社區(qū)糖尿病患者系統(tǒng)管理的效果觀察

姬祥林

江蘇省新沂市北溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院,江蘇新沂 221416

近年來，我國糖尿病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，已成為高度關注的社會問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)一級糖尿病一直是監(jiān)控的薄弱之處和盲點[1]?；诖?，該文探討在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)一級推行系統(tǒng)管理模式，取得良好的效果，具有一定的借鑒推廣意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構轄地區(qū)2013年1月—2013年12月收治的90例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男54例，女36例，年齡58～72歲，平均（62.2+7.5）歲；病程2～16年，平均（8.4+3.6）年。采取隨機雙盲法將90例患者分為實驗組45例和對照組45例，實驗組實施社區(qū)系統(tǒng)管理模式進行干預，對照組延續(xù)常規(guī)的管理方式，2組在年齡、性別、并發(fā)癥、教育背景等方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照衛(wèi)生機構常規(guī)的管理方式，實驗組采取系統(tǒng)管理模式實施干預，具體包括：

1.2.1 建立系統(tǒng)管理實施小組 小組由醫(yī)生、護士和村委干部組成，明確組織分工。

1.2.2 建立患者病案資料檔案 在前期對所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄各村的糖尿病患者資料，包括一般情況、相關疾病史、血壓、血糖、血脂等生化生理指標、心電圖檢查等及飲食生活習慣等內容進行排查后，完善糖尿病患者信息并錄入到慢性病管理軟件中。

1.2.3 糖尿病相關知識測試 選用社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生機構通用的糖尿病知識測試表，滿分為100分，其中＜60分者為不合格，60～69分者為合格，≥70分者為良好。

1.2.4 血糖狀況測試 對實驗患者采取3個月隨訪并免費檢測血糖1次，以評估血糖控制狀況。隨訪期間對空腹血糖在 6.11～7.0 mmol/L 患者采取以非藥物治療為主的干預措施，并叮囑改變不良生活方式；對單純非藥物治療4～6個月后仍不見效的患者，應改為藥物治療[2]。

1.2.5 糖尿病知識宣傳 利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平臺、村級廣播站開展糖尿病知識宣傳。宣傳內容可2～3個月更換一次。在衛(wèi)生站或人口較多的行政村，適逢大的活動舉辦防治知識專題講座。

1.2.6 生活習慣干預 從飲食和運動兩個主要方面對患者進行干預，制作糖尿病患者合理膳食食譜、運動康復小手冊發(fā)放到每個患者，并囑咐其嚴格執(zhí)行，并進行隨訪。將患者家屬納入到生活習慣干預中，發(fā)揮其監(jiān)督作用。

1.2.7 心理護理 糖尿病屬慢性疾病，病情長（幾乎為永久性），并發(fā)癥多，再加上需要長期用藥，治療費用大，以至許多農村地區(qū)糖尿病患者普遍存在不同程度的心理問題[3]。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員在開展疾病知識指導宣傳的同時，還應對患者進行心理護理，以糾正或緩解患者不良心理狀態(tài)。

1.2.8 藥物干預 充分考慮患者體質、病情、并發(fā)癥和家庭條件等因素，合理用藥，避免濫用藥。

1.3 評價指標

①糖尿病相關知識知曉情況，分為良好、合格和不合格三級；②糖尿病血糖控制目標值：FG(空腹血漿葡萄糖)6.1 mmol/L；2 h-PG(餐后2 h血漿葡萄糖)7.8 mmol/L；糖化血紅蛋白≤6%；血壓130/80 mmHg；③平均醫(yī)療費用支出。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據統(tǒng)計分析，計量資料采用(x-±s)表示，計數(shù)資料采用百分率表示，c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2組患者糖尿病相關知識知曉情況比較

數(shù)據反映，經干預后，2組患者糖尿病相關知識知曉合格率較干預前均顯著上升，不合理顯著下降（P＜0.01），但實驗組改善幅度明顯大于對照組（P＜0.05），說明系統(tǒng)管理更能有效改善患者糖尿病知識匱乏情況。見表1。

表1 2組糖尿病效果知識知曉比較[n(%)]）

2.2 2組干預前后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標變化情況

數(shù)據顯示，2組干預后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等四項指標均出現(xiàn)下降(P＜0.05)，顯示血糖水平得到一定程度的控制，但實驗組四項指標均達到血糖控制目標值，說明系統(tǒng)管理糖尿病患者更能有效控制血糖狀況。見表2。

表2 2組干預前后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標比較(x-±s)

2.3 2組干預前后平均醫(yī)療費用支出比較

干預1年后，與干預前1年對比，2組平均醫(yī)療費用支出均有所下降，但實驗組下降幅度要明顯大于對照組（P＜0.05），提示系統(tǒng)管理模式能顯著減輕患者經濟負擔。見表3。

表3 2組干預前后平均醫(yī)療費用支出比較（元/年）

3 討論

醫(yī)學層面的社區(qū)系統(tǒng)管理模式是近幾年興起的一種全新的管理模式，此模式改變了單一的藥物治療—控制病情—藥物治療的固定思維，將社會治理、生理和心理融合起來，以激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)一級衛(wèi)生機構的管理效能[4]。從該組數(shù)據反映來看，實施系統(tǒng)管理干預后，F(xiàn)PG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)干預（P＜0.05），在糖尿病相關知識知曉率、平均醫(yī)療費用支出方面均較干預前和未實施系統(tǒng)管理的對照組明顯改善（P＜0.05），說明社區(qū)系統(tǒng)管理在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)一級糖尿病患者能起到有效的干預效果，值得肯定。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級、城市社區(qū)一直是糖尿病防控系統(tǒng)的尾稍，也是防控的薄弱之處。實際上，只有強化一級預防，才能從源頭上控制發(fā)病率，進而改善糖尿病防控基本面，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級推廣社區(qū)系統(tǒng)管理，將糖尿病發(fā)病和進展過程中的社會環(huán)境與個人行為進行重點考慮，使管理“下沉”，更符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構和廣大農村糖尿病患者實際[5]。系統(tǒng)管理模式強調源頭控制，衛(wèi)生機構針對目標患者制定相應的經費預算，包括藥物管理、心身管理和行為管理，同時指導患者非藥物自我調整，這對避免濫用藥、濫買藥，降低醫(yī)療費用支出也有積極的意義。

綜上所述，社區(qū)系統(tǒng)管理對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)一級對接的糖尿病患者有積極的效果，能顯著控制患者血糖狀況，加強疾病認知，降低醫(yī)療費用支出，值得在廣大基層醫(yī)療機構推廣。

[1] 劉小蘭,趙錫麗,徐蔚蔚,等.糖尿病建檔教育管理模式的運用分析[J].重慶醫(yī)學,2014,43(20):2554-2556.

[2] 李會敏,張紅杰.社區(qū)老年2型糖尿病患者自我管理干預模式研究[J].中華老年醫(yī)學雜志,2014,33(6):619-621.

[3] 蔡慧華,何援利.建立社區(qū)妊娠期糖尿病的管理模式[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(4):662-664.

[4] 牛玉琴,崔學利,趙辰梅.應用社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院管理模式對疑難危重病例雙向轉診的效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(36):4317-4319.

[5] 李菁,李崢,潘慧,等.2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析[J].中華護理雜志,2013,48(3):257-260.