后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)技巧

席俊華，張艷斌，吳 畏，楊曉亮，魏 燦

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，安徽 合肥，230000)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多伴有炎性息肉包裹。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)所替代。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)與輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療此類(lèi)結(jié)石效果不佳［1］，往往需要更改手術(shù)方式。對(duì)于無(wú)血管介入的單位，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，后腹腔鏡輸尿管(腎盂)切開(kāi)取石術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已在眾多單位得到開(kāi)展，其安全、實(shí)用，但仍有一定的技術(shù)難點(diǎn)。2012 年8 月至2014 年8 月我院采用后腹腔鏡技術(shù)行腎盂、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)15 例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組15 例患者，男8 例，女7 例，24 ～75歲，平均(45±12)歲;左側(cè)9 例，右側(cè)6 例;腎盂結(jié)石4 例，其中腎盂多發(fā)結(jié)石1 例，腎外型腎盂3 例，腎內(nèi)型腎盂1 例;輸尿管中上段結(jié)石11 例?；颊呔醒坎贿m、腎絞痛病史，病程2 個(gè)月～10 年。結(jié)石直徑1.2 ～3.0 cm，平均(1.8±0.6)cm。尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)提示陽(yáng)性結(jié)石，靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)提示腎輸尿管擴(kuò)張積水或不顯影。術(shù)前常規(guī)行定位片。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位。選擇腋后線(xiàn)與肋緣交界處作為第1 穿刺點(diǎn)。血管鉗鈍性分離后置入氣囊。注氣600 ml，維持3 min，建立腹膜后間隙。采用3 孔法操作，分別于腋后線(xiàn)與肋緣交界處、腋前線(xiàn)肋緣下、腋中線(xiàn)髂棘上2 cm 穿刺Trocar，經(jīng)腋中線(xiàn)Trocar 置入腔鏡。注入CO2，壓力維持在14 mmHg。輸尿管上段結(jié)石4 例游離Gerota 筋膜外的脂肪組織，以便下一步手術(shù)具備良好的視野。靠近腰大肌分離出輸尿管。如果是腎盂結(jié)石，需沿輸尿管繼續(xù)向上分離出腎盂。切開(kāi)腎盂、輸尿管取出結(jié)石，放置雙J 管一根，縫合輸尿管或腎盂切口，腹膜后置引流管一根，縫合切口。

2 結(jié) 果

15 例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。4例患者行后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)，2 例輸尿管上段結(jié)石游走進(jìn)入腎臟，術(shù)中向上延長(zhǎng)切口，使用直角取石鉗，成功取出結(jié)石。11 例輸尿管結(jié)石中7 例伴有炎性息肉，術(shù)中行息肉電鉤切除術(shù)。取出結(jié)石直徑平均(1.8±0.6)cm。手術(shù)時(shí)間平均(95±24)min，術(shù)中出血量平均(23±10)ml。術(shù)后通氣時(shí)間2 ～3 d。其中1 例患者于術(shù)后第3 天發(fā)生漏尿，復(fù)查KUB 平片提示雙J 管位置正常，經(jīng)引流5 d漏尿自行停止。腹膜后引流管無(wú)漏尿后，觀(guān)察3 ～5 d后拔除。拔除引流管1 ～2 d 后再拔除導(dǎo)尿管。平均住院(10.1±1.6)d，患者均順利出院。術(shù)后息肉病理提示輸尿管炎性息肉。術(shù)后3 個(gè)月拔除雙J管，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查IVU 積水明顯改善。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，大量研究表明，后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是處理腎盂、輸尿管結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)治療方法。腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)指征與開(kāi)放手術(shù)基本相同［2］。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)指征為［2］:較大的輸尿管結(jié)石;ESWL 或內(nèi)鏡治療失敗;缺少ESWL 或內(nèi)鏡設(shè)備。本組15 例手術(shù)均順利完成，我們認(rèn)為熟練掌握手術(shù)技巧與方法，后腹腔鏡腎盂、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)會(huì)明顯縮短。熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)、固定的團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展手術(shù)早期選擇合適的病例，可選擇體形正常，無(wú)軀體畸形或過(guò)度肥胖等，繼往無(wú)患側(cè)腰部手術(shù)史，無(wú)輸尿管多發(fā)結(jié)石或結(jié)石過(guò)小等復(fù)雜病例;熟練掌握輸尿管切開(kāi)取石后再行腎盂切開(kāi)取石術(shù)，是安全、可行的。

腹腔鏡手術(shù)入路有經(jīng)腹腔與腹膜后兩種，Singh等［3］對(duì)比了兩種途徑處理結(jié)石的差異，結(jié)果顯示經(jīng)腹腔手術(shù)組疼痛程度更高，且住院時(shí)間長(zhǎng)，麻痹性腸梗阻發(fā)生率更高，同時(shí)認(rèn)為處理上段、中段輸尿管結(jié)石，后腹腔鏡取石更具優(yōu)勢(shì)。本組均采用腹膜后入路，此入路泌尿外科醫(yī)師較熟悉，避免了手術(shù)操作、術(shù)后漏尿?qū)Ω骨粌?nèi)臟器的干擾，術(shù)野暴露簡(jiǎn)便，受限制少，能最大限度地避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生;但也存在手術(shù)空間、視野相對(duì)狹小，操作稍復(fù)雜等缺點(diǎn)。游離腎臟脂肪，需將腹膜外脂肪盡可能清除，暴露創(chuàng)面，我們體會(huì)可用外科膽囊取石抓鉗將脂肪鉗夾取出，以防止脂肪液化。明確腰大肌位置，靠腰大肌邊緣分離尋找輸尿管，并進(jìn)一步向上分離腎盂，腎盂脂肪可保留一部分，便于縫合包裹。輸尿管上段結(jié)石需輕柔操作，避免結(jié)石上移進(jìn)入腎盂。

后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的難點(diǎn)之一是放置雙J 管。劉余慶等［4］認(rèn)為，術(shù)后可不留置雙J管，但大量研究表明雙J 管可保持輸尿管的通暢，減少輸尿管漏尿、手術(shù)部位輸尿管狹窄的危險(xiǎn)。目前雙J 管的置入方法較多。張旭等［5］提出將兩段輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J 管的膀胱端、腎盂端，自輸尿管切口將雙J 管置入輸尿管內(nèi)，近端達(dá)腎盂，遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱腔內(nèi)。陳湘等［6］提示，先經(jīng)膀胱鏡逆行插帶導(dǎo)絲雙J 管至結(jié)石遠(yuǎn)端保留導(dǎo)絲。孫方滸等［7］提出返折導(dǎo)絲法放置雙J 管。劉東操等［8］提出利用吸引器管腔置入雙J 管。范天勇等［9］提出經(jīng)Trocar 旁置入套有雙J 管的輸尿管斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管切口置入。初期我們嘗試直接置入帶導(dǎo)絲的雙J 管，輸尿管中段結(jié)石可成功置入，但輸尿管上段、腎盂切口因角度原因置管費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。后期我們利用腹腔鏡吸引器為導(dǎo)引管，將三通開(kāi)關(guān)置于吸引位置，使吸引器管腔呈前后直線(xiàn)相通，近端用膀胱鏡封帽封閉防漏氣，將斑馬導(dǎo)絲置入吸引器內(nèi)，吸引器開(kāi)口放置于輸尿管切開(kāi)處稍向前推進(jìn)導(dǎo)絲，使斑馬導(dǎo)絲頭端露出吸引器頭，此時(shí)可見(jiàn)導(dǎo)絲憑自身彎曲與吸引器呈一鉤頭狀，調(diào)整吸引器位置在分離鉗輔助下將斑馬導(dǎo)絲頭端插入輸尿管切口再直接推送吸引器后的導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入雙J 管，抽去導(dǎo)絲及導(dǎo)引管后，再用分離鉗交替將雙J 管另一端置入近端輸尿管腎盂內(nèi)，并依據(jù)雙J 管刻度調(diào)整位置。本組13 例使用此方法，術(shù)后1 周復(fù)查，雙J 管位置均正常，此法成功留置雙J管，操作簡(jiǎn)便易行，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，平均放置雙J 管時(shí)間僅需10 min，而且本方法充分利用現(xiàn)有設(shè)備。

對(duì)于處理腎盂結(jié)石、移位的輸尿管上段結(jié)石，可使用直角鉗鉗夾結(jié)石，如結(jié)石游離，可行開(kāi)放取石鉗經(jīng)Trocar 通道在腹腔鏡直視下取石，本組1 例輸尿管上段結(jié)石、1 例腎盂輸尿管連接部結(jié)石，游離過(guò)程中上移進(jìn)入腎盂內(nèi)，使用此方法，效果滿(mǎn)意。對(duì)于腎盂多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中可行輸尿管軟鏡+套石籃或硬鏡探查+取石術(shù)，盡可能取盡結(jié)石。最近Sun 等［10］提出腹腔鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡處理腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石。

Kiyota 等［11］認(rèn)為，留置雙J 管后可不縫合切口，國(guó)內(nèi)陳湘等［6］提出后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及切口不縫合簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，損傷小、安全有效、康復(fù)快。Gaur 等［12］認(rèn)為輸尿管留置內(nèi)支架并縫合輸尿管切口可明顯減少漏尿的發(fā)生率。張旭等［5］認(rèn)為，留置雙J 管、切口縫合術(shù)后無(wú)漏尿發(fā)生。我們認(rèn)為，留置雙J 管、嚴(yán)密的切口縫合可明顯減少漏尿。術(shù)中縫合時(shí)盡可能少的鉗夾切口邊緣，防止切口愈合延遲，確切的縫合可減少手術(shù)部位尿漏的概率，促進(jìn)切口早期愈合。因此臨床工作中，術(shù)前、術(shù)后需與患者及其家人溝通，只要雙J 管位置正常，保持引流通暢，漏尿可自行停止。本組15 例手術(shù)患者中1 例術(shù)后發(fā)生漏尿，因腎內(nèi)型腎盂，縫合困難，切開(kāi)縫合1 針后行腎盂脂肪包裹縫合，漏尿持續(xù)5 d。

根據(jù)本組的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定充分的手術(shù)方案，應(yīng)用各種手術(shù)技巧，可簡(jiǎn)化后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的操作，與開(kāi)放手術(shù)相比，更能體現(xiàn)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 王昌兵，梁朝朝，顧恒，等.輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的2 種微創(chuàng)治療比較［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46(7):724-725.

［2］ Lusuardi L，Janetschek G.Indications and outcomes of laparoscopic uretero-renal stone surgery［J］.Curr Opin Urol，2011，21(2):161-165.

［3］ Singh V，Sinha RJ，Gupta DK，et al.Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy:a prospective randomized comparison study［J］.J Urol，2013，189(3):940-945.

［4］ 劉余慶，侯小飛，盧劍，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石27 例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):763-765.

［5］ 張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26 例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327-329.

［6］ 陳湘，張軼癢，齊范，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(附25 例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):605-607.

［7］ 孫方滸，朱汝健，張文剛，等.腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中反折導(dǎo)絲法置放雙J 管［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):153-154.

［8］ 劉東操，錢(qián)輝軍，張茨.后腹腔鏡下置入雙J 管的新方法［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(5):472-473.

［9］ 范天勇，魏強(qiáng)，石明，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(5):541-542.

［10］ Sun L，Peng FL，Treatment of ipsilateral renal ureteral calculi by combining retroperitoneal laparoscopic surgery with tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy［J］.Urol Int，2013，90(2):139-143.

［11］ Kiyota H，Ikemoto I，Asano K，et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone［J］.Int J Urol，2001，8(7):391-397.

［12］ Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term follow-up［J］.BJU Int，2002，89(4):339-343.