尸體化學(xué)的研究進(jìn)展

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.009

文章編號(hào)：1004-5619（2015）04-0287-06

作者簡(jiǎn)介：韓順琪（1989—），男，安徽馬鞍山人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：hanshunqi02@163.com

通信作者：黃平，男，博士，副研究員，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：huangpingifs@gmail.com

通信作者：陳憶九，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：chenyj@ssfjd.cn

Research Advances in Postmortem Chemistry

HAN Shun-qi 1,2, QIN Zhi-qiang 1, DENG Kai-fei 1, ZHANG Jian-hua 1, LIU Ning-guo 1, ZOU Dong-hua 1, LI Zheng-dong 1, SHAO Yu 1, HUANG Ping 1, CHEN Yi-jiu 1

（1. Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine, Institute of Forensic Science, Ministry of Justice, P.R.China, Shanghai 200063, China; 2. Department of Forensic Medicine, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China）

Abstract：Postmortem chemistry is becoming more and more essential in routine forensic pathology and has made considerable progress over the past years. Biochemical analyses of vitreous humor, blood, urine and cerebrospinal fluid may provide important information in determining the cause of death or in elucidating forensic issues. Postmortem chemistry may be essential for the determination of cause of death when morphological methods（diabetes mellitus, alcoholic ketoacidosis and electrolytic disorders）cannot detect the pathophysiological changes involved in the death process. It can also provide many information in other forensic situations, including myocardial ischemia, sepsis, inflammation, infection, anaphylaxis and hormonal disturbances. The most recent relevant research advances on glucose metabolism, liver function, cardiac function, renal function, sepsis, inflammation, infection, anaphylaxis and hormonal aspect are hereby reviewed.

Key words：forensic pathology; cadaver; review [publication type]; chemistry

1993年，Coe [1]將尸體化學(xué)定義為“法醫(yī)病理學(xué)家的重要輔助工具”，并強(qiáng)調(diào)案件鑒定工作中對(duì)玻璃體液的葡萄糖、電解質(zhì)和尿素氮的常規(guī)檢驗(yàn)可以輔助確定死亡原因和死亡時(shí)間。繼Coe之后一系列新的化學(xué)物質(zhì)研究不斷更新，使得法醫(yī)化學(xué)成為法醫(yī)病理學(xué)中最重要的輔助檢查手段之一。目前技術(shù)上可行的能用于死后檢測(cè)的體液包括：血液、玻璃體液、心包液、腦脊液以及尿液等。死后心功能和肝功能評(píng)估，心肌缺血、感染、過(guò)敏、敗血癥、炎癥、乙醇濫用和攝入的相關(guān)標(biāo)志物在死后法醫(yī)鑒定實(shí)踐中也有著較高的應(yīng)用價(jià)值。本文主要對(duì)死后生化的最新研究成果進(jìn)行綜述，為法醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1　糖代謝

1.1葡萄糖、乳酸和高血糖癥

在臨床實(shí)踐中，血糖和糖化血紅蛋白是診斷糖代謝紊亂的主要生化標(biāo)志物。在法醫(yī)病理學(xué)中，由于死后糖酵解持續(xù)存在，瀕死期的掙扎過(guò)程和心肺復(fù)蘇過(guò)程，使得死后血糖水平不穩(wěn)定，因此，其他體液如玻璃體液、腦脊液中的葡萄糖已被嘗試用于代替血糖檢測(cè)，并可能用于推測(cè)生前血糖濃度。

考慮到死后糖酵解持續(xù)存在，Traub [2]提出可以結(jié)合死后腦脊液中的葡萄糖和乳酸含量推測(cè)死后血糖值。此后，Zilg等 [3]嘗試檢測(cè)玻璃體液中葡萄糖和乳酸總量，以此來(lái)評(píng)估生前血糖水平。通過(guò)研究了3076個(gè)案例，發(fā)現(xiàn)玻璃體液中的葡萄糖在死后早期會(huì)下降，之后就保持一個(gè)穩(wěn)定的水平，而玻璃體液中的乳酸則隨著死亡時(shí)間延長(zhǎng)而持續(xù)上升，所有的高血糖癥案例中沒(méi)有一個(gè)案例僅伴隨玻璃體液乳酸水平升高，提示單獨(dú)乳酸水平不具有特異性，因此認(rèn)為玻璃體液葡萄糖濃度才是最可靠的反映生前血糖濃度的標(biāo)志物。

1.2酮體和糖尿病酮癥酸中毒

酮體（乙酰乙酸、β羥基丁酸以及丙酮）是脂肪代謝的產(chǎn)物，正常個(gè)體血酮體水平取決于基礎(chǔ)代謝率、肝糖原儲(chǔ)存和肌肉蛋白質(zhì)的氨基酸動(dòng)員，病理情況下糖尿病酮癥酸中毒是酮中毒的最重要原因，其他能導(dǎo)致酮中毒的原因還包括肝缺血、終末期肝病、嚴(yán)重缺氧、乙醇性酮癥酸中毒、許多代謝紊亂疾病和多器官衰竭。近年來(lái)，為了明確酮癥酸中毒是否為死亡原因，研究者們對(duì)死后血液和其他體液中酮體的含量進(jìn)行了研究。Osuna等 [4]研究了453例法醫(yī)案件（分為2組，一組為糖尿病組，另一組為對(duì)照組），發(fā)現(xiàn)玻璃體液葡萄糖濃度升高并超過(guò)11.1 mmol/L的案例中β-羥基丁酸濃度也達(dá)到了較高水平，從而認(rèn)為對(duì)玻璃體液β-羥基丁酸濃度的檢測(cè)是替代血液檢測(cè)的一種方法。Kanetake等 [5]對(duì)100例死者血清中β-羥基丁酸和丙酮水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)酮體水平在非毒物致死案件中可為死因判斷提供非常有價(jià)值的信息，提出當(dāng)血清酮體濃度超過(guò)1000μmol/L時(shí)，提示酮癥酸中毒可能是死亡原因。

1.3胰島素和C肽

胰島素和C肽是胰島B細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，當(dāng)?shù)脱窃蛭疵鲿r(shí)，分析胰島素和C肽具有重要價(jià)值。分泌時(shí)胰島素和C肽摩爾數(shù)一般相等，但由于C肽半衰期更長(zhǎng)，血中檢測(cè)到的胰島素和C肽摩爾數(shù)便不總是相等，即胰島素與C肽比值（insulin/C-peptide，I/C）接近1.0或者略高，活體內(nèi)I/C值可用于區(qū)分低血糖是外源性胰島素所致（I/C>1）還是胰島瘤或者磺酰脲類藥物所致（I/C<1） [6]。

已有數(shù)個(gè)案例報(bào)道糖尿病和非糖尿病患者胰島素過(guò)量使用的情況，但死后血清胰島素的致死劑量一直很難確定。Patel [7]通過(guò)研究提供了一組數(shù)據(jù)：正?？崭寡逡葝u素濃度為5～75 μUI/mL（35～521 pmol/L）；致命性胰島素過(guò)量使用時(shí)可達(dá)800～3 200 μUI/mL （556～22224pmol/L）。Musshoff等 [8]報(bào)道稱血清胰島素水平的明顯升高見(jiàn)于胰島素過(guò)量使用者，而胰島分泌型腫瘤患者胰島素水平一般不超過(guò)1 000 μUI/mL。Palmiere等 [6]報(bào)道了兩例胰島素過(guò)量使用的案例，第一例死者血清胰島素水平（股動(dòng)脈血）為154 μIU/mL （1070pmol/L），第二例死者血清胰島素水平（股動(dòng)脈血）為582 μIU/ml（4 041 pmol/L），兩例案件血清中C肽都在檢測(cè)界限以下，并且第二例同時(shí)也測(cè)量了玻璃體液、腦脊液、心包液、膽汁中的胰島素和C肽。結(jié)果顯示，所有體液即使是玻璃體液中都可檢測(cè)到胰島素，并且研究者還測(cè)定了20個(gè)對(duì)照組（不同死因）的血清（股動(dòng)脈），心包液和玻璃體液中的胰島素和C肽，結(jié)果證實(shí)了胰島素和C肽確實(shí)很難穿過(guò)血-玻璃體液屏障，但在心包液中較易檢測(cè)到。Wehner等 [9]研究了胰島素免疫組織化學(xué)結(jié)果與死亡時(shí)間的關(guān)系，研究者對(duì)死者胰腺組織進(jìn)行了抗胰島素抗體染色，發(fā)現(xiàn)在死后立即檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，12天后即變?yōu)殛幮?。這主要是由于隨著死亡時(shí)間延長(zhǎng)，蛋白發(fā)生了變性，從而使免疫組織化學(xué)染色變?yōu)榱岁幮浴?/p>

2　腎功能

死后體液肌酐和尿素氮的穩(wěn)定性已有很多研究，一般認(rèn)為尿素氮是一種非常穩(wěn)定的化合物，死后血清中含量與生前接近，并且不受檢測(cè)方法、死后間隔時(shí)間、適度器官分解的影響，而死后腦脊液中尿素氮略微升高，所以，整體來(lái)說(shuō)，死后尿素氮值反映生前水平 [1]。Zhu等 [10-12]對(duì)血清和心包液中的尿素氮、肌酐和尿酸水平進(jìn)行了分析，在最初的395例解剖案例中，發(fā)現(xiàn)在機(jī)械性窒息和溺水案例中尿酸，尤其是右心來(lái)源的血清尿酸明顯升高，說(shuō)明高尿酸血癥與瀕死期掙扎或者抽搐引起的缺氧性骨骼肌損傷相關(guān)。在對(duì)第二批409個(gè)解剖案例研究后，又發(fā)現(xiàn)心包液中尿素氮、肌酐和尿酸水平的升高能提示生前存在持續(xù)性代謝紊亂。而對(duì)第三批556個(gè)解剖案例研究，發(fā)現(xiàn)心包液中尿素氮、肌酐和尿酸水平要在血清中上述指標(biāo)改變幾小時(shí)后才明顯，因此心包液檢測(cè)到上述濃度改變可能提示了幾小時(shí)的存活期。Maeda等 [13]分析了429例解剖案件的死后血清尿素氮、肌酐和C反應(yīng)蛋白（C react protein，CRP）含量，發(fā)現(xiàn)高溫死的案件中尿素氮和CRP升高不明顯，但是肌酐水平升高明顯（大于2mg/dL）。

3　肝功能及相關(guān)指標(biāo)

3.1肝功能

肝具有解毒、代謝、分泌膽汁、免疫防御等功能。S覿rkioja等 [14]對(duì)外周血清中總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白B和A1的穩(wěn)定性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)死后24h內(nèi)脂類和脂蛋白濃度有難以預(yù)測(cè)的波動(dòng)，所以利用死后樣本來(lái)預(yù)測(cè)生前脂類濃度難度很大。Uemura等 [15]研究發(fā)現(xiàn)死后甘油三酯平均水平高于活體，并易受飲食或饑餓影響，提示不能用于死后標(biāo)記，總膽固醇水平卻隨死亡時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，不同部位含量不同。膽紅素水平死后輕微升高，黃疸個(gè)體死后升高值相對(duì)較小，但不影響生前黃疸程度的測(cè)定。死后血清轉(zhuǎn)氨酶會(huì)迅速升高，但γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamine transpeptidase，γ-GT）卻很穩(wěn)定。Uemura等 [15]測(cè)量了左心、右心和股靜脈血清中的γ-GT水平，發(fā)現(xiàn)γ-GT濃度與活體濃度大致相同，因此不適合作為死后診斷的可靠生化指標(biāo)。

3.2乙醇濫用和攝入的指標(biāo)

3.2.1糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白主要是由肝細(xì)胞合成的運(yùn)鐵糖蛋白，乙醇攝入增加會(huì)降低肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)鐵蛋白糖基化，導(dǎo)致末端寡糖缺陷的轉(zhuǎn)鐵蛋白亞型，即糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白（carbohydrate deficient transferrin，CDT），主要是Asi、Dis亞型含量升高。CDT半衰期為15 d，因此每日攝入乙醇超過(guò)50~80g，持續(xù)1~2周，便會(huì)導(dǎo)致血清CDT含量升高 [6]。Simonnet等 [16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采樣部位對(duì)CDT濃度沒(méi)有影響，即使儲(chǔ)存條件不佳，CDT濃度也較為穩(wěn)定，但是溶血和反復(fù)凍融會(huì)導(dǎo)致CDT水平下降。Osuna等 [17]研究顯示，玻璃體液CDT含量能用于檢測(cè)乙醇成癮案例，并且玻璃體液中時(shí)間依賴性的轉(zhuǎn)鐵蛋白含量改變可能會(huì)干擾CDT含量。

3.2.2乙基葡萄糖醛酸苷和硫酸乙酯

乙基葡萄糖醛酸苷（ethyl glucuronide，EtG）不揮發(fā)，溶于水，且儲(chǔ)存過(guò)程中穩(wěn)定，是乙醇的直接代謝產(chǎn)物，EtG在攝入乙醇后8h內(nèi)血液中都可檢測(cè)，80h尿液內(nèi)也可檢測(cè)，此外，頭發(fā)中EtG更是長(zhǎng)達(dá)數(shù)月后仍可檢測(cè)。EtG是乙醇攝入（非濫用）的很好的檢測(cè)指標(biāo)。硫酸乙酯（ethyl sulfate，EtS）是乙醇的直接代謝產(chǎn)物，與EtG清除特點(diǎn)類似，也被認(rèn)為是近期飲酒的生化指標(biāo) [18]。

4　心功能

4.1心房鈉尿肽、腦鈉肽和N端前肽

心房和心室分別先產(chǎn)生前體心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和前體腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP），然后前體被剪切成活性ANP和BNP，及相應(yīng)的氨基端殘基（NT-proANP和NT-proBNP），心臟壓力和心容量增大以及神經(jīng)體液因素均可引發(fā)前體ANP和前體BNP分別向ANP和BNP轉(zhuǎn)化。循環(huán)ANP和NT-proANP濃度主要反映了心臟前負(fù)荷，而BNP和NT-proNTP主要反映了心臟后負(fù)荷 [6]。

Zhu等 [19]發(fā)現(xiàn)在心包液中ANP和BNP水平與肌鈣蛋白T成負(fù)相關(guān)，因心肌肌鈣蛋白T為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，故心肌損傷越重，ANP和BNP產(chǎn)生越少。在慢性充血性心臟病案例中，由于BNP含量和室性擴(kuò)張以及心肺質(zhì)量成正比，死者心包液BNP以及BNP/ANP明顯升高，說(shuō)明這兩個(gè)指標(biāo)和心功能不全所致的肺淤血、心肌肥大以及肺水腫有關(guān)。Michaud 等 [20]研究了96例NT-proBNP的含量及其穩(wěn)定性，結(jié)果心包液、股動(dòng)脈血清NT-proBNP含量接近，表明這些體液均可用于死后檢測(cè)，而玻璃體液NT-proBNP檢測(cè)毫無(wú)意義。

4.2心肌缺血的生化指標(biāo)

很多學(xué)者研究了體液中心肌缺血的生化指標(biāo)，包括肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白、肌球蛋白以及肌酸激酶和肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）。

Osuna等 [21]研究了心包液和股靜脈血清中cTnI在診斷急性心肌缺血上的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)心包液cTnI診斷特異性較好。Zhu等 [22-24]連續(xù)進(jìn)行了3次有關(guān)心包液和不同部位血清中cTnT、cTnI和CK-MB水平的研究。第一次研究了405例解剖案例，發(fā)現(xiàn)cTnT對(duì)于判斷不同死因死者心肌損傷程度有作用 [22]。第二次研究了171例解剖案例（96例心源性猝死案例和75例對(duì)照），發(fā)現(xiàn)心源性猝死死者死后心臟血清和心包液中升高的cTnT值和心肌缺血損傷程度成正比 [23]。第三次研究了234個(gè)解剖案例，發(fā)現(xiàn)死后心臟血清和心包液中升高的cTnI值和心肌損傷的形態(tài)學(xué)改變相關(guān)，而CK-MB卻與之無(wú)關(guān) [24]。Sabucedo等 [25]研究了心肌肌鈣蛋白在死亡時(shí)間推斷中的應(yīng)用，結(jié)果死后心肌cTnI降解與死亡時(shí)間有直接關(guān)系。

5　電解質(zhì)

死后玻璃體液中電解質(zhì)水平會(huì)發(fā)生改變。玻璃體液鈉含量在死亡早期相對(duì)穩(wěn)定并且和生前血清鈉含量相似，一些學(xué)者認(rèn)為死后玻璃體液鈉離子濃度可反映死者生前血清鈉濃度，從而可能用于診斷死亡時(shí)是否伴有高鈉血癥或者低鈉血癥。與玻璃體液鈉離子類似，玻璃體液氯化物含量在死亡早期下降很少，也能反映生前血清氯化物水平 [18]。

Madea等 [26]報(bào)道了17例高滲性脫水的案例，雖然均有玻璃體液鈉離子和尿素水平的升高，同時(shí)還對(duì)比了7例和脫水無(wú)關(guān)的案例，均出現(xiàn)玻璃體液鈉離子濃度升高，因此認(rèn)為僅靠玻璃體液鈉離子和氯化物來(lái)推斷死亡原因需要慎重。死后玻璃體液鉀離子一直是法醫(yī)學(xué)死亡時(shí)間研究的熱點(diǎn)，Siddamsetty等 [27]收集了210例死者的玻璃體液，在死后72 h內(nèi)，每隔12 h測(cè)量一次玻璃體液鉀離子的濃度，結(jié)果顯示死亡時(shí)間與玻璃體液鉀離子濃度呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。方超等 [28]利用豬研究了玻璃體液鉀離子濃度與死亡時(shí)間的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)鉀離子濃度與死亡時(shí)間呈線性關(guān)系。Zhu 等 [29]分析了心包液和血清中鈣、鎂離子情況，發(fā)現(xiàn)在鹽水中溺死的死者，心血和外周血血清中的鈣離子和鎂離子濃度明顯升高；淡水溺死和火災(zāi)死亡案例血清鈣離子濃度升高，尤其是外周血鈣離子濃度。Azparren 等 [30]開展了對(duì)海水和淡水溺死案例中鍶離子濃度的診斷價(jià)值研究，對(duì)左、右心室血的鍶離子濃度進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)心血（或死后心血的血清）鍶離子濃度加上其他的詳細(xì)數(shù)據(jù)和形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于診斷海水和淡水溺死很有意義，尤其是那些在水中浸泡72 h內(nèi)的尸體。

6　感染

6.1前降鈣素

血清前降鈣素（procalcitonin，PCT）是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素的前體物質(zhì)，正常個(gè)體血清PCT無(wú)法檢出（<0.1ng/mL），在嚴(yán)重的細(xì)菌、寄生蟲以及真菌感染時(shí)血清PCT水平升高，在重癥病毒感染或者非感染源引起的炎癥應(yīng)答過(guò)程中，血清PCT不升高或者升高很少。與細(xì)胞因子相比，PCT半衰期較長(zhǎng)，由于這一特性，PCT被認(rèn)為是嚴(yán)重感染或者敗血癥的指標(biāo)。雖然PCT升高也見(jiàn)于無(wú)感染的損傷或者手術(shù)患者，然而，這些情況下PCT平均值要比嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)低 [18]。Tsokyo等 [31]對(duì)61例案例（8例為膿毒血癥死者，其余53例均為對(duì)照）進(jìn)行研究，測(cè)量了死者股動(dòng)脈血清PCT值，并將其與死者生前血清樣本PCT值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示所有膿毒血癥死者血清PCT值高于生前血清PCT值，對(duì)照組案例血清均未檢測(cè)到PCT。

6.2急性期蛋白和細(xì)胞因子

可溶性白細(xì)胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R）是淋巴細(xì)胞激活的標(biāo)志物。急性期蛋白脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide binding protein，LBP）為肝細(xì)胞合成和分泌的一種噬菌素，有研究 [32]發(fā)現(xiàn)，血清sIL-2R和LBP在敗血癥死亡案例中含量高于臨床正常值，這兩個(gè)指標(biāo)可與其他生化指標(biāo)一起，聯(lián)合診斷敗血癥性死亡。眾所周知，各種非感染性因素（如損傷、燒傷、心肌梗死和胰腺炎等）引起的多器官衰竭能引起炎癥細(xì)胞因子水平升高。Mimasaka等 [33]對(duì)心血中包括粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（granulocyte macrophage-colony stimulating factor，GM-CSF）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10 和IL-13在內(nèi)的細(xì)胞因子水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)IL-6 和IL-8可用于區(qū)別損傷性和非損傷性死亡。李瑞全等 [34]對(duì)60例心臟標(biāo)本進(jìn)行研究，采用MaxVision免疫組化方法檢測(cè)IL-18和熱休克蛋白-70（heat shock protein 70，HSP70）在心肌中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)IL-18、HSP70對(duì)心肌梗死死后診斷具有重要意義。

6.3新嘌呤

新嘌呤（Neopterin）是三磷酸鳥苷（guanosine triphosphate，GTP）的產(chǎn)物，血清和尿液高濃度的新嘌呤對(duì)于提示病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染的嚴(yán)重程度是一個(gè)可靠的指標(biāo) [18]。Ambach等 [35]研究發(fā)現(xiàn)感染死亡案例中血清和尿液中新嘌呤水平均有升高，并且血清新嘌呤水平在損傷后全身炎癥反應(yīng)和嚴(yán)重細(xì)菌病毒感染死亡案例中超過(guò)500nmol/L。

7　過(guò)敏反應(yīng)

類胰蛋白酶是肥大細(xì)胞來(lái)源的中性絲氨酸蛋白酶。與組胺相比，類胰蛋白酶更穩(wěn)定，半衰期更長(zhǎng)，對(duì)于可疑過(guò)敏和過(guò)敏樣反應(yīng)引起的死亡案例，均發(fā)現(xiàn)類胰蛋白酶含量升高，然而類胰蛋白酶升高也見(jiàn)于其他情況，如嬰幼兒猝死綜合征、海洛因注射引起的急性死亡、冠心病以及損傷性死亡 [18]。

一些研究顯示，類胰蛋白酶和死亡時(shí)間可能相關(guān)，但是不同部位濃度不同。Edston等 [36]通過(guò)大量研究，建議采用45 μg/L作為死后股靜脈血清類胰蛋白酶參考值，Mayer等 [37]收集了58例案例（其中3例為過(guò)敏性休克死亡），測(cè)定了其中股靜脈血清的類胰蛋白酶、組胺和二胺氧化酶，發(fā)現(xiàn)當(dāng)對(duì)照組出現(xiàn)類胰蛋白酶水平輕度升高時(shí)，病例組水平超過(guò)Edston建議的45μg/L時(shí)則能支持過(guò)敏性休克死亡的論斷。明顯升高的組胺水平也更進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論，但二胺氧化酶對(duì)于確認(rèn)診斷沒(méi)有作用。國(guó)內(nèi)高艷斌等 [38]對(duì)35例死者進(jìn)行了研究（機(jī)械性損傷死者8例、過(guò)敏性休克死亡者27例），取死者的肺、心、肝、脾、腎、小腸和咽喉組織，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克死亡者肺、小腸、腎肥大細(xì)胞、類胰蛋白酶增多。

糜酶也是肥大細(xì)胞來(lái)源的絲氨酸蛋白酶，Nishio 等 [39]研究了糜酶對(duì)于過(guò)敏性休克死亡診斷的應(yīng)用價(jià)值，他們采集了112例死者的心血血清，其中8例死者為過(guò)敏性休克死亡，研究者測(cè)量了所有死者血清，最終僅在8例過(guò)敏性休克死者和2例對(duì)照組死者（2例均有心肌梗死）測(cè)量到了糜酶，與此同時(shí)還研究了8例糜酶陽(yáng)性病例類胰蛋白酶和糜酶的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者有顯著的正相關(guān)，表明測(cè)定血清中糜酶也不失為另一種死后診斷過(guò)敏反應(yīng)的方法。

8　內(nèi)分泌激素

Ishikawa等 [40]對(duì)162例死者（機(jī)械性損傷30例、燒死24例、窒息7例、中毒13例、溺死17例、急性缺血性心臟病53例、其他18例）的心血血清和腦脊液中促腎上腺激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平進(jìn)行了研究，并將結(jié)果與腦垂體前葉的免疫組織化學(xué)結(jié)果相比，發(fā)現(xiàn)死因不同血清ACTH水平也不同，在溺死（中位數(shù)7.9 pg/mL）、機(jī)械性損傷（中位數(shù)13.3 pg/mL）、燒死案例（中位數(shù)20.9 pg/mL）中，ACTH水平較高，在中毒案例中ACTH水平明顯低于其他組（中位數(shù)1.3 pg/mL），并且腦脊液ACTH通常要比血清ACTH高，但在低溫致死的案例中卻明顯較低。

學(xué)者們針對(duì)縊死、勒死、扼死死者死后血清或血液中升高的甲狀腺球蛋白（Tg）、四碘甲狀腺素（T 4）和三碘甲狀腺素（T 3）的水平進(jìn)行了一些研究。Müller等 [41]發(fā)現(xiàn)不完全縊死和扼死案例心血血清中Tg濃度最高，Senol等 [42]則發(fā)現(xiàn)縊死者心血Tg和T 3升高，而促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、T 4、降鈣素、甲狀旁腺激素以及淀粉酶均正常。

促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種糖蛋白，大多數(shù)貧血患者血漿EPO濃度升高，但升高程度取決于貧血類型和程度，然而慢性腎功能衰竭所致貧血患者其血漿EPO由于腎合成EPO減少而含量下降 [18]，Quan等 [43]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)鈍器傷和燒傷死亡案例中血清EPO隨著存活時(shí)間增加而升高，說(shuō)明大量失血或組織損傷導(dǎo)致的貧血或者缺氧能引起全身性的影響。后續(xù)研究 [44]收集了損傷性死亡案例（鈍器傷和銳器傷）的不同部位血清來(lái)測(cè)定EPO值，并與CRP水平進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在心臟或心臟大血管銳器傷或伴有大出血的鈍器傷案例中，EPO水平可在損傷后6 h內(nèi)升至100mU/mL，然而在外周血管銳器傷或伴有少量出血的鈍器傷，EPO水平變化并未發(fā)生明顯變化，相比之下，CRP水平逐漸升高則發(fā)生在鈍器損傷之后12~24h內(nèi)，研究結(jié)果表明EPO可作為研究包括急性大量失血的嚴(yán)重傷害后生存時(shí)間在6 h內(nèi)的生化指標(biāo)。

9　其　他

嗜鉻蛋白A（chromogranin A，CgA）是一種鈣連接糖蛋白，低溫致死案例容易出現(xiàn)血清CgA下降而腦脊液CgA升高 [18]。S100B在臨床上是評(píng)估腦外傷和缺血（缺氧）所致腦損傷的神經(jīng)功能預(yù)后的血清標(biāo)志物。Quan等 [43]研究發(fā)現(xiàn)在頸部壓迫性窒息和急性腦外傷性死亡案例中，右心和鎖骨下靜脈血清的S100B水平升高，在急性死亡案例中星形膠質(zhì)細(xì)胞中S100陽(yáng)性細(xì)胞與血清S100B水平呈負(fù)相關(guān)。股靜脈和心血血清中肌紅蛋白水平可以作為電擊死的診斷指標(biāo)，在其他一些案例中也可檢測(cè)到肌紅蛋白水平升高，如熱休克、燒傷、大規(guī)模骨骼肌損傷、肌肉過(guò)興奮等。

10　展　望

在過(guò)去，死后尸體化學(xué)的目的主要是為了在有或者無(wú)形態(tài)學(xué)改變的基礎(chǔ)上確定死因、說(shuō)明是否有代謝紊亂等，而現(xiàn)在尸體化學(xué)不僅可以應(yīng)用于確定死因還可以幫助解釋死因、支持并加強(qiáng)毒理和形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)、用于推斷死亡時(shí)間，所以為了提高法醫(yī)尸體檢驗(yàn)的質(zhì)量，尸體化學(xué)應(yīng)該像放射學(xué)、組織學(xué)、毒理學(xué)一樣被納入法醫(yī)常規(guī)檢查和調(diào)查中。但是尸體化學(xué)也有其局限性，在沒(méi)有放射學(xué)檢查、組織學(xué)和毒理學(xué)檢查、肉眼的觀察結(jié)果的前提下，尸體化學(xué)無(wú)法準(zhǔn)確確定死因，并且在死亡時(shí)間推斷方面雖然生化方法被研究很多，但因這些方法耗時(shí)、耗材并缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的流程，很少應(yīng)用于實(shí)際工作。然而，不可否認(rèn)的是在判斷死因和死亡過(guò)程、推斷死亡時(shí)間方面，尸體化學(xué)無(wú)疑已成為法醫(yī)病理學(xué)家最重要的輔助工具之一，并將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。