交通傷后急性閉角型青光眼鑒定分析2例

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.027

文章編號(hào)：1004-5619（2015）04-0333-02

作者簡(jiǎn)介：程荷英（1982—），女，江蘇金壇人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：ggon528@tom.com

通信作者：劉紅梅，女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：27393947@qq.com

1　案例

1.1案例1

1.1.1簡(jiǎn)要案情

蔣某，男，52歲，某年1月24日因交通事故致左小腿不全離斷傷、左眼鈍挫傷被送至醫(yī)院就診。入院眼科查體：左眼球結(jié)膜充血，視物模糊，瞳孔對(duì)光反射靈敏。急診予行左小腿清創(chuàng)血管肌腱神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，預(yù)防性抗感染治療、甘露醇消腫、洛美沙星眼液滴眼。蔣某于1月30日下午出現(xiàn)左眼流淚、腫脹、疼痛加重，左眼球結(jié)膜充血，左瞳孔直徑約5 mm，對(duì)光反射消失，視力光感，后轉(zhuǎn)院治療。經(jīng)?？漆t(yī)院診斷為左眼閉角型青光眼急性發(fā)作、右眼閉角型青光眼臨床前期。?？茩z查：右眼視力0.8，左眼手動(dòng)/眼前，左眼結(jié)膜混合性充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔中度開(kāi)大呈豎橢圓形，對(duì)光反射遲鈍，晶體可，眼壓T+3。右眼未見(jiàn)特殊，眼壓Tn。治療中行左眼青光眼濾過(guò)術(shù)（小梁切除術(shù)）、右眼虹膜周邊切除術(shù)，治愈出院。

1.1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

眼科檢查：右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.8；左眼裸眼視力光感，矯正不能提高。右眼角膜明，前房偏淺，2點(diǎn)位見(jiàn)虹膜根切孔，瞳孔直徑3 mm，晶狀體透明；眼底視盤邊界清，色正常，網(wǎng)膜平，中心凹光反射（+）；眼壓15.5mmHg。左眼12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕，角膜明，前房偏淺，瞳孔對(duì)光反射消失；眼底視盤邊界清，色蒼白，網(wǎng)膜平，中心凹光反射（+）。房角檢查：右房角狹窄開(kāi)放，左房角粘連。診斷：右眼閉角型青光眼間歇期、左眼閉角型青光眼進(jìn)展期、右眼虹膜根切除術(shù)后、左眼小梁切除術(shù)后、左視神經(jīng)萎縮。

輔助檢查：光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示左眼視盤周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度廣泛變薄，黃斑區(qū)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。視誘發(fā)電位示左側(cè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路障礙。

鑒定意見(jiàn)：蔣某左眼鈍挫傷、左眼急性閉角型青光眼后遺左眼光感，屬盲目4級(jí)，右眼矯正視力為0.8，比照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第4.8.2a條構(gòu)成八級(jí)傷殘。

1.2案例2

1.2.1簡(jiǎn)要案情

謝某，女，45歲，某年8月10日因交通事故致右側(cè)脛骨近端粉碎性骨折被送至某人民醫(yī)院就診，于8月15日行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)眼部疼痛，眼科會(huì)診診斷為雙眼閉角型青光眼發(fā)作期，建議減少輸液量、脫水、毛果蕓香堿等治療。12月19日經(jīng)?？漆t(yī)院診斷為雙眼青光眼（左眼急性大發(fā)作）。專科檢查：右眼視力0.6，左眼視力0.4，雙眼結(jié)膜不充血，角膜明，前房清，前房淺，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，虹膜部分萎縮，晶狀體透明，眼底視盤邊界清，色淡，右眼杯盤比（C/D）0.4，左眼0.5，視網(wǎng)膜平，右側(cè)眼壓15mmHg，左側(cè)眼壓40mmHg。視野示雙眼均有缺損。治療中行左眼青光眼小梁切除術(shù)、右眼青光眼小梁切除術(shù)、左眼虹膜周邊切除術(shù)、右眼虹膜周邊切除術(shù)，治愈出院。

1.2.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

眼科檢查：右眼裸眼視力0.6，矯正不能提高；左眼裸眼視力0.6，矯正不能提高。右眼角膜明，前房（-），12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕，晶體（-）；眼底視盤邊界清，色淡，中心凹光反射（+）；眼壓11.1mmHg。左眼12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕，角膜明，前房清，前房深度正常，瞳孔直徑5mm，晶狀體透明；眼底視盤邊界清，色淡，中心凹光反射（+）。房角檢查：雙側(cè)房角廣泛粘連。診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜色素變性。輔助檢查：OCT示左眼視盤周邊視網(wǎng)膜纖維層厚度廣泛變薄，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加（0.213mm）；右眼視盤周邊視網(wǎng)膜纖維層廣泛變薄，右眼黃斑區(qū)前玻璃體腔條帶粘連，網(wǎng)膜中心凹視網(wǎng)膜厚度增加（0.209mm）。超聲生物顯微鏡檢查示左眼前房中央深度約1.69 mm，前房淺，各象限房角閉；右眼前房中央深度約1.75 mm，前房淺，各象限房角閉，上方虹膜根部斷開(kāi)。

鑒定意見(jiàn)：謝某雙眼視力稍有下降，裸眼視力均為0.6，不能矯正，對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款不構(gòu)成傷殘等級(jí)。

2　討論

急性閉角型青光眼（acute angle closure glaucoma，AACG）是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?，常有遠(yuǎn)視，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。眼部局部的解剖結(jié)構(gòu)變異是其主要發(fā)病機(jī)理。隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體厚度增加，前房更淺，瞳孔阻滯加重，發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。除解剖因素外，一般認(rèn)為AACG與血管神經(jīng)的穩(wěn)定性有關(guān)，情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、氣候突變以及暴飲暴食等常為AACG的誘因 [1]。此時(shí)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生故障致使血管舒縮功能失調(diào)，睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，房水增多，后房壓力升高，并在有解剖因素的基礎(chǔ)上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作 [1]。

外傷性閉角型青光眼的病因有晶狀體脫位引起的瞳孔阻滯、出血或炎癥機(jī)化引起的虹膜周邊前黏連等導(dǎo)致房水排出受阻引起眼壓升高，從而繼發(fā)青光眼。出血或炎癥機(jī)化引起的繼發(fā)性青光眼一般在眼部挫傷后數(shù)月或數(shù)十年后出現(xiàn)眼壓升高，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)形成，且一般為傷眼單獨(dú)起病。原發(fā)性閉角型青光眼者年齡多在40歲以上，且前房淺，房角狹窄，有青光眼暈、虹膜萎縮等改變 [2]，多為雙眼同時(shí)發(fā)病。

就案例1而言，相關(guān)病史資料顯示蔣某的急性閉角型青光眼似乎與交通事故在時(shí)間上存在一定連續(xù)性，并且因?yàn)槭軅?dāng)時(shí)診斷為左眼鈍挫傷，體格檢查示左眼球結(jié)膜充血、視物模糊等，且急性起病，很容易與外傷聯(lián)系在一起，從而認(rèn)定為與外傷存在直接因果關(guān)系；但由于蔣某雙眼同時(shí)發(fā)病，且受傷當(dāng)時(shí)其右眼并無(wú)明確外傷史，而其左眼部亦無(wú)明顯眼部外傷的表現(xiàn)，根據(jù)蔣某受傷當(dāng)時(shí)及此后的一系列病理生理過(guò)程，綜合分析認(rèn)為蔣某當(dāng)時(shí)左眼鈍挫傷的診斷依據(jù)不足，應(yīng)考慮為急性閉角型青光眼的先兆期。外傷性閉角型青光眼的病因有晶狀體脫位、炎癥或出血機(jī)化，其他眼外傷如前房出血、玻璃體出血、房角后退等會(huì)導(dǎo)致開(kāi)角型青光眼，且一般為單眼起病。病史中未發(fā)現(xiàn)蔣某眼部有上述外傷性改變的記載，且晶狀體脫位、炎癥或出血機(jī)化所致的急性閉角型青光眼一般在傷后數(shù)月至數(shù)十年后出現(xiàn)，而蔣某傷后一周左右發(fā)病，不符合外傷性閉角型青光眼的病理生理過(guò)程。病史中眼科檢查及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)蔣某雙眼前房淺，可以認(rèn)定其存在發(fā)生AACG的高危解剖因素。案例2謝某交通事故中無(wú)眼部外傷史，傷后第五天因骨折行手術(shù)治療后出現(xiàn)雙眼急性閉角型青光眼，病史中眼科檢查雖無(wú)前房淺，但虹膜部分萎縮，目前法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)示雙眼前房亦偏淺，整個(gè)病程中未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致外傷性青光眼的病因存在，根據(jù)目前檢查結(jié)果顯示，考慮其亦存在發(fā)生AACG的高危解剖因素。

本文兩個(gè)案例均存在發(fā)生AACG的解剖結(jié)構(gòu)變異，在AACG發(fā)作前均有交通事故外傷史，多發(fā)傷、手術(shù)創(chuàng)傷等會(huì)導(dǎo)致被鑒定人情緒變化及一定程度的精神創(chuàng)傷，從而容易誘發(fā)AACG。綜上，通過(guò)對(duì)以上案例分析可見(jiàn)自身的解剖結(jié)構(gòu)變異是導(dǎo)致AACG的主要因素，而交通事故所受的外傷是導(dǎo)致其發(fā)生的誘發(fā)因素，外傷參與程度為5%～15%。

綜上所述，在法醫(yī)學(xué)鑒定案件中若出現(xiàn)閉角型青光眼，要注意以下幾點(diǎn)：（1）綜合分析其病因，有無(wú)眼外傷，如晶狀體脫位、出血或炎癥機(jī)化等；有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)變異，如眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚等；（2）詳細(xì)了解病史，是在誘發(fā)因素（情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、氣候突變，以及暴飲暴食等常為本癥的誘因）作用下短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，還是眼外傷后數(shù)月或數(shù)十年起病。全面分析，綜合評(píng)定，闡明傷病關(guān)系，確定外傷的參與程度，以確保鑒定意見(jiàn)的客觀與公正，為審判提供科學(xué)的依據(jù)。