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    后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能積水、萎縮腎

    2015-04-16 13:50:18黃小龍范連慧
    腹腔鏡外科雜志 2015年11期
    關(guān)鍵詞:腎周腎動脈腎盂

    黃小龍,邱 實,范連慧,劉 龍

    (1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院,遼寧 錦州,121001;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

    隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用及日臻成熟,單純性腎切除已基本采用后腹腔鏡技術(shù),手術(shù)關(guān)鍵在于腎動脈的定位與處理。由于無功能積水腎及萎縮腎正常解剖改變,動脈定位、處理難度增大,手術(shù)難度、風(fēng)險相應(yīng)增大。2012 年4 月至2014 年10 月我們共行24 例無功能積水腎、萎縮腎后腹腔鏡腎切除術(shù)?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料本組24 例患者中男15 例,女9 例;17 ~68歲,平均(37.5±11.25)歲。引起腎積水、萎縮的原因:輸尿管結(jié)石8 例,腎盂輸尿管交界處結(jié)石3 例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石5 例,腎結(jié)石1 例,腎盂輸尿管交界處狹窄1 例,輸尿管癌3 例,腎盂輸尿管癌1 例,腎結(jié)核2 例。CTU 均不顯影,ECT 腎圖均提示患腎重度功能損害。對側(cè)腎形態(tài)功能均正常。

    1.2 手術(shù)方法麻醉成功后,患者取側(cè)臥位,抬高腰橋。術(shù)區(qū)消毒鋪巾。于髂前上棘上內(nèi)2 cm 切開1.5 cm 進入后腹腔,示指、中指擴張后腹腔,置入人工氣囊繼續(xù)擴張后腹腔。穿刺10 mm Trocar,置入觀察鏡。直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下穿刺5 mm 或12 mm Trocar。游離腹膜外脂肪并將其置入髂窩。打開側(cè)錐筋膜、腎周筋膜,于腰大肌表面自腎下極向腎上極分離腎背側(cè),如果解剖標(biāo)志較清晰,可沿外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶初步定位腎門大約位置。游離腎腹側(cè),游離腎下極并尋找離斷輸尿管。腎上極在游離腎臟過程中起到固定牽拉作用,因此最后游離。完整游離出腎臟,至腎蒂。游離出腎動靜脈,分別用3 ~4 枚Hem-o-lok 夾鉗夾離斷動靜脈。

    2 結(jié) 果

    23 例手術(shù)成功,手術(shù)時間60 ~220 min,平均(103.0±35.1)min;出血量20 ~250 ml,平均(45.3±31.7)ml。1 例術(shù)中腎靜脈出血,視野不清,鏡下止血失敗改開放手術(shù)。術(shù)后24 ~48 h 拔除引流管,36 ~72 h 下床活動,術(shù)后約7 d 出院。術(shù)后無腎周、切口感染。1 例結(jié)核患者術(shù)中腎皮質(zhì)破裂,結(jié)核膿液污染腎區(qū),術(shù)后反復(fù)生理鹽水沖洗,常規(guī)抗結(jié)核治療,隨訪半年,術(shù)區(qū)無結(jié)核感染跡象。1 例腎盂輸尿管癌患者,術(shù)中腎皮質(zhì)破裂,積水外溢。術(shù)后3 個月腰部腋后切口及下腹切口上緣皮下結(jié)節(jié),漸增大,超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理證實移行細胞癌種植轉(zhuǎn)移。

    3 討 論

    經(jīng)過20 余年的臨床推廣應(yīng)用,后腹腔鏡腎切除術(shù)在泌尿外科已成為經(jīng)典手術(shù)模式。單純性腎切除尋找、處理腎動脈是手術(shù)能否完美結(jié)束的關(guān)鍵。腎后筋膜側(cè)為筋膜、脂肪組織,脂肪組織無參考標(biāo)志。熟練術(shù)者通過觀察腎動脈搏動發(fā)現(xiàn)腎動脈概率約為50%[1]。而后腹壁是由不同的肌肉與韌帶組成,有固定的形態(tài)及相對固定的毗鄰關(guān)系[2-3]。后腹腔鏡下可見后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌、腰大肌及外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、膈肌腳構(gòu)成,這些肌肉、韌帶在腎門背側(cè)附近交接移行。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近,膈肌腳的弧形部分與腎動脈形成鏡像狀態(tài)。按此標(biāo)志定位腎門,便于尋找腎動脈、靜脈[4]。根據(jù)解剖標(biāo)志,再結(jié)合解放軍總醫(yī)院高江平提出的“位置、牽拉、隆起、搏動及纖維”五步驟可快速找到腎血管[5]。此方法也適于單孔后腹腔鏡腎切除尋找腎動脈[6]。對于開展后腹腔鏡腎臟手術(shù)初學(xué)者,根據(jù)腎門、后腹壁解剖關(guān)系,能起到事半功倍的作用。

    對于腎周粘連的積水或萎縮腎,術(shù)中情況復(fù)雜,手術(shù)難度、風(fēng)險增大,對術(shù)者技術(shù)熟練程度、應(yīng)變能力要求極高。有報道先控制腎血管再分離腎周,可顯著減少出血[7-8]。本組患者1 例初期開展先結(jié)扎腎動脈方法,因腎蒂周圍水腫粘連,分離過程中損傷腎靜脈出血,被迫改開放手術(shù)。此后,多個病例尋找腎動脈失敗,或腎蒂周圍組織粘連,術(shù)中改行腎周分離至腎蒂。后期后腹腔鏡萎縮、積水腎切除首先分離腎周,最后處理腎蒂。

    我們認(rèn)為,腎結(jié)核、腎輸尿管結(jié)石、腎輸尿管腫瘤等原因引起的無功能積水腎或萎縮腎,因解剖標(biāo)志不清晰、腎動脈移位、腎動脈變細搏動不明顯等,腎動脈定位尋找難度明顯增加,通過后腹壁解剖標(biāo)志定位腎門,尋找分離腎動脈主干失敗概率明顯增大;即使尋找到腎動脈,腎周及腎蒂周圍粘連重,游離腎動脈難度大,游離過程中易損傷伴隨的腎靜脈,尤其右腎毗鄰下腔靜脈、十二指腸,分離過程中出血嚴(yán)重,視野不清,極易損傷下腔靜脈、十二指腸。如先完整游離腎臟,牽拉腎臟,延長腎蒂,使腎蒂暴露清晰,即使腎蒂有粘連,也能在保護腎靜脈、下腔靜脈前提下游離腎動脈。牽拉腎臟也可延長動靜脈長度,直視下非常放心地用Hem-o-lok 夾鉗夾動靜脈。且在游離腎臟時發(fā)現(xiàn)迷走動脈,避免因遺漏阻斷迷走動脈即行主干腎靜脈結(jié)扎,引起嚴(yán)重腎周滲血。

    我們總結(jié)經(jīng)驗為:(1)積水、萎縮腎往往有不同程度的腎周、腎蒂粘連,先在腎周筋膜下完整游離出腎臟至腎蒂,最后游離結(jié)扎腎動靜脈。因為粘連最嚴(yán)重的是腎包膜、腎周脂肪,腎周脂肪與腎周筋膜間粘連較輕。有報道在腎周筋膜下、腎包膜下分離腎臟[9],但在腎包膜下分離時,當(dāng)分離到腎蒂周圍時要重新切開腎包膜進入腎脂肪囊內(nèi)分離血管,有時定位比較困難,且切開腎包膜后腎組織脆性增加,易造成腎破裂,污染切口[10]。我們在腎周筋膜下游離腎臟,出血均在可控范圍。(2)對于積水腎,游離腎臟過程中操作輕柔,尤其腎周粘連往往合并感染,盡量保持腎皮質(zhì)完整,防止腎破裂污染腎周。但如果積水腎體積巨大,操作空間狹小,不利于器械操作,尤其合并感染腎周粘連,勉強游離腎周過程中導(dǎo)致腎皮質(zhì)破裂,感染積液外溢,反而容易誘發(fā)感染。因此有目的地剪開并吸出腎積液,減少自發(fā)破裂污染切口的幾率。術(shù)中可游離出一部分腎臟,在腎皮質(zhì)最薄處剪開一小孔,吸引器插入腎腔內(nèi)吸出大部分積液。如吸出的積液清亮,可曠置腎裂口;如吸出積液混濁,甚至呈膿性,盡量完全吸出積液,Hem-o-lok夾鉗夾閉合腎裂口,手術(shù)完成后生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。腎積液放出后腎體積縮小,增加了手術(shù)空間,術(shù)者牽拉游離腎臟,解剖層次清楚,便于器械操作,減少手術(shù)時間、風(fēng)險。經(jīng)此處理的患者無一例術(shù)后腎區(qū)感染。(3)手術(shù)以人為本,技術(shù)為患者服務(wù)。本組1 例腎結(jié)核患者術(shù)中皮質(zhì)破裂,膿液外溢,反復(fù)沖洗,術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療,隨訪半年,術(shù)區(qū)無結(jié)核感染跡象。但1 例腎盂輸尿管移行細胞癌Ⅲ級患者行后腹腔鏡半尿路切除術(shù),術(shù)中腎皮質(zhì)破裂,積水外溢,術(shù)后3 個月腫瘤皮下種植。腎結(jié)核或腎盂、輸尿管腫瘤導(dǎo)致的積水或萎縮腎,即使術(shù)中輕柔操作,難免導(dǎo)致腎破裂、術(shù)區(qū)結(jié)核感染、腫瘤種植轉(zhuǎn)移。雖然腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)被廣大醫(yī)患接受,腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)更容易引起腎破裂。術(shù)前明確腎結(jié)核或腎盂輸尿管腫瘤引起腎積水或腎萎縮,應(yīng)行開放性腎切除術(shù),減少術(shù)后結(jié)核感染、腫瘤種植幾率,改善生活質(zhì)量,提高生存率。

    綜上所述,由于積水腎、萎縮腎使腎動脈定位尋找游離難度大,采取先在腎周筋膜下游離腎臟,最后游離結(jié)扎腎動靜脈是安全、可靠的手術(shù)方法。腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)易被接受,但容易引起腎破裂,因此對于腎結(jié)核或腎盂、輸尿管腫瘤導(dǎo)致的積水或萎縮腎,應(yīng)施行開放性腎切除術(shù)。

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