腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的腹腔鏡再手術(shù)治療體會

姜世濤，龔仁華，但震宇，鄭多安，盛華嵩

(武警安徽省總隊醫(yī)院，安徽 合肥，230000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊切除術(shù)的“金標準”。但因其是完全借助器械的“間接手術(shù)”方式，空間視野的直觀性及手術(shù)操作的靈活性均受到限制，造成LC 術(shù)后殘余膽囊的發(fā)生率明顯高于開腹手術(shù)。殘余膽囊一旦診斷明確，對患者及醫(yī)療機構(gòu)都會帶來麻煩。因此預(yù)防此疾患的發(fā)生并尋求最佳的治療手段是每個外科醫(yī)師所追求的。本文總結(jié)了2010 年6 月至2014 年8 月收治的18 例LC 術(shù)后膽囊殘余再次行腹腔鏡切除的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組18 例患者，男10 例，女8 例。33 ～73歲，平均(53.4±0.6)歲。首次手術(shù)均為LC，與第二次手術(shù)間隔15 ～113 個月，平均(28.5±0.7)個月。13 例患者首次手術(shù)為膽囊炎急性發(fā)作時住院手術(shù)，術(shù)中見殘余膽囊體積3～5 cm，2 例患者合并膽總管下段結(jié)石。1 例患者系8 年前行LC，3 年前開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，無明顯畏寒高熱及黃疸，偶伴輕度右上腹脹滿不適，多次在外院抗感染、解痙治療癥狀緩解，行磁共振檢查提示為殘余膽囊結(jié)石、膽管無異常。其余患者均具有膽囊結(jié)石伴膽囊炎的較典型癥狀:術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)右上腹疼痛伴或不伴右肩背部酸脹，疼痛多在夜間或飽餐、脂餐后出現(xiàn)。二次手術(shù)時機均在患者非急性疼痛發(fā)作時進行，2 例膽總管結(jié)石入院時無明顯疼痛、無急性化膿性膽管炎表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)腹部B 超和(或)磁共振、CT 等檢查確診，生化檢查殘余膽囊結(jié)石患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素基本正常，2 例合并膽總管結(jié)石的患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素不同程度的升高?；颊呔鶡o其他腹部手術(shù)外傷病史，僅行一次LC，殘余膽囊結(jié)石患者術(shù)前均行腹部B 超和(或)磁共振檢查排除膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法采取全身麻醉，均行四孔法手術(shù)。觀察孔選擇在臍上緣，與第一次手術(shù)切口相對，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力根據(jù)患者胖瘦維持在12 ～14 mmHg。腹腔鏡置入后直視下穿刺其余三孔，原則上選取點不拘泥于教科書上規(guī)定，應(yīng)避開腹壁粘連組織，以利手術(shù)操作?；颊呷☆^高腳低、左側(cè)臥位。腹腔內(nèi)粘連用電凝鉤、分離鉗、超聲刀等分離。本組患者肝下緣均與大網(wǎng)膜、腸管、胃壁等粘連封閉。助手將肝下緣輕輕頂起，緊貼肝下緣，用無損傷抓鉗向下牽開粘連組織，遇到粘連網(wǎng)膜組織用電凝鉤、超聲刀等分離，遇腸管組織需加以保護，還可用吸引器頭進行鈍性分離。沿原膽囊床自上而下向肝門部分離，殘余膽囊一般較好辨認，如果較難辨認者可先找到膽總管，循膽總管再辨認膽囊管與膽總管匯合處，并確認“三管”(膽總管、肝總管、膽囊管)間的關(guān)系。最后完全分離出殘余膽囊管，至膽囊管與膽總管匯合處，距匯合處0.3 ～0.5 cm 處結(jié)扎或用鈦夾夾閉殘余膽囊管。2 例合并膽總管結(jié)石者，同時在腹腔鏡下切開膽總管，取盡結(jié)石后行T 管引流+腹腔引流。術(shù)中創(chuàng)面較大、滲血較多、膽囊管較粗結(jié)扎較困難的患者肝下緣放置引流管。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，平均值以(±s)表示。

2 結(jié) 果

18 例均順利行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間35 ～130 min，平均(55.3±0.6)min。術(shù)中出血量20 ～50 ml，平均(35.5±0.3)ml。5 例患者腹腔放置引流管，引流液為淡血性液體，引流量20 ～50 ml，平均(34.4±0.6)ml，術(shù)后2 ～3 d 拔除引流管。2 例膽總管結(jié)石患者術(shù)后第4 天拔除腹腔引流管，術(shù)后3 個月行T 管造影，確定膽總管無殘余結(jié)石及梗阻后拔除T 管?；颊呔诖稳障麓不顒硬⑦M食低脂流食，入院時癥狀消失。術(shù)后順利出院，住院3 ～6 d，平均(3.8±0.3)d。術(shù)后病理均為殘余膽囊慢性炎癥。隨訪10 例患者1～6 個月，無黃疸、腹痛、發(fā)熱、膽管損傷、胃腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生，行腹部B 超檢查無異常。

3 討 論

3.1 殘余膽囊的概念膽囊切除術(shù)后，到底留有多少殘余膽囊組織才能引起殘余膽囊急慢性炎癥，稱得上殘余膽囊，臨床上尚無確切的說明。有學者認為，不論殘余膽囊體積多大，只要術(shù)后產(chǎn)生右上腹痛等膽囊炎癥狀，或殘余膽囊內(nèi)有結(jié)石，甚至惡變，均被認為殘余膽囊，需要手術(shù)治療［1］。本文作者認為，殘余膽囊分為兩種:一種是真正意義上的殘余膽囊，即膽囊部分殘余，多為頸部殘余，少數(shù)為膽囊體部更大范圍的殘余。第二種是指膽囊管殘余，文獻［2］認為，膽囊管超過1.0 cm 被認為是過長，但需注意的是膽囊管過長只是引起殘余膽囊炎的解剖學基礎(chǔ)，還不能稱為殘余膽囊。殘余膽囊管只有出現(xiàn)下列兩種情況才能稱為殘余膽囊:一是膽囊管本身存在病變，即殘留過長的膽囊管為病理性膽囊管。另一種是殘余過長的膽囊管本身不存在病變，在膽囊切除術(shù)后在某些生理、病理狀態(tài)下繼發(fā)病變，引起膽囊管發(fā)生急慢性病變。此外，殘余無病變的膽囊管，雖然殘余膽囊管過長，但只要膽囊管與肝總管夾角＜30°，膽總管及Oddi 括約肌壓力正常，這類殘余膽囊管腔內(nèi)儲存的膽汁、膽囊管壁黏膜細胞分泌的粘液較易排出，也不易形成結(jié)石或引起炎癥，臨床上可一直無癥狀。臨床上大部分殘余膽囊管均屬于此類情況，這類膽囊管殘余過長引起膽囊管病變發(fā)生率極低［3］。

3.2殘余膽囊炎的病因針對殘余膽囊的概念進一步分析殘余膽囊的原因，第一種真正意義上的殘余膽囊，殘留原因多為膽囊解剖結(jié)構(gòu)變異或膽囊嚴重病理學改變，導致膽囊三角分離困難，“三管”(膽囊管、肝總管、膽總管)關(guān)系顯示不清，術(shù)中不能準確的判斷膽總管、肝總管位置，術(shù)者為避免損傷肝外膽管而遠離肝總管、膽總管處理膽囊管，甚至僅行膽囊部分、大部分切除，此時如果膽囊管處理不當或?qū)堄嗄懩矣枰钥p合，最終形成殘余膽囊。此種類型的殘余膽囊通常體積較大，本組18 例患者中13 例第一次手術(shù)在膽囊炎急性發(fā)作時進行，發(fā)生的比例相對較高。第二種類型為殘余的膽囊管病變，原發(fā)性膽囊管病變系膽囊管在切除膽囊前已出現(xiàn)病變，如膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓于膽囊管內(nèi)繼發(fā)膽囊管黏膜慢性炎癥、膽囊管擴張，這類患者即使完整切除膽囊、取盡膽囊管內(nèi)結(jié)石，只要膽囊管殘留過長，術(shù)后難免出現(xiàn)殘余膽囊炎的臨床癥狀。事實上，相當部分患者膽囊管過長，小結(jié)石殘余在膽囊管內(nèi)首次手術(shù)時未被發(fā)現(xiàn)。殘留膽囊管繼發(fā)病變的發(fā)病機制較復(fù)雜，如殘余膽囊管在膽總管梗阻、十二指腸乳頭炎性狹窄、胰腺病變等導致膽總管內(nèi)壓升高的情況下，可致殘留膽囊管代償性擴張?；蛘咭蚰懩夜芘c膽總管匯入的角度不當，加上膽囊管本身無收縮功能，導致膽汁排泄不暢，繼發(fā)膽囊管擴張。如果膽囊管與膽總管并行，不構(gòu)成角度的膽囊管內(nèi)的膽汁隨著重力作用較易排泄而不易出現(xiàn)病變。本組18 例患者中6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的夾角均在30°以上，可能與此有關(guān)。文獻表明［4-5］，膽囊切除術(shù)后，膽管的平衡被打破，膽囊對膽管壓力的調(diào)節(jié)作用消除，膽總管內(nèi)壓升高，長時間作用導致殘留膽囊管擴張膨大，形成“小膽囊”。而且膽囊切除術(shù)后，膽汁酸池縮小，膽汁連續(xù)不斷進入腸道，膽汁酸的肝腸循環(huán)呈持續(xù)性，使石膽酸含量增高，高濃度的石膽酸進入殘留膽囊管，刺激膽囊管病變，再加上膽囊管缺乏收縮功能，最終引起殘余膽囊炎、結(jié)石形成。本組2 例合并膽總管結(jié)石，可能系膽總管結(jié)石梗阻引起殘余膽囊炎。

3.3 殘余膽囊炎的腹腔鏡治療殘余膽囊發(fā)生膽囊炎的病理學改變與膽囊炎基本類似，保守治療效果較差，也有癌變的可能，因此對于殘余膽囊反復(fù)發(fā)作膽囊炎，殘余膽囊結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石或并發(fā)膽管結(jié)石的患者，或殘留膽囊懷疑癌變等，原則上均需手術(shù)切除［6］。對于無癥狀的單純性殘余膽囊，可不予處理，定期復(fù)查。考慮到膽囊切除術(shù)后膽囊床創(chuàng)面與周圍組織粘連，本組病例僅將第一次手術(shù)為LC 的病例納入再次腹腔鏡治療。18 例病例均順利施行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，手術(shù)效果良好，實踐證明這是行之有效的方法。但再次行腹腔鏡治療的手術(shù)難度較第一次手術(shù)增加，技術(shù)的關(guān)鍵在于分離、尋找殘余膽囊。有的膽囊床與網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃、小腸粘連致密，殘余膽囊位置深，暴露、尋找極其困難。術(shù)中用超聲刀、電凝鉤、吸引器等沿肝面將粘連組織逐一分離，解剖暴露肝十二指腸韌帶區(qū)。一般完全分離出原膽囊床后即可顯現(xiàn)殘余膽囊。如果殘余膽囊長時間慢性炎性病變可出現(xiàn)萎縮，不易分離，此時可通過膽總管逆向?qū)ふ覛堄鄽埬?。殘余膽囊管的結(jié)扎或鈦夾夾閉應(yīng)距膽囊管與膽總管匯合處0.3 ～0.5 cm，如果殘余膽囊管較粗，鈦夾夾閉較困難時應(yīng)用絲線結(jié)扎。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹部手術(shù)史不再是腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證，本組患者均于第一次LC后再次行腹腔鏡手術(shù)切除殘余膽囊，手術(shù)安全、可行。相信隨著腔鏡手術(shù)的不斷應(yīng)用、認識的不斷加深，部分開腹膽囊切除術(shù)殘余膽囊的治療仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。

［1］ 趙曉光，閆飛虎，王堅，等.殘余膽囊的診斷和治療(附52 例報告)［J］.臨床醫(yī)學，2012，32(12):6-8.

［2］ 許紅兵.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留過長有關(guān)問題探討［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(3):139-141.

［3］ 邢紅衛(wèi).膽囊切除術(shù)后殘余膽囊42 例防治體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(26):4136-4137.

［4］ 畢永林，朱彤，潘曉峰.ERCP 在膽囊切除術(shù)后綜合征病因診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2008，17(2):120-123.

［5］ Chowbey PK，Bandyopadhyay SK，Sharma A，et al.Laparoscopic reintervention for residual gallstone disease［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(1):31-35.

［6］ 付由池，高志清，劉正才，等.殘留膽囊的處理和預(yù)防:附56 例報告［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(11):806-808.