新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)的并發(fā)癥分析及處理

王志學(xué)，戴冬姝，王文英

(河北省滄州市中心醫(yī)院眼科：1.功能檢查室；2.眼二科 061000)

?

·臨床研究·

新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)的并發(fā)癥分析及處理

王志學(xué)1，戴冬姝2，王文英1

(河北省滄州市中心醫(yī)院眼科：1.功能檢查室；2.眼二科 061000)

目的 分析Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)的并發(fā)癥及其處理方式。方法 回顧性分析接受Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)患者32例38眼，觀察術(shù)后療效及并發(fā)癥的情況。結(jié)果 38眼患者術(shù)后眼壓比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有6眼(15.79%)出現(xiàn)術(shù)后淺前房、低眼壓，3眼(7.89%)前房積血，3眼(7.89%)葡萄膜炎反應(yīng)，1眼(2.63%)引流管移位，1眼(2.63%)出現(xiàn)引流管脫出前房，1眼(2.63%)引流管內(nèi)口阻塞，3眼(7.89%)引流盤有包裹的囊狀泡。結(jié)論 Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的效果肯定，但是手術(shù)的并發(fā)癥仍較多，經(jīng)及時(shí)處理仍可達(dá)到理想的效果。

青光眼引流植入物； 難治性青光眼； 手術(shù)后并發(fā)癥

難治性青光眼是眼科常見的致盲眼病，一般是指藥物難以控制眼壓、行常規(guī)手術(shù)治療效果和預(yù)后欠佳的青光眼，包括既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、新生血管性青光眼、青少年性青光眼、無晶狀體性青光眼、有長期用藥史的青光眼以及某些繼發(fā)性青光眼等。目前臨床針對(duì)這類青光眼多采用青光眼引流閥植入術(shù)治療，在取得一定療效的同時(shí)也出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。本院目前采用新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼，該引流閥材質(zhì)較軟，取得了一定療效，現(xiàn)回顧分析本院2009年以來青光眼引流閥植入術(shù)的情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年以來收治的難治性青光眼患者32例38眼，包括：虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1眼(2.63%)，玻切聯(lián)合硅油充填術(shù)后2眼(5.26%)，人工晶體植入術(shù)后3眼(7.89%)，眼外傷繼發(fā)青光眼3眼(7.89%)，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼5眼(13.17%)，先天性青光眼6眼(15.79%)，新生血管性青光眼18眼(47.37%)。在18眼新生血管性青光眼患者中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞6眼(33.33%)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞1眼(5.56%)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變10眼(55.55%)，不明原因1眼(5.56%)。38例患者中女13例，男19例，平均年齡(49.6±8.1)歲；視力情況：無光感8眼，光感小于0.1者23眼，0.1以上者7眼；38眼均給予抗青光眼藥物治療眼壓不能控制到正常，其中有16眼因眼底病曾行視網(wǎng)膜光凝治療，18眼因眼壓高曾行青光眼濾過手術(shù)，仍不能有效控制眼壓，38眼行引流閥植入術(shù)前眼壓26～61 mm Hg，平均眼壓(42.13±9.38)mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液行眼球周圍麻醉。通常選擇操作方便的顳上象限作為手術(shù)部位，采用以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，范圍約一個(gè)象限。結(jié)膜瓣制作后縫線牽引固定上直肌及外直肌，分離球結(jié)膜及結(jié)膜下組織，暴露鞏膜至赤道后，取引流閥，將引流盤置于兩條直肌間距角膜緣8～10 mm，以6-0絲線固定于鞏膜。將引流管修剪成超過角膜緣2～3 mm斜面向上的合適長度，用23G針頭在顳上象限約10點(diǎn)半左右角膜緣處，以平行于虹膜的角度，進(jìn)行前房穿刺，注入適量黏彈劑維持眼壓與前房深度，插入引流管確保其不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸。為避免引流管侵蝕結(jié)膜，取異體鞏膜瓣覆蓋暴露的引流管，以10-0尼龍線縫合固定于鞏膜表面，縫合結(jié)膜。術(shù)后分別觀察1、6、12個(gè)月的眼壓情況及并發(fā)癥情況。

1.3 療效判斷 (1)失?。菏中g(shù)后使用抗青光眼藥物還是無法控制眼壓，需進(jìn)一步行抗青光眼手術(shù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼、眼內(nèi)炎、喪失光感或眼球萎縮等。(2)條件成功：術(shù)后加用抗青光眼藥物，眼壓5.0～21.0 mm Hg。(3)完全成功：術(shù)后無輔助抗青光眼藥物，眼壓5.0～21.0 mm Hg[1]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后眼壓 患者術(shù)后1個(gè)月平均眼壓(15.21±4.32) mm Hg，術(shù)后6個(gè)月平均眼壓(14.80±3.28)mm Hg，術(shù)后12個(gè)月平均眼壓(15.14±3.54)mm Hg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.35、11.18、10.58，P<0.01)。其中術(shù)后5眼眼壓小于5 mm Hg，治療處理后眼壓恢復(fù)正常。10眼術(shù)后眼壓大于21 mm Hg，予以眼球按摩及加用拉坦前列素、布林佐胺等滴眼液后，7眼眼壓可控，但仍有3眼眼壓大于21 mm Hg，再次手術(shù)。

2.2 手術(shù)成功率及視力情況 術(shù)后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率：完全成功28眼(73.68%)，條件成功7眼(18.43%)，失敗3眼(7.89%)?；颊咝g(shù)后12個(gè)月視力與術(shù)前比較，26眼(68.42%)視力無變化，12眼(31.58%)視力有所提高。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 1眼(2.63%)發(fā)生引流管內(nèi)口阻塞，YAG激光處理后再次開放通暢；1眼(2.63%)出現(xiàn)引流管移位接觸角膜，及時(shí)手術(shù)調(diào)整位置至正常；1眼(2.63%)出現(xiàn)引流管脫出前房，再次手術(shù)重新固定引流管并再次插入前房；3眼(7.89%)引流盤所在位置因纖維反應(yīng)增生出現(xiàn)局部隆起包裹的囊狀泡，加用降低眼壓藥物無效，最終行包裹囊壁切除術(shù)，術(shù)中使用絲裂霉素C，再次術(shù)后眼壓控制穩(wěn)定，隨訪12個(gè)月后眼壓仍正常；3眼(7.89%)術(shù)后有不同程度的前房積血，經(jīng)止血及保守治療后均于1周內(nèi)自行吸收；6眼(15.79%)出現(xiàn)術(shù)后淺前房，其中4眼伴有低眼壓，2眼術(shù)后早期發(fā)生淺前房后給予手術(shù)恢復(fù)前房，防止角膜及晶狀體損傷，4眼經(jīng)藥物等對(duì)癥處理后于1周內(nèi)恢復(fù)；3眼(7.89%)術(shù)后繼發(fā)葡萄膜炎性反應(yīng)，抗感染治療后消失。隨診期間所有患者未發(fā)生引流閥侵蝕和暴露、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

難治性青光眼病因復(fù)雜，藥物控制眼壓不理想，手術(shù)效果差，所以臨床治療比較棘手。研究表明，青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法[2-5]。青光眼引流閥是使房水分流的單向閥裝置，由引流盤和引流管兩部分組成，文丘里效應(yīng)作為引流閥的工作原理。新型FP7/FP8型Ahmed青光眼引流閥，與傳統(tǒng)聚丙烯青光眼引流閥相比，材質(zhì)柔軟，便于手術(shù)植入，有較好的生物相容性，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，降低濾過泡瘢痕化，而且目前多數(shù)閥盤呈漸變窄細(xì)狀設(shè)計(jì)，利用手術(shù)植入及切口閉合。并且新型FP7/FP8型Ahmed引流管及閥門腔室內(nèi)襯Elastomer彈性膜，其極富彈性的張力可智能調(diào)節(jié)流量，顯著減少低眼壓的發(fā)生率，設(shè)計(jì)上還具有3個(gè)濾過孔的效用，增加房水引流面積，限制所形成濾過泡的高度，減少包裹性囊狀濾過泡的發(fā)生率，另外閥體外形與人眼球赤道部更加適配，可有效避免纖維化阻滯，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。本研究也證實(shí)患者術(shù)后成功率較高，但是即便如此，引流閥植入術(shù)仍有許多并發(fā)癥不能避免。

3.1 淺前房及低眼壓 淺前房主要原因?yàn)榍胺看┐烫幰鞴苤車鷿B漏，房水引流過暢，局部炎癥導(dǎo)致睫狀體分泌房水減少或術(shù)前高眼壓持續(xù)時(shí)間長，睫狀體功能受抑制導(dǎo)致房水減少，另外眼外一過性壓力增加(如瞬目，眼瞼擠壓等)加重滲漏，瞳孔阻滯，脈絡(luò)膜脫離等原因。一般情況下淺前房狀態(tài)持續(xù)1～2周，隨著引流管周圍傷口愈合，鞏膜外盤包膜的形成，脈絡(luò)膜上腔液體的吸收，前房可自行恢復(fù)正常[6]。對(duì)于有晶狀體眼的瞳孔阻滯有時(shí)需要行晶狀體摘除；無晶狀體眼或人工晶狀體眼瞳孔阻滯，當(dāng)激光或保守治療無效時(shí)需要手術(shù)行前段玻璃體切除使前房恢復(fù)。另外，術(shù)中、術(shù)后引流裝置中保留透明質(zhì)酸鈉，可減少低眼壓和淺前房的發(fā)生，減少患者二次手術(shù)的痛苦。低眼壓所致淺前房可致引流管與角膜或晶狀體接觸而致角膜內(nèi)皮失代償或周邊虹膜粘連，及時(shí)恢復(fù)前房可減少更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。本研究中6眼(15.79%)出現(xiàn)術(shù)后淺前房，其中4眼伴有低眼壓，經(jīng)前房成形、藥物治療都以解決。

3.2 前房積血 一般出現(xiàn)在手術(shù)后1～3 d，多見于新生血管性青光眼，可能原因是術(shù)中損失虹膜或新生血管破裂出血。治療上多采取保守治療，患者減少活動(dòng)，半臥位，給予止血藥物等，出血均可自行吸收，出血較多、長時(shí)間不吸收時(shí)可行前房沖洗。本研究中3眼(7.89%)術(shù)后有不同程度的前房積血均于1周左右自行吸收。

3.3 葡萄膜炎 葡萄膜炎繼發(fā)的青光眼本身就容易發(fā)展成難治性青光眼，手術(shù)又加重葡萄膜的炎性反應(yīng)，另外部分患者術(shù)前眼壓高，在這種情況下手術(shù)刺激，術(shù)后角膜情況又差，不能充分用激素類眼藥水，導(dǎo)致葡萄膜炎性反應(yīng)出現(xiàn)或加重。治療中應(yīng)該擴(kuò)瞳，活動(dòng)瞳孔防止虹膜粘連，解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，并且給予減輕炎性反應(yīng)的藥物如非甾體消炎藥物，酌情給予糖皮質(zhì)激素滴眼液，同時(shí)給予角膜營養(yǎng)藥物如玻璃酸鈉、小牛血去蛋白提取物等藥物治療。本研究中3眼(7.89%)術(shù)后繼發(fā)葡萄膜炎，抗感染治療后消失。

3.4 引流管相關(guān)并發(fā)癥 有研究顯示引流閥植入術(shù)中引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高。常見的有引流管接觸角膜，造成角膜內(nèi)皮損傷、角膜失代償，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)該仔細(xì)操作，盡量讓管口遠(yuǎn)離角膜。另外，術(shù)后可見閥門盤或引流管移位、退縮和侵蝕，可侵蝕鞏膜瓣和球結(jié)膜，所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)將引流盤和引流管縫合固定于鞏膜上，另外采用異體鞏膜覆蓋引流管，也可減少術(shù)后引流管的暴露和侵蝕的發(fā)生。本研究中1眼(2.63%)出現(xiàn)引流管移位接觸角膜，及時(shí)手術(shù)調(diào)整位置至正常；1眼(2.63%)出現(xiàn)引流管脫出前房，再次手術(shù)重新固定引流管并再次插入前房。引流管相關(guān)的并發(fā)癥還有引流管內(nèi)口阻塞，可能的原因是術(shù)后出現(xiàn)淺前房并且持續(xù)很長時(shí)間，虹膜阻塞管口；或者引流管植入的位置偏后造成虹膜阻塞管口；或者前房出現(xiàn)血凝塊、炎性細(xì)胞、纖維素滲出、玻璃體等阻塞管口。根據(jù)不同的病因采取治療，可采用眼部抗炎，前房進(jìn)行沖洗，必要時(shí)行YAG激光治療去除阻塞物，引流管仍不通暢可行玻璃體切除或者進(jìn)前房推注液體在管腔內(nèi)。本研究中1眼(2.63%)發(fā)生引流管內(nèi)口阻塞，YAG激光處理后再次開放通暢。

3.5 引流盤纖維化包裹 這是青光眼引流閥植入術(shù)失敗最常見的原因，可見引流盤周圍過度纖維化或者相對(duì)無滲透性的纖維包裹形成，處理起來十分困難。這是由于房水中的炎性因子流進(jìn)引流盤，造成盤周纖維增生，同時(shí)引流閥的生物材料，相關(guān)設(shè)計(jì)等也對(duì)手術(shù)效果有一定影響。本研究中應(yīng)用的新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥采用獨(dú)特的工程學(xué)設(shè)計(jì)，但本研究中仍有3眼(7.89%)引流盤所在位置發(fā)現(xiàn)局部隆起包裹的囊狀泡，有人提出術(shù)中使用抗代謝藥物可有效抑制引流盤周圍纖維細(xì)胞的增生[7]，引流閥植入聯(lián)合絲裂霉素C治療難治性青光眼效果顯著[8]，能明顯提高眼壓控制遠(yuǎn)期療效[9]。但也有研究顯示使用絲裂霉素對(duì)抑制引流盤周圍纖維化的遠(yuǎn)期療效不理想[10]。還有學(xué)者提出引流閥植入術(shù)中聯(lián)合羊膜植入，有效抑制濾過泡引流閥盤周的成纖維細(xì)胞增生，提高眼壓控制率[11]。有學(xué)者針對(duì)Ahmed青光眼閥植入術(shù)后中晚期纖維包裹引起的高眼壓問題提出可以在包裹囊壁切除術(shù)中使用絲裂霉素C[1]。本研究中3眼患者采用這種方法治療，目前患者眼壓恢復(fù)至正常。

過去所采用的常規(guī)濾過術(shù)治療難治性青光眼手術(shù)成功率低，這主要是由于手術(shù)區(qū)域的纖維化以及眼內(nèi)無法控制的炎癥等因素影響；而睫狀體冷凝術(shù)容易引起視力下降及眼球萎縮，這種冷凍破壞性的手術(shù)，是以犧牲眼內(nèi)正常組織為代價(jià)，來達(dá)到降眼壓的目的，屬于“侵入性手術(shù)”方法。而FP7/FP8 Ahmed引流閥是一體性帶瓣膜閥門，引流管起著將房水從前房或后房引流到引流盤的作用。引流盤前部附加房水控制室，其活瓣在前房壓力超過8～12 mm Hg時(shí)開放。因此，當(dāng)眼壓高于規(guī)定數(shù)值時(shí)，引流閥的閥門自動(dòng)打開，將房水引入結(jié)膜下；而眼壓低于規(guī)定數(shù)值時(shí)，閥門自動(dòng)關(guān)閉，從而保證了恒定的正常眼壓。整個(gè)手術(shù)過程不會(huì)對(duì)眼球產(chǎn)生破壞性的影響，屬于“非侵入性手術(shù)”方法。所以引流閥治療難治性青光眼的效果是肯定的，但是手術(shù)仍有較多并發(fā)癥，術(shù)前掌握適應(yīng)證，術(shù)中注意操作，術(shù)后注意隨訪，同時(shí)引流閥設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，手術(shù)方法趨于成熟，必將降低該類手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]吳君舒，卓業(yè)鴻，李軼擎，等．Ahmed青光眼閥植入術(shù)盤周包裹囊狀泡的手術(shù)療效[J]．中華眼科雜志，2009，45(10)：879-882．

[2]楊麗萍，陸蓓．Ahmed青光眼引流閥植入治療難治性青光眼[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，11(28)：831-833．

[3]孫重，吳作紅．Ahmed 青光眼引流閥治療新生血管性青光眼的臨床療效[J]．國際眼科雜志，2014，14(2)：243-245．

[4]王云，謝馳，于燕，等．Ahmed引流閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼臨床觀察[J]．臨床眼科雜志，2013，21(5)：422-424．

[5]徐紅，李明，溫書玲．青光眼引流閥植入治療不同類型難治性青光眼[J]．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26(5)：83-84．

[6]孟娜，任百超．青光眼房水引流裝置的研究進(jìn)展[J]．國際眼科雜志，2005，5(4)：715-718．

[7]Kook MS,Yoon J,Kim J,et al.Clinical results of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma with adjunctive mitomycin C[J].Ophthalmic Surg Lasers,2000,31(2):100-106.

[8]陳曦．應(yīng)用青光眼引流閥植入術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療難治性青光眼的療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(4)：87-88．

[9]楊友誼，李倩倩．Ahemd引流閥植入聯(lián)合絲裂霉素C治療難治性青光眼的效果觀察[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25(10)：1136-1137．

[10]Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation[J].Eur J Ophthalmol,2005,15(1):27-31.

[11]張曉輝，蔡曉松，馬新力，等．新型Ahmed FP7青光眼引流閥聯(lián)合羊膜植入術(shù)治療難治性青光眼的療效分析[J]．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，6(6)：656-658．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.038

A

1672-9455(2015)04-0527-02

2014-07-17

2014-09-18)