腹腔鏡全膀胱切除術(shù)治療膀胱憩室癌4 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫 吉，林連祥，范 祎，於裕福，華棋燕，陳麗鋒(浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州，311202)

膀胱憩室是膀胱黏膜層通過薄弱的肌層疝出形成，膀胱憩室的病因主要是下尿路的梗阻及膀胱內(nèi)壓力升高，還有部分原因系膀胱與輸尿管連接部肌層先天薄弱或排列紊亂。如膀胱憩室合并出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿應(yīng)高度懷疑并發(fā)憩室癌。膀胱憩室癌極為罕見，發(fā)生率為0.6%左右［1］。2008年3 月至2015 年1 月我科收治4 例膀胱憩室癌患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治的4 例患者中男3 例，女1 例，中位年齡62 歲，均以肉眼血尿來我院就診，其中2 例為間歇性無痛性全程肉眼血尿，另2 例間歇性全程血尿伴尿痛。收治的患者均無尿頻、尿急等不適。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備體格檢查未及異常，B 超檢查均提示有膀胱憩室，1 例發(fā)現(xiàn)有憩室內(nèi)占位，合并良性前列腺增生1 例，憩室內(nèi)合并結(jié)石1 例。CT 提示4 例患者膀胱憩室內(nèi)低密度影，中位CT 值為39.16 HU，增強(qiáng)后中位CT 值為73.54 HU，憩室內(nèi)腫物有不同程度的增強(qiáng)，而膀胱周圍未見腫大淋巴結(jié)。4 例患者均接受膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱憩室，位于左側(cè)壁2 例，右側(cè)壁2 例，憩室口中位直徑為2.97 cm，4例患者膀胱鏡檢查均能進(jìn)入憩室內(nèi)，見憩室內(nèi)有菜花狀腫物，基底較寬，中位大小為1.53 cm，成功活檢送病理均提示為肌層浸潤性膀胱憩室癌。B 超、胸部CT、ECT 等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器及骨轉(zhuǎn)移，CT 尿路成像提示雙側(cè)上尿路成像正常，無腎積水、囊腫及腫瘤。心臟彩超提示患者心功能良好，肺功能檢查提示1 例小氣道功能稍低下，術(shù)前檢查提示均無明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前3 d 起服用鏈霉素片、甲硝唑片;術(shù)前2 d進(jìn)半流質(zhì);術(shù)前1 d 進(jìn)流質(zhì);術(shù)前晚、術(shù)日晨灌腸并留置胃管。

1.3 手術(shù)方法4 例患者均行腹腔鏡全膀胱切除術(shù)，其中3例行回腸代膀胱尿流改道術(shù)，回腸末端距回盲部10 ～15 cm處切除15 cm 游離腸袢，將近端與遠(yuǎn)端回腸斷端于游離腸袢上方行端端吻合，將輸尿管、腸袢縫合，F(xiàn)7 單J 管經(jīng)腸腔拉出遠(yuǎn)側(cè)端外后固定，縫閉腸袢的近端，將遠(yuǎn)端自右下腹切口拉出，固定后將回腸段外翻，形成乳頭，佩戴集尿袋。1 例行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，采用兩下腹斜切口，于腹膜后分離雙側(cè)輸尿管中下段，置入F7 單J 管，固定后將輸尿管斷端拉出兩下腹斜切口，將雙側(cè)輸尿管末端并腔外翻形成乳頭，佩戴集尿袋，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，中位手術(shù)時(shí)間326.48 min，膀胱全切術(shù)均在腹腔鏡下完成;術(shù)中中位出血量為504.13 ml，術(shù)中1 例患者輸紅細(xì)胞懸液，術(shù)后中位引流液量306.87 ml，中位引流時(shí)間5.79 d，術(shù)后3 ～6 d 腸道功能恢復(fù)。1 例術(shù)后發(fā)生尿漏，保守治療后癥狀消失;發(fā)生呼吸道感染1 例，經(jīng)抗感染治療后痊愈;1 例出現(xiàn)不完全性腸梗阻，留置胃管及胃腸減壓等保守治療后痊愈。術(shù)后病理結(jié)果均系尿路上皮癌，分級(jí)分別為G1級(jí)1 例，G2級(jí)2 例，G3級(jí)1 例。

4 例患者術(shù)后中位隨訪時(shí)間39 個(gè)月，其中1 例于術(shù)后31 個(gè)月死于遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，余3 例患者均無瘤生存，其中1 例于18 個(gè)月出現(xiàn)造口周圍皮膚皮炎，進(jìn)行相應(yīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn);1 例于23 個(gè)月出現(xiàn)輸尿管回腸吻合口狹窄，行二次手術(shù)治療后治愈。

3 討 論

膀胱憩室系膀胱黏膜自逼尿肌纖維疝出形成，可分先天性與繼發(fā)性，先天性于10 歲以前發(fā)生，繼發(fā)性系各種原因引起的膀胱內(nèi)壓增加使膀胱壁受壓導(dǎo)致黏膜外翻從而疝出，多發(fā)生于60 歲以上的老年男性，且憩室多出現(xiàn)在膀胱側(cè)面［2］，而膀胱鏡所見的憩室口較小、底較大，從而使積聚的尿液引流不通暢，長期殘留的尿液會(huì)繼發(fā)感染，反復(fù)感染致膀胱移行上皮鱗化或腺化等，最終癌變［3］，其最常見的病理為尿路上皮癌、鱗癌，由于膀胱憩室壁薄，肌層發(fā)育不良或缺損，且憩室癌惡性程度較高，進(jìn)展較快，因此易發(fā)生早期浸潤或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移［4］。

間歇性全程無痛性肉眼血尿?yàn)榘螂醉野┑湫偷呐R床特征，本組4 例患者均有上述癥狀。CT 對診斷膀胱憩室癌及評(píng)估浸潤生長、判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均具有較高的影像學(xué)價(jià)值，尤其對膀胱憩室癌的腫瘤分期與分級(jí)有一定的優(yōu)越性［5-6］。而當(dāng)造影劑因種種原因如膀胱憩室較大而憩室口小不能流入憩室內(nèi)，則容易錯(cuò)誤診斷為膀胱腫瘤或其他盆腔腫瘤。這時(shí)，就需要借助內(nèi)鏡檢查如膀胱鏡［7-8］，膀胱鏡檢更加直觀清晰地觀察膀胱憩室口徑大小及憩室內(nèi)腫瘤的大小、位置、形狀及基底生長情況等，活檢鉗鉗取組織以明確病理結(jié)果，初步評(píng)估腫瘤的分期分級(jí)、惡性程度、浸潤生長等情況，為制定下一步的手術(shù)治療或放化療方案提供重要依據(jù)。膀胱憩室頸口小、膀胱憩室癌小且合并結(jié)石形成或有較多凝血塊時(shí)膀胱鏡插入觀察不清及活檢組織有難度，有學(xué)者報(bào)道可用輸尿管硬鏡進(jìn)入憩室窄頸口鉗取組織活檢且取得成功［9］，對不能在膀胱鏡下鉗取組織進(jìn)行活檢的患者，應(yīng)選擇術(shù)中快速冰凍組織切片確診，根據(jù)快速冰凍切片結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，如保留膀胱手術(shù)(膀胱部分切除術(shù))或行根治性膀胱全切術(shù)，本組4 例患者均行膀胱鏡檢查并活檢成功，證實(shí)病理為浸潤性膀胱憩室癌后行微創(chuàng)腹腔鏡全膀胱切除術(shù)。

肌層浸潤的膀胱憩室癌的治療方法以手術(shù)治療為主，輔以膀胱灌注化療、全身化療及放療等綜合治療，本文主要探討手術(shù)治療，主要包括微創(chuàng)的經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)、開放行膀胱部分切除術(shù)、開放膀胱憩室癌根治術(shù)［10］，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的日益精進(jìn)，術(shù)者操作技術(shù)的日趨成熟，在腹腔鏡下完成全膀胱切除已不是難事，而對于膀胱憩室癌浸潤肌層的患者，我們選擇行腹腔鏡全膀胱切除術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快，根據(jù)指南治療方案，我們認(rèn)為，對于Ta、T1期G1級(jí)、T1期G2級(jí)的尿路上皮癌患者，內(nèi)鏡下觀察膀胱憩室頸口利于電切鏡進(jìn)出操作手術(shù)，且操作不復(fù)雜的可采用微創(chuàng)經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)［11］，術(shù)后輔助以規(guī)律足療程的膀胱灌注化療，可在一定程度上預(yù)防膀胱癌的局部復(fù)發(fā)，延長預(yù)期壽命。T2期的尿路上皮癌或非尿路上皮癌患者應(yīng)行根治性膀胱全切術(shù)，必要時(shí)輔以放化療提高生存期及存活率，改善生活質(zhì)量。與正常膀胱壁相比，膀胱憩室壁缺乏纖維肌層，很難辨別淺表性腫瘤與浸潤性腫瘤。理論上講，膀胱憩室癌更加容易早期就發(fā)生膀胱以外如直腸、前列腺等盆腔侵犯?；诖嗽?，有學(xué)者認(rèn)為，膀胱憩室癌無T2期這個(gè)分期，而是從T1期直接跳到T3期［1］。然而，腫瘤生物學(xué)行為上描述對于癌腫侵犯膀胱周圍組織的情況也不應(yīng)劃分為T3期，因?yàn)榘螂醉野┎恍枰銐虻慕櫺陨L潛能即可通過變薄的憩室壁侵犯膀胱周圍脂肪。而本組4 例患者膀胱鏡檢病理提示均為肌層浸潤性膀胱憩室癌，遂行根治性全膀胱切除術(shù)，我們均在腹腔鏡下完成膀胱憩室癌根治術(shù)+Bricker術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后患者康復(fù)較快，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全、可靠、有效。

此前許多學(xué)者報(bào)道膀胱憩室癌預(yù)后差，存活時(shí)間短，然而近期研究發(fā)現(xiàn)患膀胱憩室癌的術(shù)后隨訪預(yù)后較好，生活質(zhì)量尚可，Golijanin 等［1］報(bào)道非浸潤性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特異性生存率為83%±9%，而淺表浸潤性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特異性生存率為67%±7%，非尿路上皮癌病理類型的膀胱憩室癌包括鱗癌、腺癌等，發(fā)病率均不高，但預(yù)后差［12］，且有早期浸潤行為，易局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。而本組4 例患者膀胱憩室癌根治術(shù)后，病理提示無切緣陽性，中位隨訪時(shí)間39 個(gè)月，1例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，余3 例無瘤生存，存活率較高。

膀胱憩室癌是罕見的泌尿系腫瘤之一，臨床表現(xiàn)并不復(fù)雜，但有時(shí)具有一定的隱蔽性，癌腫易侵犯膀胱外組織，如直腸、前列腺等，故應(yīng)早期檢查發(fā)現(xiàn)診斷與治療，療效較滿意，部分患者可徹底治愈。此外，對于膀胱憩室合并感染、結(jié)石的患者，建議盡早手術(shù)切除憩室，以防止發(fā)生癌變。膀胱憩室癌手術(shù)治療較徹底，而我們主張?jiān)诟骨荤R下行膀胱全切術(shù)治療膀胱憩室癌，對術(shù)者要求較高，但有其獨(dú)特的安全性與有效性。

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