ICU應用床旁超聲技術評估患者容量反應性的可行性研究

陸億 李軍 黃忠仕 陳成彩 黃高 堯國勝

【關鍵詞】 ICU;床旁超聲技術;容量反應性;可行性

中圖分類號：R445.1?? 文獻標識碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.008

Study on feasibility of bedside ultrasound technique in evaluation in capacity responsiveness of ICU patients

LU Yi1，LI Jun，HUANG Zhongshi，CHEN Chengcai，HUANG Gao，YAO Guosheng

【Abstract】 Objective To preliminarily study the feasibility of measuring collapse index of inferior vena cava（IVC-CI） and cardiac output（CO） by bedside ultrasound technique in intensive care unit（ICU）.

Methods A prospective study was performed，IVC-CI and CO in 30 adult patients who transferred to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were respectively measured by ICU physicians and ultrasound physicians by bedside ultrasound instrument.Meanwhile，statistical analysis was carried out on difference between operating time （T） and the measured IVC-CI and CO.

Results Difference of T，IVC-CI and CO between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion ICU physicians in our hospital can independently measure the IVC-CI and the CO by bedside ultrasound technique，and can ensure accurate and reliable measurement results.It has wide clinical application value and prospect for the rapid diagnosis and treatment of patients in ICU.

【Key words】 ICU;bedside ultrasound technique;capacity responsiveness;feasibility

床旁超聲具有便捷、可持續(xù)重復操作、無創(chuàng)、避免過度搬運患者、縮短檢查時間和無需中斷相關診療等技術優(yōu)勢，其在ICU患者的快速診斷、后續(xù)治療評估和持續(xù)病情監(jiān)測過程中發(fā)揮不可比擬的重要作用。2013年，國內(nèi)發(fā)布了《急診超聲標準操作規(guī)范》[1]，用于推廣床旁超聲技術的臨床應用;而次年，美國心臟超聲協(xié)會公開發(fā)布床旁急診心臟超聲（FOCUS）專家共識[2]，其特別指出，利用床旁超聲技術的快速診斷，結合臨床表現(xiàn)，以目標為導向，制定和優(yōu)化個體的治療方案。而2017年《中國重癥超聲專家共識》指出運用重癥超聲技術，可實時管理血流動力學治療和呼吸治療，進行問題導向的、多目標整合的動態(tài)評估，與其他監(jiān)測手段共同獲得重要監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，為診斷與治療調(diào)整提供及時、準確的指導[15]。目前已有眾多國內(nèi)研究表明，應用床旁超聲技術動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數(shù)（Collapse index of inferior vena cava，IVC-CI）和心輸出量（Cardiac output，CO），達到滴定式治療或精細血流動力學管理的目標，最終提高ICU整體的診治能力[9，12～13]。故本課題初步探討我院ICU醫(yī)師獨立應用床旁超聲技術測量下腔靜脈塌陷指數(shù)和心輸出量的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選擇從2017年5月至8月期間入住我院ICU病房的30例成年患者，本課題符合倫理學標準，并通過本院醫(yī)學倫理委員會的批準，同時獲得患者或其家屬的知情同意。

1.2 使用儀器

超聲心動圖儀器采用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C，探頭型號S5-1，頻率1～5 MHz，型號S3-8，頻率3～8 MHz。

1.3 研究方法

整個研究過程均由本院參加過床旁超聲專項技術培訓班的ICU高年資主治以上醫(yī)師和超聲心動圖科高年資主治以上醫(yī)師分別各自對30例患者完成床旁超聲檢查操作?；颊呷胱CU后，在同一時段內(nèi)由ICU醫(yī)師和超聲心動圖科醫(yī)師分別單獨使用床旁超聲儀測量IVC-CI和CO，不分前后操作，隨機安排，并盡量縮短兩位操作者的檢查間隔時間。超聲檢查過程，所有患者均取仰臥位。如有需要氣管插管和呼吸機通氣患者，要求兩位操作者均在相同的呼吸機參數(shù)下完成測量。最后分別記錄兩位操作者完成每位患者超聲檢查所需時間（T），IVC-CI和CO。

1.3.1 IVC-CI測量方法

患者空腹時，自第8肋間充分顯示下腔靜脈入右心房

2 cm內(nèi)縱斷面的管腔結構，而后測量下腔靜脈吸氣末、呼氣末內(nèi)徑，IVC-CI=（呼氣末下降靜脈內(nèi)徑-吸氣末下靜脈內(nèi)徑）/呼氣末下降靜脈內(nèi)徑。

1.3.2 CO測量方法

采用雙平面Simpson法在心尖四腔及兩腔切面測量收縮末期容積（End systolic volume，ESV）及舒張末期容積（End diastolic volume，EDV），每搏量SV=EDV-ESV，CO=SV×HR（心率，Heart rate，HR）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結? 果

ICU醫(yī)師獨立操作床旁超聲儀完成IVC-CI和CO測量過程如下圖1A～D。結果顯示，兩位醫(yī)師完成超聲檢查用時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩者分別測出的IVC-CI值和CO值亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討? 論

眾所周知，在ICU的搶救過程中，往往因為患者不穩(wěn)定的生命體征，外出檢查的風險極大，而無法完善相關檢查，比如CT、心臟超聲等，導致不能明確病因，最終影響臨床診治。而床旁超聲操作有別于常規(guī)的超聲科檢查，是臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和相關檢查，在床邊有針對性地對某些組織和器官進行檢查和測量，以達到快速診斷、指導治療和療效評估的目的[3]。并能在盡量不搬動患者的情況下，在盡量短的時間內(nèi)完成檢查并得出結果，同時又不用中斷其他診治操作。但也有不少人一直質(zhì)疑ICU醫(yī)師獨立開展床旁超聲技術的有效性、準確性和臨床可行性。國內(nèi)相關研究表明ICU醫(yī)師在經(jīng)過短期的專項超聲技術（超聲心動圖）培訓后，在平均時間不到12 min內(nèi)，可以完成絕大多數(shù)患者的超聲診斷檢查（97.7%），并能正確解讀大部分患者的檢查結果（85.2%）[4]。另外，王小亭等[5]研究分析重癥超聲管理（PCUM）方案發(fā)現(xiàn)，床旁超聲檢查完成初步診斷用時為（15±6）min，正確率為93%?？梢?，ICU醫(yī)師在床旁為危重患者開展部分心臟血管超聲檢查技術是可行的。

床旁超聲檢查既快速、便捷、無創(chuàng)、準確，較少受到組織和血管解剖結構的影響，又經(jīng)濟實用，十分適合開展于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)或者用于經(jīng)濟困難的患者。而本地區(qū)關于ICU醫(yī)師獨立開展床旁超聲技術的相關研究較少或者比較欠缺，本課題注重結合本地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達、高端精尖的醫(yī)療設備相對緊缺等區(qū)域特點，初步探討我院ICU醫(yī)師獨立應用床旁超聲技術測量IVC-CI和CO的可行性。研究結果顯示，ICU醫(yī)師經(jīng)過床旁超聲專項技術短期培訓后，完成IVC-CI和CO的測量用時與超聲科醫(yī)師用時之間差異不大，而且所得結果差異也無統(tǒng)計學意義。由此可推斷我院ICU醫(yī)師可獨立開展部分心臟血管床旁超聲技術，并保證較準確可靠的測量結果。相關研究[6～8]指出，IVC-CI可作為右房壓的敏感度和特異度指標。最近國內(nèi)臨床研究也表明，IVC-CI可以作為臨床判斷重癥患者容量反應性的指標[9]。另外，有研究表明[10]，目標導向重癥超聲可提供極具臨床價值的豐富信息，通過循環(huán)評估等，修正眾多不合理的液體復蘇方案，且在基層醫(yī)院ICU病房的臨床診斷有較高的應用價值[11]。

如果在爭分奪秒的臨床搶救過程中，ICU醫(yī)師能準確利用床旁超聲技術，通過監(jiān)測IVC-CI評估容量狀態(tài)和監(jiān)測CO評估心臟功能，做到快速早期診斷、制定個體優(yōu)化的治療方案、實時評估和反饋療效并能及時調(diào)整診治方案，將很有可能明顯提高ICU患者的搶救成功率和改善治療的預后[12～14]。本研究雖存在不足之處，比如研究病例數(shù)較少等，但對于初步探討本地區(qū)ICU醫(yī)師獨立開展床旁超聲技術的可行性仍有一定的實踐意義。

參 考 文 獻

[1] 急診超聲標準操作規(guī)范專家組.急診超聲標準操作規(guī)范[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（7）：700-711.

[2] Via G，Hussain A，Well M，et al.International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：683.el- 683，e33.

[3] Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319-322.

[4] 張麗娜，艾宇航，劉志勇.重癥醫(yī)學醫(yī)師主導的床旁目標導向超聲心動圖檢查在ICU應用的可行性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（12）：739-741.

[5] 王小亭，趙 華，劉大為，等.重癥超聲快速管理方案在ICU 重癥患者急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定病因診斷中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（10）：793-798.

[6] Kircher BJ，Himelman RB，Schiller NB.Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava[J].Am J Cardiol，1990，66（4）：493-496.

[7] Clevert DA，Weckbach S，Kopp R，et al.Imaging of aortic lesions with color coded duplex sonography and contrast-enhanced ultrasound versus multislice computed tomography（MS-CT） angiography[J].Clin Hemorheol Microcirc，2008，40（4）：267-279.

[8] Stawicki SP，Braslow BM，Panebianco NL，et al.Intensivist use of hand-carried ultrasonography to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status：correlations with CVP[J].J Am Coll Surg，2009，209（1）：555-561.

[9] 朱煒華，萬林駿，萬曉紅，等.肱動脈峰流速變異度和下腔靜脈呼吸變異度對容量反應性的評估作用[J].中華危重病急救醫(yī)學，2016，28（8）：713-717.

[10] 尹萬紅，周 然，吳 紅，等.目標導向重癥超聲在蘆山地震創(chuàng)傷傷員應急救治中的作用[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94（15）：1135-1138.

[11] 鄔藝淵，尹萬紅，李 希，等.重癥超聲在基層重癥病房臨床診斷中的應用價值研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（4）：194-196.

[12] 劉麗霞，吳佳騫，武巧云，等.潮氣量對呼吸衰竭患者右心功能的影響[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（6）： 419-425.

[13] 李 莉，艾宇航，姜 宋，等.改良重癥超聲快速管理方案在重癥腹源性呼吸困難和/或血流動力學不穩(wěn)定患者腹部病因診斷中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（8）：583-587.

[14] 呂立文，唐宇濤，羅 麗，等.感染性休克患者應用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）對比監(jiān)測指導液體復蘇的應用[J].中國醫(yī)藥導刊，2017，19（4）：325-328.

[15] 王小亭，劉大為，于凱江，等.中國重癥超聲專家共識[J].臨床薈萃，2017，32（5）：369-383.