出現(xiàn)足夠的空間，滿足手術(shù)探查的需要。腹腔鏡的放大作用，使原本不易被發(fā)現(xiàn)的傷口也可較容易地被發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡入腹后首先觀察腹腔內(nèi)積液情況，如果有Ⅱ度以上的肝脾等實質(zhì)性臟器破裂出血，出血量較大，且不易控制時，應(yīng)當(dāng)機立斷中轉(zhuǎn)開腹治療，以保證患者的生命安全，此為探查原則之一。如為網(wǎng)膜或系膜破裂出血，可用可吸收夾夾閉，即達到診斷目的，又起到治療作用。如腹腔內(nèi)無明顯大出血，可根據(jù)積液初步判斷可能的受損臟器，吸凈積液后，重點探查傷道對應(yīng)處的臟器，根據(jù)受損臟器的情況初步明確診斷。此外，應(yīng)按順序全面探查腹腔，變換患者體位，肝脾等臟器因重力作用而下垂，此時可觀察膈肌及肝脾有無損傷破裂，再依次探查胃、十二指腸、小腸、大腸等，此過程中可用無損傷抓鉗或腸鉗交替進行，盡量鉗夾系膜，減少對腸管的刺激，以免造成不易發(fā)現(xiàn)的二次損傷，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生風(fēng)險，探查過程中一定要細心，此為原則之二。不能滿足于發(fā)現(xiàn)的某一處損傷，應(yīng)考慮多處損傷及臟器的穿通傷，胃的刀刺傷除前壁破裂外，還應(yīng)打開小網(wǎng)膜囊，探查胃后壁，以防遺漏。本組中1 例患者為較窄刀口刺傷，探查后壁有破裂，得以明確診斷。小腸腸管的損傷也應(yīng)進行全面檢查，防止遺漏的穿通傷及系膜處的腸管損傷。對于結(jié)腸的損傷，因處于腹膜間位，探查更應(yīng)仔細，結(jié)合術(shù)前檢查傷道，打開側(cè)腹膜，探查結(jié)腸有無穿通傷，以明確診斷。此外，尤應(yīng)注意后腹膜有無傷口，以防腹膜后組織損傷遺漏。通過上述各種探查結(jié)合術(shù)前的各項檢查，開放性刀刺傷的診斷可以明確。

腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于微創(chuàng)化，避免“放空炮”，即陰性剖腹探查結(jié)果。銳器進入腹腔位置較淺時，由于腸管的蠕動及規(guī)避作用，可僅有腹壁的切割傷及出血，而無腹腔內(nèi)臟器的破裂，傳統(tǒng)治療為開腹探查，為滿足全腹探查的要求，往往需較長的切口，而結(jié)果卻是陰性或一個小的創(chuàng)傷，這樣患者就要承受較原創(chuàng)傷更為嚴(yán)重的手術(shù)打擊，不僅花費增加，而且在身體上、精神上留下永遠的創(chuàng)傷。本組4 例患者腹腔鏡檢查為陰性，避免了傳統(tǒng)手術(shù)探查，以較小的代價，得到了最好、最滿意的效果。在治療過程中，根據(jù)腹部外傷的處理原則，實質(zhì)臟器破裂出血應(yīng)優(yōu)先處理。遇肝脾等實質(zhì)性臟器破裂大出血，應(yīng)迅速判斷能否于腔鏡下治療，如不能肯定應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹?；颊呱肋h是第一位的，不能因追求治療的微創(chuàng)化而置患者生命于危險之地。本組1 例患者，刀傷致右肝局部粉碎性破裂大出血，鏡下明確診斷后快速開腹行臟器修補。對于空腔臟器而言，腹部小腸占據(jù)大部分位置，因此更易受到損傷，其特點有:(1)傷口雖長度不一，但傷口多較整齊;(2)可能存在多處傷口;腸破裂較小的創(chuàng)口(1～2 cm)可于腔鏡下間斷縫合修補，如傷口較大，不超過周徑的1/2，可用腔鏡閉合器閉合;對于系膜側(cè)腸管損傷或較長不規(guī)則傷口，則可在腔鏡指導(dǎo)下小切口進腹，行腸切除、腸吻合術(shù)。相較而言，對于網(wǎng)膜、系膜的破裂處理相對簡單，如有血管破裂，可用可吸收夾夾閉，再縫合裂口。結(jié)腸破裂較復(fù)雜，除少數(shù)腸道清潔的升結(jié)腸破裂可一期縫合，放置引流管，而橫結(jié)腸及以遠結(jié)腸破裂，在破裂修補后均應(yīng)于近端造瘺，3～6個月后行閉瘺手術(shù)。臟器損傷處理完畢，最后一個重要環(huán)節(jié)為腹腔沖洗。尤其腸破裂的腹腔沖洗關(guān)系到患者術(shù)后腹腔感染、腹腔膿腫的形成及腸粘連等遠期并發(fā)癥的發(fā)生，沖洗的關(guān)鍵仍是變換患者體位，使整個腹腔無死角殘留。首先是使患者頭低腳高，腹腔滲液流至盆腔最低點，吸凈滲液后用沖洗裝置自上而下依次沖洗，并變換左右側(cè)體位，達到全腹腔沖洗的目的。對于小切口手術(shù)患者可在縫合切口后按此法沖洗。本組患者均無腹腔感染、膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。采用腹腔鏡技術(shù)后，與以往同類開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛感較輕，持續(xù)時間短，康復(fù)快，切口感染率低，尤其精神狀態(tài)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)患者。有學(xué)者報道，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后粘連性腸梗阻及女性不孕等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［4］。當(dāng)然，腹腔鏡在診治過程中也有一定的不足及需要改進的地方，尤其復(fù)雜外傷、腹膜外位器官損傷的診斷與處理，不能取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

對于腹腔鏡探查，術(shù)者應(yīng)熟悉腹腔鏡器械的功能與作用，選擇合適的器械施術(shù)，并具備熟練的腔鏡操作技術(shù)及豐富的外傷處理經(jīng)驗。其適應(yīng)證較廣，主要包括:(1)有明確的腹部開放性損傷;(2)生命體征穩(wěn)定，尤其血流動力學(xué)平穩(wěn)，無休克征象;(3)無心肺功能障礙且能耐受氣腹。禁忌證包括:(1)不能耐受氣腹;(2)休克;(3)有心肺功能障礙;(4)腹部有2 次或2 次以上重大手術(shù)史;(5)發(fā)現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重損傷，腹腔鏡操作困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹［5］。

腹腔鏡在診治腹部刀刺傷中的優(yōu)點顯而易見:(1)使診斷明確化;(2)指導(dǎo)了手術(shù)治療方向;(3)手術(shù)治療過程使創(chuàng)傷最小化，而且避免了陰性剖腹探查結(jié)果。但不可因一味追求微創(chuàng)而錯過患者最佳手術(shù)時間，如有鏡下較難控制的大出血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，搶救生命永遠是第一位的。腹腔鏡在腹部刀刺傷中具有診斷與治療的雙重功效，既可明確診斷，又可最大程度地減少創(chuàng)傷，探查安全、可靠，在臨床工作中值得推廣。

［1］齊兆生，劉志民，郭偉.腹部外科臨床實踐［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996:80-81.

［2］張學(xué)輝，畢研青，呂守田，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(10):956-957.

［3］王春建，陳復(fù)蘇，陳建峰，等.腹腔鏡治療腹部刀刺傷24 例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(12):712-713.

［4］Long KH，Bannon MP，Zietlow SP，et al.A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:Clinical and economic analyses［J］.Surgery，2001，129(4):390-400.

［5］錢繼民，居建祥，葛建明.腹部刀刺傷腹腔鏡探查15 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):580，585.