阿哌沙班治療術(shù)后深靜脈栓塞超聲轉(zhuǎn)歸分析

劉建貞，張振明 ，王 倩

(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲科 063700)

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·臨床研究·

阿哌沙班治療術(shù)后深靜脈栓塞超聲轉(zhuǎn)歸分析

劉建貞，張振明△，王 倩

(河北省灤縣人民醫(yī)院超聲科 063700)

目的 分析阿哌沙班治療術(shù)后深靜脈血栓的超聲轉(zhuǎn)歸。方法 選取該院60例手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者給予不同的對(duì)癥支持治療，觀察組給予阿哌沙班口服治療，對(duì)照組給予依諾肝素皮下注射，兩組患者均于治療前后行多普勒超聲檢查，觀察在不同藥物治療方案下下肢深靜脈血栓的超聲轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 觀察組治療前后超聲檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后超聲檢查與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 阿哌沙班服用方法簡(jiǎn)便、療效肯定，治療下肢深靜脈血栓后超聲檢查具有安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，具有重要的臨床意義。

阿哌沙班； 深靜脈血栓； 超聲轉(zhuǎn)歸

骨折患者在手術(shù)后未進(jìn)行抗凝治療則易發(fā)生靜脈栓塞癥[1]。目前臨床骨科大型手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行10 d以上的預(yù)防性抗凝治療，盡管也取得了一定的防治效果，但目前常用的抗凝藥物仍存在許多局限性，如應(yīng)用肝素要求經(jīng)消化道給藥，并且存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，研發(fā)并應(yīng)用新型口服抗凝藥物對(duì)預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月至2014年1月60例骨科手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓患者作為觀察對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組30例患者中男21例，女9例，年齡22～78歲，平均年齡(40.0±4.4)；對(duì)照組30例患者中男19例，女11例，年齡24～80歲，平均年齡(39.4±4.7)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)于骨科大手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓者，臨床推薦采用低分子肝素、阿哌達(dá)班、磺達(dá)肝葵鈉、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素等藥物，以及調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑、阿司匹林、間歇性充氣加壓裝置治療[2]。本研究中采用新型抗凝藥物阿哌沙班進(jìn)行治療，觀察組患者于超聲檢查確定為下肢深靜脈血栓時(shí)予以阿哌沙班口服，劑量2.5 mg，2次/日。對(duì)照組患者給予低分子肝素皮下注射，劑量40 mg,1次/日。35 d為1個(gè)療程，兩組患者均治療1個(gè)療程，觀察兩組患者的臨床治療效果，并于臨床治療前后行多普勒超聲檢查，分析兩組治療后下肢深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.2 檢查方法 多普勒超聲儀器選擇HP MAGE POINT，患者檢查時(shí)根據(jù)需要選擇不同體位，以確?；颊唠p側(cè)下肢的自然伸直狀態(tài)，確保肌肉處于放松狀態(tài)。沿髂總靜脈血管走向行縱切面及橫切面的超聲探查，確保實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察患者血管內(nèi)部管壁、管腔、血管彈性、內(nèi)鏡、內(nèi)膜及外周血栓與出血的發(fā)生，準(zhǔn)確記錄患者具體出血位置、發(fā)生范圍以及血栓周圍的血流變化。操作人員需熟練掌握儀器性能，盡量確保攝取圖像顯示敏感。檢查腘靜脈時(shí)，如患者取仰臥位則需要在患者足背和腳踝處墊一塊較柔軟的物體，避免因檢查過程中腘靜脈的過伸牽拉導(dǎo)致超聲顯示不清。在多普勒超聲檢查過程中，需要充分暴露患者疑似血栓部位，并適當(dāng)配合局部探頭加壓，與健側(cè)對(duì)比觀察，這樣有助于對(duì)病變位置的清楚顯示和血栓的正確診斷[2]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 下肢深靜脈血栓超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)為血栓阻塞部分以下管腔、管壁增厚、腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性的細(xì)膩光團(tuán)；急性血栓呈現(xiàn)均勻質(zhì)地低回聲，亞急性血栓與慢性血栓呈現(xiàn)不規(guī)則不均質(zhì)的中等或者強(qiáng)回聲，完全閉塞情況下彩色多普勒超聲檢查提示無血流信號(hào)，不完全閉塞時(shí)可見血流充盈缺損，周邊顯示縫隙狀血流，其中部分急性下肢深靜脈血栓近端可見隨血流上下浮動(dòng)的超聲信號(hào)[3]。

2 結(jié) 果

觀察組患者血栓累及腘靜脈者11例，累及股總靜脈19例；治療后多普勒超聲檢查血栓累及腘靜脈者14例，累及股總靜脈者16例，共76支血管。對(duì)照組17例累及髂靜脈，13例累及下肢小腿深部靜脈，共71支血管。兩組患者中均未發(fā)現(xiàn)混合型血栓。兩組患者均未發(fā)生致命性肺栓塞，無死亡病例。兩組患者超聲聲像圖均有高回聲表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為深血管壁不平滑、管腔擴(kuò)張、管壁增厚、血栓處靜脈管腔有實(shí)性回聲，血流顯像提示有少量血流信號(hào)，但無頻譜信號(hào)，患肢遠(yuǎn)端血液信號(hào)增強(qiáng)性減弱；管腔被完全阻塞時(shí)靜脈無頻移信號(hào)，部分血栓阻塞的靜脈管腔擠壓遠(yuǎn)端肢體，超聲檢查時(shí)頻移反應(yīng)提示延遲減弱。經(jīng)1個(gè)療程治療后，觀察組超聲檢查提示高回聲表現(xiàn)減弱，靜脈血管管壁薄且平滑、管腔大小正常、透聲較好，靜脈管腔能夠壓扁；超聲血流顯像提示血流持續(xù)性充盈整個(gè)靜脈管腔，頻譜信號(hào)明顯，擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)血流信號(hào)顯著增強(qiáng)，靜脈頻移變快。對(duì)照組治療后超聲檢查與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨科患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓在臨床上較為常見，其發(fā)生發(fā)展與患者靜脈血管壁的化學(xué)性、感染性、機(jī)械性等因素所致的炎性反應(yīng)有密切關(guān)系，同時(shí)與患者血液高凝狀態(tài)或靜脈血流滯緩等因素也密切相關(guān)[4-5]，而且創(chuàng)傷和手術(shù)治療后患者長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，限制了患肢活動(dòng)，導(dǎo)致下肢靜脈回流滯緩[5]。此外臨床研究表明，下肢深靜脈血栓發(fā)生位置及累及范圍可能與下肢靜脈的解剖特點(diǎn)有關(guān)。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)為肢體迅速腫脹、疼痛，并伴有色素沉著或靜脈曲張等一系列癥狀。下肢深靜脈血栓形成后如肢體腫脹嚴(yán)重，壓迫下肢動(dòng)脈，可表現(xiàn)出動(dòng)脈痙攣等癥狀，引起下肢動(dòng)脈血供異常，導(dǎo)致患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚溫度低于健側(cè)，出現(xiàn)青紫色色素沉著，隨著血栓的進(jìn)一步進(jìn)展，患者小腿、足背等處可出現(xiàn)水泡[6]。

阿哌沙班是新型強(qiáng)效可逆性抗凝藥物，作為FXa可逆性抑制劑，其具有分布容積小、全身清除率低等臨床優(yōu)勢(shì)，口服3 h后可達(dá)到血藥濃度高峰值，半衰期為12 h，藥代動(dòng)力學(xué)特性提示該藥物適合每日2次口服給藥[3]。與低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不同的是，阿哌沙班能通過口服給藥的方式直接發(fā)揮抗凝作用，針對(duì)骨折外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防，阿哌沙班有確切的治療效果[4]。當(dāng)血栓抑制作用達(dá)到80%時(shí)與華法林比較，阿哌沙班很少引起延長(zhǎng)出血時(shí)間及凝血時(shí)間的情況[4]。與注射類藥物相比，阿哌沙班口服更加符合臨床需求，其用于骨折手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治療效肯定，最適宜給藥劑量為2.0～2.5 mg，并可在術(shù)后12 h開始給藥[4]。

多普勒超聲檢查骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓，檢查范圍涉及髂總靜脈、髂外靜脈、腘靜脈、股靜脈以及小腿以下靜脈。下肢深靜脈血栓超聲影像主要表現(xiàn)為病變靜脈管腔內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性回聲，且回聲部分或全部占據(jù)病變管腔[7]。從跖靜脈叢至髂靜脈下肢各段深靜脈均可形成血栓，臨床超聲診斷應(yīng)根據(jù)血栓發(fā)生的實(shí)際位置，采用多體位攝片，以保證為臨床治療提供準(zhǔn)確的影像資料[7]。多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓能夠明確患者血管的解剖結(jié)構(gòu)和走行特點(diǎn)，并且能夠掌握深靜脈血栓的直接和間接征象。多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)檢查方法，且準(zhǔn)確性較高、時(shí)效性較好，這使多普勒超聲檢查的應(yīng)用越來越廣泛。并且多普勒超聲檢查群體不受限制，孕婦、腎功能不全、碘過敏者均能進(jìn)行檢查[7]。多普勒超聲檢查診斷骨折手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓，能夠準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地提供血流動(dòng)力學(xué)影像資料，進(jìn)行重復(fù)檢查，以提高檢查的準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，多普勒超聲不僅可以準(zhǔn)確鑒別、診斷骨折手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓，還能夠動(dòng)態(tài)觀察患者下肢深靜脈血栓的演變，并根據(jù)超聲提供的血栓形態(tài)和回聲情況，以及患者下肢靜脈管腔內(nèi)的具體情況將血栓進(jìn)行分型和分期，為臨床治療方案的確定提供確切的影像學(xué)資料[7]。

下肢深靜脈血栓具有較為典型的臨床癥狀及體征，采用二維超聲或彩色多普勒超聲檢查可清晰呈現(xiàn)血栓發(fā)生靜脈管腔的形態(tài)[5]，但臨床也會(huì)出現(xiàn)誤診。正常下肢靜脈超聲血管腔顯示清晰，管壁光滑，連續(xù)性好，且管腔內(nèi)無回聲。在超聲儀器分辨率高時(shí)，能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地觀測(cè)到血管腔內(nèi)回聲，隨著血流持續(xù)流動(dòng)，易誤診為下肢深靜脈血栓[3]。針對(duì)誤診原因，在多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)通過增益或加壓探頭等方法更加準(zhǔn)確地鑒別血栓。對(duì)于肥胖或骨折手術(shù)后下肢高度水腫的患者，需改用低頻探頭進(jìn)行超聲檢查，以保證臨床獲取清晰的超聲圖像。

綜上所述，阿哌沙班服用方法簡(jiǎn)便、療效肯定。超聲檢查下肢深靜脈血栓是一種無創(chuàng)且高敏感性及特異性的診斷方案，能夠提供下肢深靜脈、淺靜脈系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)和影像功能資料，直觀、迅速地提供某段靜脈系統(tǒng)的信息，并且能夠動(dòng)態(tài)觀察血栓變化，對(duì)指導(dǎo)下肢深靜脈血栓的臨床治療方案及治療效果的觀察有著重要意義，可作為診斷下肢深靜脈血栓的首選輔助檢查方法。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.046

A

1672-9455(2015)04-0543-02

2014-08-15

2014-10-26)

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