我院開展品質(zhì)管理的實(shí)踐與體會(huì)

朱 夫 萬(wàn)祥波 楊 揚(yáng)*

開展品質(zhì)管理推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院發(fā)展的源泉與動(dòng)力。品質(zhì)管理涵蓋了醫(yī)院服務(wù)的各個(gè)層面，是在以患者為中心的基礎(chǔ)上，實(shí)施的全過(guò)程的質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和暢通化管理［1］。近年來(lái)，我院以打造現(xiàn)代化的高品質(zhì)三甲醫(yī)院為目標(biāo)，牢牢抓住美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)認(rèn)證和三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)的契機(jī)，著力在提升服務(wù)品質(zhì)、提高患者滿意度等方面進(jìn)行了一系列富有成效的工作。

1 主要做法

1．1 更新理念 我院摒棄了過(guò)去形式主義的作風(fēng)，全方位地引入了凸顯人文關(guān)懷的JCI評(píng)審理念，通過(guò)會(huì)議和宣教活動(dòng)等方式指導(dǎo)職工轉(zhuǎn)變固有的觀念和認(rèn)識(shí)。

1．2 完善體制 在管理模式、制度設(shè)計(jì)、流程改善、創(chuàng)新創(chuàng)造與全新理念相結(jié)合，將品質(zhì)管理落到實(shí)處。

1．2．1 構(gòu)建管理體制。我院在精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，只設(shè)9個(gè)職能部門的背景下，新成立質(zhì)量管理辦公室，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院質(zhì)量體系建立、運(yùn)行和監(jiān)管，并承擔(dān)JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備的協(xié)調(diào)和組織工作。同時(shí)，醫(yī)院還建立了相對(duì)完善的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系。醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及11個(gè)質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。院長(zhǎng)作為質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)院品質(zhì)管理工作。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門通過(guò)制定政策、分析評(píng)估流程、對(duì)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、采取必要行動(dòng)和確保跟進(jìn)，負(fù)責(zé)QPS計(jì)劃的制定、貫徹執(zhí)行和不斷監(jiān)控。科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，定期開展QC小組活動(dòng)。體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。

1．2．2 全面梳理制度。根據(jù)“以病人為中心”的理念，結(jié)合JCI認(rèn)證要求和等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，我院重新修訂了《醫(yī)院工作制度》，完善了醫(yī)院管理、醫(yī)技管理、藥事管理等制度，新增了病人權(quán)利與病人服務(wù)內(nèi)容等，通過(guò)修訂，共梳理出480條制度。編寫了《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》《應(yīng)急預(yù)案》等，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)授課考試、內(nèi)網(wǎng)公布等形式進(jìn)行培訓(xùn)考核，確保全院職工人人掌握。制定了安全與保衛(wèi)、有害物質(zhì)管理等六大安全計(jì)劃，對(duì)保障病人、員工安全，如何更好地配合優(yōu)化醫(yī)療流程，如何更好地配合院感控制工作等提出了更高的要求。

1．2．3 開展長(zhǎng)效管理。針對(duì)JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院迅速整改，并舉一反三，對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確保整改實(shí)效。針對(duì)JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后“返潮”突出的現(xiàn)象，醫(yī)院對(duì)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建和評(píng)審實(shí)施常態(tài)化管理，組織實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作“回頭看”，堅(jiān)持每季度進(jìn)行自評(píng)，對(duì)評(píng)審后醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并形成調(diào)查報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行問(wèn)題反饋;啟用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審軟件，實(shí)施評(píng)審項(xiàng)目分組、責(zé)任到人的信息化管理機(jī)制，并將整改和完成情況作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)。

1．3 提升品質(zhì)

1．3．1 優(yōu)化流程。我院從患者角度出發(fā)，更加注重服務(wù)品質(zhì)的提升，在服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平上進(jìn)行了全面的改進(jìn)。全面推行門診、醫(yī)技彈性工作制;實(shí)行“無(wú)假日門診”，開設(shè)全日制專家門診、夜間門診及夜間專家門診。建立不良事件報(bào)告平臺(tái)，采取非懲罰性措施鼓勵(lì)職工上報(bào)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、輸血科等部門給予分析整改，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門和個(gè)人，落實(shí)安全細(xì)節(jié)管理。完善醫(yī)護(hù)一體化合作模式，護(hù)士與臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等共同制定、合作實(shí)施病人的治療護(hù)理計(jì)劃，為患者提供全面、全程、安全的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1．3．2 注重細(xì)節(jié)。結(jié)合黨的群眾教育路線的開展，醫(yī)院推行“床邊會(huì)計(jì)”“住院免費(fèi)陪檢”“患者健康門戶”“就醫(yī)導(dǎo)航”等12項(xiàng)舉措便民惠民，并在我市主流媒體公布，公開承諾。新改造衛(wèi)生間時(shí)充分考慮其便利性，增設(shè)標(biāo)本放置臺(tái)和嬰兒打包臺(tái)等人性化設(shè)施，開設(shè)“24小時(shí)呼叫中心”，全時(shí)段服務(wù)病人，在醫(yī)院多個(gè)角落新設(shè)電子導(dǎo)航圖，方便患者快速尋找診療診室。強(qiáng)化自助收費(fèi)引導(dǎo)，創(chuàng)新掛號(hào)打印新模式，將費(fèi)用繳納、報(bào)銷審核權(quán)限下放至窗口。

1．3．3 運(yùn)用工具。通過(guò)專家培訓(xùn)、模擬檢查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審等方式，使全院職工能夠正確認(rèn)識(shí)和使用追蹤法，并以追蹤法的思維在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。通過(guò)外出學(xué)習(xí)、院內(nèi)培訓(xùn)等多種途徑學(xué)習(xí)掌握追蹤法、PDCA循環(huán)、RCA(根本原因分析)、FMEA(失效模式及效應(yīng)分析)、品管圈等質(zhì)量管理工具，并運(yùn)用到日常質(zhì)量管理活動(dòng)和重點(diǎn)流程監(jiān)控中去，從2012年開始，全院共開展了200余項(xiàng)品管圈活動(dòng)。

1．3．4 延伸半徑。充分發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“康復(fù)聯(lián)合病房”“聯(lián)合門診”“首席健康顧問(wèn)”“?？谱o(hù)理隨訪服務(wù)”“中醫(yī)團(tuán)隊(duì)進(jìn)社區(qū)”和“慈愛康復(fù)光明行”等活動(dòng)，將優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)。使患者在家門口就能以“社區(qū)的低廉價(jià)格”享受到“三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。

2 取得成效

品質(zhì)管理在我院取得階段性成果的最重要標(biāo)志是我院在2013年以高分同時(shí)通過(guò)JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)。具體而言，通過(guò)品質(zhì)管理取得了以下成效。一是改變了職工的理念。全院職工真正從患者的角度出發(fā)，以患者的視野看待醫(yī)院服務(wù)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想、將“以病人為中心”貫穿到全院工作的始終。二是構(gòu)建了品質(zhì)管理體制。打破了各部門間的條塊分割狀況，建立了醫(yī)院品質(zhì)管理的組織架構(gòu)，形成了品質(zhì)管理的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系，使品質(zhì)管理有章可循。凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)，都有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，都有協(xié)作及協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)非常規(guī)事件項(xiàng)目化，常規(guī)事件流程化。三是培養(yǎng)了一支高水平的管理團(tuán)隊(duì)。目前，醫(yī)院的中層干部、科主任和護(hù)士長(zhǎng)，已經(jīng)能夠熟練使用質(zhì)管工具，追蹤法的掌握也已深入人心，他們能在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院日常工作中存在的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)。四是完善了精細(xì)化管理。通過(guò)品質(zhì)管理，改變了傳統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)各種檢查、考核、評(píng)估去做“工作”的被動(dòng)心態(tài)，樹立了“主動(dòng)、應(yīng)該、必須”的觀念，對(duì)細(xì)節(jié)的安全進(jìn)行評(píng)估，有效地防止不良事件的發(fā)生，切實(shí)保障患者的安全和利益。五是提升了患者滿意度。通過(guò)品質(zhì)管理提升服務(wù)質(zhì)量，使患者得到了更安全、更方便的醫(yī)療服務(wù)，2012年和2013年，我院在原江蘇省衛(wèi)生廳組織的全省醫(yī)院出院病人滿意度函調(diào)中，分別位列全省第3名和第4名。

3 經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

3．1 正確認(rèn)識(shí)品質(zhì)管理與JCI認(rèn)證、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)系 品質(zhì)管理的最終目標(biāo)是提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和水平，提高患者滿意度。品質(zhì)管理包括醫(yī)院的方方面面，貫穿于醫(yī)院發(fā)展的始終，目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判醫(yī)院品質(zhì)管理的好壞高低，JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)果反映的是醫(yī)院現(xiàn)階段各項(xiàng)工作符合其要求的程度。JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo)重點(diǎn)都是改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全［2］，因此，進(jìn)行JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作就是提升醫(yī)院品質(zhì)的工作。一方面，通過(guò)準(zhǔn)備JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審可以大大提高品質(zhì)管理水平;另一方面，再次進(jìn)行認(rèn)證和復(fù)核評(píng)價(jià)時(shí)也可以推動(dòng)品質(zhì)管理長(zhǎng)效機(jī)制的完善。可以說(shuō)，準(zhǔn)備JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與品質(zhì)管理既相輔相成，也是品質(zhì)管理最重要的抓手和契機(jī)。

3．2 從患者角度出發(fā)是推進(jìn)品質(zhì)管理的基本前提進(jìn)行品質(zhì)管理的核心是改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，這就要求醫(yī)院開展各項(xiàng)工作都要從患者角度出發(fā)，了解患者所想，提供患者所需，確?；颊甙踩?。我院在落實(shí)“患者安全目標(biāo)”時(shí)，從以往的不良事件出發(fā)，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了各個(gè)流程患者身份的確認(rèn)方法，制定了高危藥品、易混淆藥品、自理自備藥品的管理制度，整合了檢驗(yàn)、影像、內(nèi)鏡、病理、心電圖、B超等醫(yī)技科室的危急值范圍，梳理了有創(chuàng)手術(shù)和檢查的安全核查流程，強(qiáng)化了手衛(wèi)生的管理，從制度上落實(shí)了患者安全細(xì)節(jié)管理。從患者角度出發(fā)，不是口號(hào)也不是形象工作，而是通過(guò)病人座談會(huì)、出院患者訪談等形式，了解服務(wù)的不足和患者的需求，促使醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改善和調(diào)整。

3．3 統(tǒng)籌實(shí)施是推進(jìn)品質(zhì)管理的關(guān)鍵舉措 結(jié)合醫(yī)院各項(xiàng)工作統(tǒng)籌推進(jìn)品質(zhì)管理，既可以更好地開展工作，也可以提高效率。我院統(tǒng)籌推進(jìn)JCI認(rèn)證和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。JCI標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)定統(tǒng)一的管理方法要求，只要能達(dá)到管理目標(biāo)，任何管理方法都是可以被接受的［3］，最新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)大量借鑒了JCI標(biāo)準(zhǔn)中很多重要的理念，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化。我院在修訂醫(yī)院制度時(shí)，吃透JCI標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，使新修訂的制度既符合醫(yī)院的現(xiàn)狀，也不偏離JCI標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)醫(yī)院的要求，為建立醫(yī)院品質(zhì)管理機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院將品質(zhì)管理的理念落實(shí)到每一項(xiàng)工作中，從品質(zhì)管理的角度出發(fā)制定工作計(jì)劃和實(shí)施策略，重點(diǎn)考慮各項(xiàng)工作與品質(zhì)管理的相互影響和作用，統(tǒng)籌推進(jìn)品質(zhì)管理工作。

3．4 合理化解阻力是推進(jìn)品質(zhì)管理的重要保證推進(jìn)品質(zhì)管理是對(duì)醫(yī)院管理模式、服務(wù)流程、職工理念等各方面的改革與再造，短時(shí)間內(nèi)要改變職工的固有習(xí)慣和思維阻力重重。開展JCI認(rèn)證工作屬于醫(yī)院的“自加壓力”，我院剛開始進(jìn)行準(zhǔn)備時(shí)，醫(yī)院絕大多數(shù)職工不理解不支持。為此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層首先統(tǒng)一了思想，通過(guò)召開動(dòng)員大會(huì)、院周會(huì)、辦公會(huì)、科主任護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議等進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，使全院職工了解開展JCI工作的目的和意義，進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為今后工作的開展，增強(qiáng)全院職工參與的自覺性和主動(dòng)性打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。推進(jìn)品質(zhì)管理，要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院內(nèi)外的各方阻力，采取加強(qiáng)宣教、健全機(jī)制、增加投入、改革績(jī)效、完善獎(jiǎng)懲等各種措施和途徑合理化解阻力，以推進(jìn)品質(zhì)管理工作。

1 任家順，高加蓉，黃春基，等．我院構(gòu)建品質(zhì)管理體系的探索與體會(huì)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014 ，30(5):354－357．

2 張宗久．中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:1－425．

3 馬尚寅，田瑋．JCI標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)解析及其對(duì)中國(guó)醫(yī)院評(píng)審的影響［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(1):15 －17．