經(jīng)尿道電切聯(lián)合后腹腔鏡在上尿路腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用體會

賈仁峰，成波，張愛民，單金海

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營，257034)

2009年5 月至2011年10月我們采用經(jīng)尿道等離子電切鏡聯(lián)合后腹腔鏡為12例腎盂輸尿管移行細胞癌患者行膀胱輸尿管口袖套狀切除加腎輸尿管全長切除術(shù)，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12例患者中男8例，女4例;51～72歲，平均(64.2±5.8)歲。其中左側(cè)腎盂癌7例，右側(cè)腎盂癌4例，左側(cè)上段輸尿管癌1例。術(shù)后病理均證實為移行細胞癌。輸尿管腫瘤以位于上段輸尿管作為納入對象。術(shù)前均行B超、靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)、CT尿路造影(CT urography，CTU)等檢查，證實為腎盂或輸尿管腫瘤，胸片、腹部B超、CT等提示無遠處轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)浸潤。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全身麻醉。患者先取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。直視下經(jīng)尿道置入F24等離子電切鏡，觀察膀胱內(nèi)有無新生物。應(yīng)用電切環(huán)采用電凝模式電凝封閉患側(cè)輸尿管口，再用電切模式處理輸尿管口周圍2 cm的膀胱黏膜，直至膀胱外膜，露出膀胱外脂肪組織，完整分離輸尿管末段與膀胱壁，將輸尿管壁內(nèi)段推至膀胱外，直至見到脂肪組織。留置F20雙腔氣囊導(dǎo)尿管，不行持續(xù)膀胱沖洗?；颊吒臑榻?cè)臥位，升高腰橋，使腰部充分伸展。于腋后線12肋緣下方做長約2 cm小切口，用大血管鉗鈍性分離肌層至穿透腰背筋膜，用食指于腹膜后間隙進行鈍性分離，向腹側(cè)推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣約600 ml，擴張腹膜后間隙，停留約5 min后取出氣囊。食指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上方約1 cm處切開皮膚，穿刺5 mm、10 mm Trocar;腋后線12肋緣下穿刺10 mm Trocar，縫合縮緊切口，防止漏氣。置入內(nèi)窺鏡及操作器械，連接氣腹機充入CO2，保持壓力約15 mmHg，充分擴張并完成腹膜后間隙的建立。用超聲刀沿腰大肌縱行分離切開Gerota筋膜，分離腎周脂肪囊，暴露出腎臟下極，在腎下極與腰大肌間找到輸尿管并游離，病變部位以下用鈦夾夾閉輸尿管，盡量向下游離輸尿管，至髂嵴下方。于腎門上緣根據(jù)動脈搏動找到腎動脈，充分游離后用Hem-o-lok結(jié)扎后切斷(近端雙重結(jié)扎、遠端結(jié)扎1道)。于腎動脈深面或稍上方及下方找到腎靜脈，充分游離后同上方法結(jié)扎切斷腎靜脈。在腎包膜與脂肪囊間游離腎上極，保留同側(cè)腎上腺，沿腎周筋膜外游離中下極至完全游離，將游離后的腎臟置于髂窩內(nèi)?；紓?cè)下腹部做麥氏切口或反麥氏切口約5 cm，進入后腹膜腔后尋至輸尿管，沿輸尿管手指向下鈍性分離至輸尿管完全游離，沿腎臟長軸將腎臟及輸尿管完整取出。檢查無活動性出血后，留置腹膜后引流管，依次縫合切口。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間140～190 min，平均(155.3±13.3)min;術(shù)中出血量60～140 ml，平均(81.3±20.8)ml，無一例輸血。術(shù)后24～48 h拔除腹膜后引流管，1～3 d均可下床活動并開始進食，留置雙腔導(dǎo)尿管7～9 d，均未行持續(xù)膀胱沖洗，未發(fā)現(xiàn)尿外滲、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，8～10 d出院，平均(9.1±0.9)d。術(shù)后病理均證實為移行細胞癌，常規(guī)定期行化療藥物膀胱灌注治療。隨訪1.5年，其中1例膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)尿道行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后證實為移行細胞癌，余者均未見復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂癌、輸尿管癌統(tǒng)稱為上尿路移行上皮細胞癌，其中腎盂癌相對多見，發(fā)病率為輸尿管癌的3～4倍，占腎臟腫瘤的5%～7%。腎盂移行細胞癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，通常病理分級較高，呈多中心性發(fā)病，惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［1］。目前外科手術(shù)仍是腎盂輸尿管癌最主要的治療手段，如行腎輸尿管部分切除術(shù)，術(shù)后殘留輸尿管發(fā)生腫瘤的幾率可達40%～84%［2］，因此切除范圍包括患側(cè)腎、輸尿管及輸尿管口周圍1～2 cm膀胱黏膜的根治性手術(shù)被公認為手術(shù)金標準。但傳統(tǒng)開放手術(shù)需做15～20 cm的腰背部切口，加一個8～10 cm的下腹部切口，需離斷腰背部肌肉，患者創(chuàng)傷較大，臥床時間長，康復(fù)慢，并發(fā)癥多等［3］。自1991年Clayman報道首例腹腔鏡腎臟切除術(shù)以來，泌尿外科的手術(shù)治療方式已發(fā)生了很大變化［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點［5］，目前越來越受到廣大患者及醫(yī)生的青睞。

腹腔鏡腎輸尿管全長切除加膀胱輸尿管口袖套狀切除術(shù)的方式各不相同，腎及上段輸尿管切除可分為經(jīng)腹腔、經(jīng)后腹腔途徑兩種方式，但主要表現(xiàn)在下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除方式的不同。后腹腔鏡手術(shù)入路更直接，創(chuàng)傷小，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，胃腸反應(yīng)、術(shù)后腹腔感染及粘連的幾率低。下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除可采取下腹部切口開放手術(shù)及經(jīng)尿道電切鏡處理壁內(nèi)段輸尿管及附近膀胱壁。采用電切鏡同樣能完整切除壁內(nèi)段輸尿管，且手術(shù)創(chuàng)傷小，不會有輸尿管殘留，而且可同時處理膀胱內(nèi)其他病變。

本組12例患者均經(jīng)尿道等離子電切鏡及后腹腔鏡途徑施術(shù)，要點在于輸尿管末段及膀胱袖套狀切除方式的選擇。由于移行細胞癌具有多中心發(fā)病的特點，首先采用經(jīng)尿道等離子電切鏡可觀察膀胱內(nèi)其他腫瘤性病變，并同時進行手術(shù)切除，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)漏診的現(xiàn)象。在行經(jīng)尿道等離子電切鏡處理輸尿管末端前采用電凝模式凝閉輸尿管口，再行電切環(huán)繞切除輸尿管末端，直至膀胱外見到脂肪組織，及時留置雙腔導(dǎo)尿管引流尿液，保持膀胱內(nèi)低壓及尿液充分引流，術(shù)后無需行膀胱沖洗。同時后腹腔鏡手術(shù)時盡早找到輸尿管并夾閉以阻斷尿液，這樣通過雙重方式有效避免了尿液的漏出，減少了腫瘤通過尿液在膀胱及盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的幾率。在處理輸尿管下段時我們?nèi)←準匣蚍贷準锨锌?，用手指鈍性分離輸尿管下段，避免了腹腔鏡手術(shù)處理下段輸尿管的繁瑣，降低了腹腔鏡手術(shù)的難度，適當(dāng)降低了腹腔鏡的技術(shù)要求，同時可經(jīng)此切口取出腎臟標本，避免了反復(fù)改變患者體位，有效縮短了手術(shù)時間。手術(shù)需特別注意，由于行膀胱袖套狀切除后創(chuàng)面未縫合，在電切時需仔細止血，保持尿管引流通暢，盡量不行膀胱沖洗，避免發(fā)生尿外滲等并發(fā)癥。由于移行細胞癌多中心發(fā)病的特點，為預(yù)防及監(jiān)測術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后仍需定期行化療藥物膀胱灌注治療及復(fù)查膀胱鏡。本組12例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪效果佳。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子電切鏡聯(lián)合后腹腔鏡手術(shù)治療上尿路移行細胞癌是安全、可行、有效的，具有患者術(shù)后康復(fù)快、出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短及手術(shù)難度低等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。

［1］ Hall MC，Womack S，Sagalowsky AI，et al.Prognostic factors，recurrence，and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30-year experience in 252 patients［J］.Urology，1998，52(4):594-601.

［2］ 顧方六.尿路上皮性腫瘤［M］//吳階平.泌尿外科.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:492-496.

［3］ 陳志強，莊乾元，周思維，等.改良的腎盂癌腎輸尿管全切術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(8):351-352.

［4］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.JUrol，1991，146(2):278-282.

［5］ 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(2):97-99.