糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的CT診斷

呂哲昊， 劉白鷺

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·綜述·

糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的CT診斷

呂哲昊， 劉白鷺

糖尿病(DM)是臨床的常見病、多發(fā)病，心血管病變是威脅糖尿病患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中冠狀動(dòng)脈病變(CAD)最為常見，病變?cè)缙诳蔁o(wú)明顯臨床癥狀。此時(shí)，先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈病變尤其是無(wú)癥狀冠心病危險(xiǎn)性評(píng)估中顯示出重要的臨床價(jià)值，有助于冠狀動(dòng)脈病變的早診斷、早治療，對(duì)改善臨床預(yù)后有重要價(jià)值。本文將針對(duì)糖尿病合并冠心病CT診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 糖尿病； 冠狀動(dòng)脈狹窄； 診斷

糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者發(fā)生心血管疾病的概率近年來(lái)不斷升高，可達(dá)到非糖尿病患者的2～4倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)75%的糖尿病患者最終死于心血管疾病[1]。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃第3次報(bào)告指南中將糖尿病列為冠心病的高危癥[2]。因此，了解糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery disease，CAD)特點(diǎn)，利用可靠的診斷方法早期診斷糖尿病患者的CAD，對(duì)預(yù)防急性心血管事件具有重要的臨床意義。

DM患者CAD發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)

胰島素抵抗和高胰島素血癥是糖尿病代謝性異常及心血管疾病的始動(dòng)因素和致病基礎(chǔ)。①在高胰島素血癥和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，胰島素介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和高胰島素導(dǎo)致的動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌功能障礙，能引起血管收縮，血小板功能受損和凝血異常，各種細(xì)胞因子數(shù)量增加，最終導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊及血栓的形成[3]。②胰島素抵抗能促進(jìn)粘附性分子表達(dá)，能促進(jìn)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞粥樣斑塊形成[4]。③胰島素能通過(guò)mRNA的誘導(dǎo)作用增加內(nèi)皮細(xì)胞合成及分泌纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)，PAI-1是血漿纖溶系統(tǒng)的主要抑制物，使血液呈高凝狀態(tài)，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。研究表明積極控制血糖可以降低DM患者微血管病變的發(fā)生率，但卻不能降低T2DM患者大血管事件發(fā)生率[5]，并且長(zhǎng)期注射胰島素的DM患者能引起的高胰島素血癥而更易促使冠狀動(dòng)脈硬化。④胰島素抵抗貫穿T2DM的全過(guò)程，胰島素抵抗使得細(xì)胞NO合成減低，導(dǎo)致作為第二信使的環(huán)鳥苷酸合成減少，促使血管收縮，局部血流調(diào)節(jié)功能障礙，成熟的斑塊在炎性分子的進(jìn)一步作用下，可使斑塊破裂、出血及形成血栓。

心臟CT血管成像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

冠狀動(dòng)脈CT成像利用先進(jìn)的CT掃描技術(shù)，通過(guò)強(qiáng)大的后處理軟件可對(duì)圖像原始數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)。不僅可通過(guò)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)層面顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度、解剖變異以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等，還可評(píng)價(jià)心功能信息，與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影相比，作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，心臟CT血管成像(cardiac CT angiography，CCTA)在冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪中已逐漸成為臨床首選檢查。CT在診斷DM患者CAD的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在三個(gè)方面：①無(wú)創(chuàng)性評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄程度；②大致判斷冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)；③對(duì)冠狀動(dòng)脈的鈣化斑塊定量測(cè)量。

1.CCTA對(duì)疑診冠心病患者的診斷價(jià)值

Stein等[6]研究表明CCTA檢查的成功率(即圖像可用于診斷)>95%，冠狀動(dòng)脈節(jié)段(管腔直徑>1.5mm)的可分析率達(dá)92%以上；CCTA診斷冠心病的敏感度和特異度分別為94%和82%，陽(yáng)性似然比5.50，陰性似然比0.06，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%。上述研究成果反映了CCTA具備常規(guī)篩查冠心病，評(píng)估冠心病病情危險(xiǎn)程度的能力，適合臨床廣泛推廣使用。

Krul[7]研究顯示糖尿病患者累及的病變血管段數(shù)明顯多于非糖尿病患者(2.5±3.4 vs 1.7±2.4，P=0.003)，證明了在不典型胸痛患者中，糖尿病患者不僅冠狀動(dòng)脈病變范圍更廣，更常合并阻塞性冠狀動(dòng)脈病變。因此，為減少冠狀動(dòng)脈急性綜合癥的發(fā)生，DM患者有必要常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。冠狀動(dòng)脈CTA能夠無(wú)創(chuàng)性評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，對(duì)有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄具有較高的診斷準(zhǔn)確性，適合于DM伴無(wú)癥狀性冠心病患者的普查篩選。對(duì)冠狀動(dòng)脈正常或不需進(jìn)一步進(jìn)行介入治療(指無(wú)臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄)的患者，冠狀動(dòng)脈CTA有助于患者避免做有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查[8]。

2.CCTA對(duì)糖尿病合并冠心病術(shù)后患者的診斷價(jià)值

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后的評(píng)估：CABG術(shù)后應(yīng)盡量避免CCTA檢查，多數(shù)患者術(shù)后沒(méi)有癥狀，因此CCTA檢查的指征和是否獲益并不明確。即使診斷為橋血管阻塞，臨床也多采用保守治療。CABG術(shù)后CCTA檢查需評(píng)估搭橋血管的通暢性、搭橋血管有無(wú)狹窄、兩側(cè)吻合口的情況以及吻合口以遠(yuǎn)血管的血供情況4個(gè)方面[9]。

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)估：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者多采用廉價(jià)且相對(duì)輻射較少的CCTA檢查，但CCTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的顯示面臨一定挑戰(zhàn)，由于金屬絲產(chǎn)生的線束硬化偽影及容積均化的作用對(duì)支架管腔的評(píng)估造成一定影響[10]。

CCTA臨床應(yīng)用新進(jìn)展

1.雙能量CT(dual energy CT，DECT)冠狀動(dòng)脈成像結(jié)合CT心肌灌注

雙源CT良好的空間分辨率，有助于顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊，并通過(guò)CT值的測(cè)量大致判斷斑塊的性質(zhì)[11]。

Ruzsics等[12]研究證實(shí)雙源CT利用一次掃描即可獲得冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)信息及血流動(dòng)力學(xué)改變。雙能量CT可以診斷血管的狹窄程度及心肌灌注缺損，對(duì)可逆性心肌灌注缺損的顯示率更可達(dá)90%以上。DECT通過(guò)結(jié)合冠狀動(dòng)脈形態(tài)信息和功能信息，大大提高冠狀動(dòng)脈病變CT成像的準(zhǔn)確性。Obaid[13]研究證實(shí)雙源CT探測(cè)壞死核心的敏感度和特異度分別為64%和98%，均高于傳統(tǒng)單能量CT的50%和94%，說(shuō)明雙源CT在鑒別壞死中心和纖維斑塊上具有很大的研究前景。

2.冠狀動(dòng)脈易損斑塊的CT研究

由于血管重構(gòu)的作用，冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的進(jìn)展過(guò)程可表現(xiàn)為無(wú)重度狹窄，但依然存在斑塊破裂繼發(fā)血栓形成最終導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞的可能性，既而發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。此類容易破裂的斑塊稱為易損斑塊(vulnerable plaque，VP)，它是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理基礎(chǔ)。VP的CT特征包括鈣化斑塊(calcified plaque，CP)。CCTA可通過(guò)測(cè)量斑塊CT值的差別來(lái)識(shí)別斑塊性質(zhì)。Schroeder等[14]以IVUS為參照標(biāo)準(zhǔn)，將斑塊分為富含脂質(zhì)斑塊(軟斑塊)、纖維斑塊(中間密度斑塊)及鈣化斑塊，3種斑塊CT值分別為富含脂質(zhì)斑塊-42～-47HU，纖維斑塊61～112HU，鈣化斑塊126～731HU，且CT測(cè)定斑塊密度與冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)斑塊類型一致性相似。

點(diǎn)狀鈣化斑塊：研究[15]將冠狀動(dòng)脈斑塊分為非鈣化斑塊、點(diǎn)狀鈣化斑塊、致密鈣化斑塊，并按照長(zhǎng)度將點(diǎn)狀鈣化斑塊分為小點(diǎn)狀鈣化(<1mm)，中等點(diǎn)狀鈣化(1～3mm)及較大點(diǎn)狀鈣化斑塊(>3mm)。研究結(jié)果顯示與非鈣化斑塊比較，小點(diǎn)狀鈣化斑塊壞死脂核含量增多，明顯多于中等、較大點(diǎn)狀及致密鈣化斑塊。

正性重構(gòu)(positive remodeling，PR)：PR為血管發(fā)生代償性擴(kuò)張，CT顯示PR者IVUS壞死脂質(zhì)核心所占體積百分比明顯高于無(wú)正性重構(gòu)者[16]。

環(huán)狀強(qiáng)化(ring-like enhancement)：即冠狀動(dòng)脈血管斑塊周圍的強(qiáng)化，多呈環(huán)形，CT值常<130HU，CT顯示斑塊環(huán)狀強(qiáng)化診斷薄纖維帽斑塊的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為44%、96%、79%、85%，且環(huán)狀強(qiáng)化與薄纖維帽斑塊的相關(guān)性好[17]。

潰瘍樣強(qiáng)化(ulcer-like enhancement space)：表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)部分區(qū)域可見對(duì)比劑充盈。CT潰瘍樣強(qiáng)化斑塊IVUS均表現(xiàn)為破裂斑塊。Tanaka[18]研究顯示潰瘍樣增強(qiáng)可能是斑塊破裂征象之一。

斑塊負(fù)荷(plaque burden)：指斑塊體積(面積)等，組織病理學(xué)顯示VP特征包括大體積(面積)斑塊[19]。

方紅城等[20]應(yīng)用MSCT對(duì)冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析，研究結(jié)果亦表明伴有DM的冠心病患者易損斑塊比例高達(dá)47．93%，明顯比空腹血糖受損者和正常血糖者多。這提示DM患者的冠狀動(dòng)脈斑塊較為不穩(wěn)定，是容易發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的重要原因之一。

3.冠狀動(dòng)脈追蹤凍結(jié)技術(shù)

冠狀動(dòng)脈追蹤凍結(jié)技術(shù)(snapshot freeze，SSF)是一種新的自然心率數(shù)據(jù)采集和重建技術(shù)，可以通過(guò)1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)相鄰期相的圖像信息展現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)的路徑和方向，以確定靶期相實(shí)際血管位置，并對(duì)靶期相的運(yùn)動(dòng)做相應(yīng)補(bǔ)償，有效縮短了重建時(shí)間窗。即使是心跳不一致以及心動(dòng)周期、機(jī)架每周的共振點(diǎn)等因素對(duì)多扇區(qū)重建的影響也相對(duì)小。與標(biāo)準(zhǔn)算法比較，SSF對(duì)CT冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量及可判讀性高[21]。

4.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)CT成像技術(shù)

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是指冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)血管的最大血流量與假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量之比。將其換算為壓力，F(xiàn)FR即狹窄遠(yuǎn)端壓力與狹窄近段正常血管的壓力之比。FFR目前是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄是否引起血液動(dòng)力學(xué)障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)診斷方法，因而不易普及。近幾年來(lái)，隨著計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，從常規(guī)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)圖像中獲得FFR值已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)CT成像(fractional flow reserve CT imaging，F(xiàn)FR-CT)是基于常規(guī)CCTA圖像，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)后處理后獲得的基于FFR值的圖像。由于FFR-CT并非額外的CT掃描，患者不需要增加輻射劑量；同時(shí)，不需應(yīng)用腺苷負(fù)荷，因此迅速成為心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，對(duì)于FFR檢測(cè)在糖尿病患者中應(yīng)用的可靠性仍存在爭(zhēng)議，已完成的多項(xiàng)研究表明糖尿病患者中FFR測(cè)定的臨界值設(shè)定為0．75更為合理。指南對(duì)于這類患者中應(yīng)用FFR未作出明確推薦[22]。

Sahinarslan等[23]通過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證糖尿病患者測(cè)定FFR的可靠性。結(jié)果表明糖尿病組和非糖尿病組患者中等程度的冠狀動(dòng)脈狹窄病變測(cè)出來(lái)的FFR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，證實(shí)在糖尿病患者中測(cè)定FFR是可靠的，可用于指導(dǎo)臨床經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

關(guān)于降低輻射劑量的研究進(jìn)展

降低冠狀動(dòng)脈CTA劑量的主要方式包括降低管電壓、管電流，應(yīng)用心電門控(ECG)管電流調(diào)制技術(shù)，縮短掃描長(zhǎng)度，縮小FOV，采用前瞻性門控掃描及大螺距快速掃描等[24]。

1.迭代重建(iterative reconstruction，IR)算法應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈CTA

研究顯示IR法可以維持冠狀動(dòng)脈內(nèi)強(qiáng)化不變的同時(shí)降低圖像噪聲并改善圖像質(zhì)量。以往的研究顯示應(yīng)用不同類型的迭代重建可以使輻射劑量降低40%～76%[25]。迭代重建可以顯著地降低噪聲，改善對(duì)比噪聲比及信噪比[26]。

2.能譜CT成像結(jié)合低濃度對(duì)比劑用于冠狀動(dòng)脈CT血管成像

由于對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)發(fā)生的概率主要取決于患者接受的碘量，盡可能降低碘量有助于降低高危人群對(duì)比劑腎病的發(fā)生。古麗娜·阿扎提等[27]研究表明寶石CT能譜成像65keV水平圖像結(jié)合含碘270mg I/mL對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查在降低患者碘攝入量時(shí)仍可獲得與常規(guī)120kVp前門控掃描相當(dāng)?shù)目陀^圖像質(zhì)量。

展望

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查在冠狀動(dòng)脈病變的診斷將涵蓋形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、分子影像學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，其對(duì)臨床醫(yī)生在早期診斷、早期治療、提高預(yù)后以及改善患者生存質(zhì)量等方面起到不可代替的作用及優(yōu)勢(shì)，而目前CT已成為臨床篩查CAD的首選影像學(xué)檢查方法，更多領(lǐng)域的研究也值得期待。

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150086 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CT室

呂哲昊(1992-)，男，內(nèi)蒙古烏蘭浩特人，碩士研究生，主要從事胸部影像學(xué)及大血管疾病影像學(xué)診斷。

劉白鷺，E-mail：liubailuhmu@126.com

R814.42; R587.1; R543.3

A

1000-0313(2015)10-1053-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.019

2015-05-13

2015-07-13)