腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管的處理體會

趙?？?，楊英起，趙 臣，宋 強(qiáng)

(包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(包頭市北方醫(yī)院)，內(nèi)蒙古 包頭，014030)

隨著腹腔鏡技術(shù)及腔鏡器械工藝的不斷進(jìn)步，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的技術(shù)已完全成熟，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，95%以上的膽囊良性疾病均可將LC 作為首選術(shù)式。但LC 術(shù)后部分患者出現(xiàn)上腹部隱痛不適、納差、肩背部放射痛等，影響正常生活。究其原因可能系膽囊管殘留結(jié)石或過長膽囊管殘端再發(fā)結(jié)石引起［2］。2010 年3 月至2015 年3 月我科共行1 568例LC，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石15 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料行LC 患者1 568 例，其中男728 例，女840例;18 ～87 歲，患者均有膽囊切除指征;術(shù)后隨訪膽囊管殘端形成結(jié)石15 例，主要表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，肩胛間區(qū)疼痛，食欲不振等，9 例為急性膽囊炎發(fā)作期行LC，6 例為上次LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異患者。

1.2 處理方法4 例患者在腹腔鏡下充分游離膽囊管殘端后，發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端較長均合并結(jié)石，在腹腔鏡下行膽囊管殘端連同結(jié)石切除，11 例患者先行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)粘連較重，很難找到膽囊管，遂中轉(zhuǎn)開腹，解剖肝十二指腸韌帶后找到膽囊管殘端，切除多余殘端膽囊管及結(jié)石，使膽囊管殘端最終保留2 ～3 mm。

2 結(jié) 果

4 例再次行經(jīng)腹腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間45 ～90 min，平均(60±25)min;術(shù)中出血量5 ～20 ml;術(shù)后24 h 內(nèi)均排氣，可進(jìn)流食或半流食;手術(shù)6 h 后均可下床活動。11 例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間75 ～135 min，平均(100±25)min;術(shù)中出血量50 ～100 ml;其中6 例于術(shù)后24 h 內(nèi)排氣，5 例于術(shù)后48 h內(nèi)排氣，可進(jìn)流食或半流食;術(shù)后6 h 后均可下床活動。3 例放置腹腔引流管，術(shù)后48 h 后確認(rèn)無膽漏后拔除引流管。15 例患者術(shù)后無殘端膽囊管瘺或膽道損傷、膽道狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生，患者痊愈出院，住院3 ～12 d，平均(6±3)d。術(shù)后隨訪3個(gè)月～4 年，臨床癥狀完全緩解，定期復(fù)查膽道彩超或MRCP，均提示未見膽囊管殘端結(jié)石或膽總管結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄。

3 討 論

LC 已逐步成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。目前膽囊管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外多中心回顧性研究估計(jì)占所有LC 的0.1%～1%，且有逐漸增加的趨勢［3］。術(shù)后部分患者出現(xiàn)右上腹疼痛，腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)。經(jīng)術(shù)后隨訪，我們發(fā)現(xiàn)部分PCS 患者系膽囊管殘留結(jié)石或膽囊管殘端過長再發(fā)結(jié)石引起。對于術(shù)者而言，都想將膽囊管殘端保留到0.3 ～0.5 cm，這樣不容易漏掉膽囊管結(jié)石或術(shù)后再次形成結(jié)石。影響膽囊管殘端長度常見的兩個(gè)因素為:膽囊管解剖異常［4］;炎癥較重，膽囊三角解剖不清，為避免嚴(yán)重的出血與副損傷，膽囊管不能解剖到根部。據(jù)報(bào)道，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，膽囊管結(jié)石殘留的發(fā)生率亦逐步升高［3］。

為避免術(shù)中膽囊管殘留結(jié)石或膽囊管過長術(shù)后形成結(jié)石，我們在最初開展LC 時(shí)，對于這個(gè)問題未予重視，一方面是未注意到問題的嚴(yán)重性;另一方面是技術(shù)不嫻熟，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過十余年的手術(shù)總結(jié)，尤其近五年，我們對于每一例患者盡量做到在膽囊管根部結(jié)扎或上手術(shù)夾(生物夾或Hem-olok)，方法是在解剖膽囊三角時(shí)，為避免損傷膽總管、右肝管，我們常規(guī)使用鈍性分離法，盡量將膽囊管完全游離，直至與膽總管匯合處，對于膽囊管與肝總管并行較長的情況(包括Mirizzi 綜合征)，盡量將膽囊管與膽總管分開，期間一定要避免損傷膽總管，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹，使膽囊管游離位置足夠低，最好能看到膽囊管與膽總管匯合部，再處理膽囊管。經(jīng)過長期手術(shù)總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)絕大部分患者有供應(yīng)膽囊管的動靜脈并行，緊靠此血管近端結(jié)扎或上手術(shù)夾后，結(jié)扎線或手術(shù)夾基本與肝總管、膽總管呈切線位，做到膽囊管殘端最短而不致壓迫膽總管。當(dāng)然這需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與嫻熟的技術(shù)。當(dāng)膽囊管充分游離后，用分離鉗逐步從膽囊管根部向遠(yuǎn)端鉗夾，初步了解膽囊管內(nèi)有無結(jié)石。根據(jù)術(shù)前彩超或MRCP 檢查結(jié)果，結(jié)合分離鉗探查情況分析，膽囊管內(nèi)無結(jié)石時(shí)，膽囊管殘端保留在0.3 cm 內(nèi)，但絕對不能壓迫膽總管、肝總管。對于明確膽囊管內(nèi)有結(jié)石的患者，如果為顆粒型結(jié)石，鉗夾過程中可見膽囊管內(nèi)有局部隆起的塊狀物，我們常規(guī)用分離鉗自膽囊管根部將結(jié)石向遠(yuǎn)端擠入Hartmann 袋或上移足夠距離后，再處理膽囊管殘端;對于膽囊管內(nèi)的嵌頓結(jié)石，先于結(jié)石段近遠(yuǎn)端各結(jié)扎一道絲線，防止結(jié)石掉入膽總管及切開膽囊管后膽囊內(nèi)容物流入腹腔，污染術(shù)野、增加手術(shù)時(shí)間，再剪開膽囊管前壁，將結(jié)石擠入腹腔后取出，然后處理膽囊管殘端，也可將結(jié)石夾碎，分次取出，再處理膽囊管殘端;對于泥沙樣結(jié)石，可先于膽囊管根部結(jié)扎絲線一道，于絲線遠(yuǎn)端上手術(shù)夾一枚，兩者間留足夠距離，在兩者間剪開膽囊管前壁，用吸引器將泥沙樣結(jié)石吸走，并反復(fù)沖洗直至干凈，剪斷膽囊管近端結(jié)扎線，行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，證實(shí)膽囊管及膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留，縫合膽囊管殘端，術(shù)后口服50%硫酸鎂1 ～2次，起到利膽作用。對于不能確定膽囊管或膽總管內(nèi)有無結(jié)石的情況，常規(guī)術(shù)中行經(jīng)膽囊管膽道造影，避免術(shù)后殘留結(jié)石。

目前部分醫(yī)院術(shù)前常規(guī)行無創(chuàng)MRCP 檢查，了解膽道情況，尤其對于膽道解剖異常的患者做好術(shù)前評估，利于指導(dǎo)手術(shù)，在必要的情況下中轉(zhuǎn)開腹，防止膽囊管殘端結(jié)石或殘留膽囊管過長，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

總之，膽囊管殘端結(jié)石或膽囊管殘留過長再發(fā)結(jié)石，會引起患者術(shù)后腹部不適，甚至影響正常生活，這個(gè)問題值得我們重視，希望同仁們能找到更好的方法預(yù)防，服務(wù)廣大患者。

［1］ 張宗明.膽道外科疾病的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(11):1200-1204.

［2］ 黃河，楊楠.膽囊管殘株結(jié)石的診治體會［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(4):252-253.

［3］ 費(fèi)維國，姚坦.膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石診治分析［J/CD］.中華普通外科雜志(電子版)，2009，3(2):145-146.

［4］ 劉丹峰，孫榮能，劉志剛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽道解剖異常的防范［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1107-1108.