胡 新,徐 佳
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽,110004)
近年,隨著腔鏡技術(shù)的成熟及治療理念的革新,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)開展廣泛[1]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)不僅創(chuàng)傷小、康復(fù)快并可保留膽囊功能。雖然手術(shù)療效明顯,但專業(yè)的護(hù)理對(duì)患者恢復(fù)同等重要。現(xiàn)結(jié)合2011年1 月至2013 年12 月我科為79 例膽囊疾病患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn),將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料本組79 例患者中男34 例,女45 例;16 ~58歲,平均(47.2±5.7)歲。其中膽囊單發(fā)結(jié)石29 例,多發(fā)42例,合并膽固醇性息肉8 例。術(shù)前患者均經(jīng)脂餐實(shí)驗(yàn)證實(shí)膽囊功能良好,結(jié)石短徑不小于0.3 cm。術(shù)前經(jīng)MRCP 或EUS除外膽總管結(jié)石,既往無膽囊炎、膽管炎、泥沙樣結(jié)石及心肺功能異常等手術(shù)禁忌證。
1.2 手術(shù)方法全麻效果滿意后行腹部切口消毒并建立氣腹,3 孔法穿刺置入Trocar,腹腔鏡探查膽囊周圍情況,游離膽囊底部,用尖刀切開膽囊底,吸出膽汁后行膽道鏡探查。通過網(wǎng)籃套取結(jié)石或膽固醇息肉。結(jié)石及膽固醇息肉取凈后經(jīng)膽囊底切口緩慢注入泛影葡胺30 ml,C 形臂攝像確定膽道無殘留結(jié)石后縫合膽囊壁,留置腹腔引流管后關(guān)腹。
1.3 結(jié)果79 例均在腹腔鏡下完成保膽取石術(shù)。手術(shù)時(shí)間68 ~115 min,平均(81.3±11.9)min。6 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的膽漏,經(jīng)營養(yǎng)支持、充分引流等保守治療后痊愈,1 例出現(xiàn)墜積性肺炎,行抗炎化痰治療后痊愈。余者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院3 ~9 d,平均(5.7±2.9)d。術(shù)后隨訪1~4 年,無膽道損傷等術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 入院評(píng)估 入院后了解患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果,協(xié)助醫(yī)師制定手術(shù)方案及個(gè)體化護(hù)理方案。結(jié)合患者既往史,對(duì)患者的肝腎功能、循環(huán)、呼吸功能進(jìn)行評(píng)估調(diào)整[2]。制定術(shù)前飲食方案,適當(dāng)增加營養(yǎng),以經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)為主,停止引起消化負(fù)擔(dān)及產(chǎn)氣食物的攝入,預(yù)防術(shù)中腹脹。2.1.2 心理護(hù)理 患者多畏懼手術(shù),心理承受能力差,且質(zhì)疑新技術(shù)的療效。護(hù)理過程中應(yīng)及時(shí)了解患者的心理活動(dòng),并針對(duì)其心理特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化溝通、疏導(dǎo),以心理治療減輕患者的心理壓力[3]。
2.1.3 術(shù)前護(hù)理指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉,并適應(yīng)床上排便與翻身;協(xié)助醫(yī)師對(duì)合并循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)性疾病患者對(duì)癥治療,進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理,以提高患者的手術(shù)耐受,并預(yù)防相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。告知吸煙患者至少戒煙2周。術(shù)日晨禁飲食,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腹脹患者,術(shù)前留置胃腸減壓管。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 生命體征監(jiān)測 返回病房后患者頭側(cè)偏,并去枕平臥,以防止嗆咳引發(fā)的誤吸,心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征,并進(jìn)行吸氧治療。麻醉蘇醒后可半坐臥位,以緩解切口牽拉引起的疼痛,并促進(jìn)引流。指導(dǎo)并協(xié)助家屬叩背排痰、翻身及肢體按摩,待體征平穩(wěn)后早期離床,以防墜積性肺炎、褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2.2 術(shù)后飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁飲食并予以靜脈補(bǔ)液治療;術(shù)后第1 天留置胃管者拔除胃管,如無惡心、嘔吐可進(jìn)低脂流食,待排氣后改為低脂半流食至普食。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)控血糖并予以糖尿病飲食,血糖控制不佳時(shí)進(jìn)行胰島素治療。
2.2.3 黃疸的觀察與護(hù)理 術(shù)后黃疸可能與膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管或術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)膽道損傷有關(guān)。為預(yù)防黃疸引起的瘙癢,術(shù)后需修剪患者指甲,保持皮膚清潔,預(yù)防因指甲過長抓破皮膚引起感染。護(hù)理過程中需觀察并記錄患者尿、便及皮膚顏色的變化,并及時(shí)告知醫(yī)師,進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。本組術(shù)后無黃疸發(fā)生。
2.2.4 腹腔引流管的護(hù)理 保持引流管通暢不僅利于降低腹腔感染、排出腹腔滲液,還可通過引流量及引流液顏色的改變早期發(fā)現(xiàn)膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥。如果膽汁性引流大于100 ml/d,即可診斷為膽漏。鮮血樣引流液持續(xù)大于200 ml/h、伴隨肢端濕冷及循環(huán)衰竭等休克癥狀時(shí)存在腹腔出血;膿性引流并伴發(fā)腹痛發(fā)熱或頑固性呃逆,查體有腹膜炎體征時(shí)多合并腹腔感染。以上癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào),并做好相應(yīng)的護(hù)理措施。本組6 例患者手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3 d 發(fā)生膽漏,伴局限性腹膜炎,告知醫(yī)師后遵醫(yī)囑予以保持引流通暢、營養(yǎng)支持及抗炎等治療后瘺口愈合,經(jīng)以上治療與護(hù)理后2 ~7 d 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)瘺口愈合,拔除引流管,患者均痊愈出院。
2.2.5 其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 腹腔鏡保膽取石術(shù)后亦會(huì)發(fā)生切口感染、墜積性肺炎、粘連性腸梗阻、肺栓塞等并發(fā)癥。如果腹部觸診切口下液體波動(dòng)并伴局部腫痛及滲液,多是切口感染的征象;患者術(shù)后血氧飽和度驟降,并伴胸悶痛或咳黃痰等癥狀應(yīng)注意墜積性肺炎及肺栓塞的可能;腹部脹痛明顯且腸音活躍時(shí)應(yīng)考慮腸粘連;如果癥狀持續(xù)加重并出現(xiàn)嘔吐及停止排便、排氣時(shí)可診斷為腸梗阻。發(fā)現(xiàn)以上征象時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)師,并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)護(hù)理措施。本組1例患者因長期臥床出現(xiàn)墜積性肺炎,經(jīng)痰液引流、抗炎、霧化治療后痊愈出院。
2.3 出院健康指導(dǎo)膽囊結(jié)石及膽固醇息肉的發(fā)生與脂類攝入不均衡及不規(guī)律飲食習(xí)慣直接相關(guān)。制定個(gè)體化飲食方案可有效降低結(jié)石及膽固醇息肉復(fù)發(fā)率,促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)后營養(yǎng)應(yīng)以富含維生素的易消化食物為主,兼顧營養(yǎng)平衡,3 個(gè)月后逐漸過渡為正常飲食。術(shù)后以有氧運(yùn)動(dòng)為主,以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),防止腸粘連及腸梗阻。出院前制定復(fù)診計(jì)劃,以了解患者恢復(fù)情況,并根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下一步的治療、康復(fù)方案。
[1] 馬晗,李平,江濤,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)109 例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):696-698.
[2] 徐佳.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):651,676.
[3] 董秀萍,孫中慧.術(shù)前導(dǎo)入式健康教育對(duì)患者心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(22):64-65.