大骨瓣減壓治療大面積腦梗死18例救治體會

顧慶豐，朱為民（海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

大骨瓣減壓治療大面積腦梗死18例救治體會

顧慶豐，朱為民
（海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

目的：探討急性大面積腦梗死的臨床特點及去大骨瓣減壓術(shù)治療效果，以提高本病的診治水平。方法：收治急性大面積腦梗死18例，入科后根據(jù)腦梗死的部位，采用額顳頂或顳頂枕部大骨瓣切口，星型剪開硬腦膜。術(shù)中切開蛛網(wǎng)膜，顳肌與腦組織粘附，四周與腦膜固定。皮下留置引流管24~48小時引流量明顯減少予以拔管。結(jié)果：急性大面積腦梗死18例中恢復(fù)良好8例，中殘6例，重殘3例,自動出院死亡1例。結(jié)論：對于急性大面積腦梗死的患者，采用大骨瓣減壓術(shù)可提高救治成功率。

急性腦梗死；額顳頂葉腦梗死；顳頂枕葉腦梗死；電子計算機斷層掃描術(shù)；去大骨瓣減壓術(shù)；氣管切開術(shù)；高壓氧治療

隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?，患有高血壓、高血脂、高血糖、冠心病的患者日益增多，急性腦血管病患病率日趨升高，其中急性大面積腦梗死，起病急，病情危重，致殘率及病死率高。2009年1月—2014年12月我院神經(jīng)外科共收治急性大面積腦梗死患者18例，予以去大骨瓣減壓手術(shù)治療取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料急性大面積腦梗死患者18例，其中男12例，女6例，年齡51~72歲，平均65.2歲。高血壓病15例，糖尿病8例，高血脂癥10例，房顫6例。臨床表現(xiàn)：入院時患者神志清楚或嗜睡15例，神志模糊3例，一側(cè)肢體不同程度偏癱，伴有言語含糊，入院后在神經(jīng)內(nèi)科予對癥藥物治療。24~48小時后患者出現(xiàn)意識障礙加重，其中雙瞳散大1例，單側(cè)瞳孔散大9例，無瞳孔散大8例。復(fù)查CT示大面積腦梗死，其中一側(cè)額顳頂葉腦梗死12例，顳頂枕腦梗死6例，后轉(zhuǎn)本院神經(jīng)外科行手術(shù)治療。影像學(xué)檢查：所有患者入院后行均行CT檢查，10例未見明顯異常，24~48小時后復(fù)查CT示一側(cè)大面積低密度梗死灶，中線移位大于0.5cm，側(cè)腦室受壓，鞍上池及環(huán)池消失。

1.2方法入科后根據(jù)腦梗死的部位，采用額顳頂或顳頂枕部大骨瓣切口，骨窗平顱底，硬腦膜懸吊于周圍骨窗，星型剪開硬腦膜。術(shù)中切開部分蛛網(wǎng)膜，顳肌與腦組織粘附，四周與腦膜固定。皮下留置引流管一根另戳孔引出接引流袋，分層縫合帽狀腱膜及頭皮。24~48小時待引流量明顯減少后予以拔除引流管。術(shù)后常規(guī)予脫水、擴血管改善腦血供，防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等處理，注意控制血壓血糖，其中行氣管切開術(shù)5例?；颊卟∏榉€(wěn)定后進一步行高壓氧治療及肢體康復(fù)功能鍛煉。

1.3結(jié)果隨訪半年，18例患者中恢復(fù)良好8例，中度殘疾6例，重度殘疾、需他人照顧3例，自動出院死亡1例。

2　討論

2.1原發(fā)病因及發(fā)生機制急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，多見于中老年人，常見原因為高血壓病腦動脈硬化，顱內(nèi)動脈粥樣斑塊形成致血管狹窄閉塞。其他如房顫或風(fēng)濕性心臟病患者，其心源性栓子脫落所致。大面積腦梗死常由于顱內(nèi)大動脈閉塞所引起的一個或多個腦葉的大片梗死，CT或MRI檢查以大腦中動脈供血分布區(qū)為常見[1]。臨床表現(xiàn)為頭痛頭昏，不同程度的意識障礙，肢體運動和感覺功能障礙，語言功能障礙等。早期CT檢查可無明顯異常，24小時后復(fù)查CT多表現(xiàn)為底在外的扇型低密度灶。腦缺血壞死可導(dǎo)致腦水腫，壓迫周圍正常腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進而形成腦疝危及生命[2]。

2.2治療對于超早期患者，可采用血管內(nèi)介入溶栓治療，以利堵塞的血管再通，療效較佳。但在基層醫(yī)院，很多患者就診時已失去血管內(nèi)介入治療的最佳時期。對于急性腦梗死患者，早期應(yīng)用甘露醇、速尿脫水減輕腦水腫，抗凝活血、擴血管、改善腦代謝等對癥處理。但急性大面積腦梗死經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療后，患者出現(xiàn)意識障礙加重，甚至出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝癥狀。復(fù)查CT示腦梗死病灶占位效應(yīng)明顯，若繼續(xù)采取內(nèi)科治療，效果差，病死率高。通過外科采用大骨瓣減壓，可相應(yīng)擴大顱腔容積，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害,增加側(cè)枝循環(huán)形成的再灌注,從而使半暗區(qū)恢復(fù)功能，可降低死亡率[3]。術(shù)中需要根據(jù)腦梗死部位，采用相應(yīng)的骨瓣，骨瓣要充分平顱底，以利充分減壓。術(shù)中同時切開蛛網(wǎng)膜，使顳肌與腦組織粘附，術(shù)中不應(yīng)用人工硬腦膜減張縫合，有利于顳肌與腦表面形成側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的血供，促進腦功能的恢復(fù)。術(shù)中是否切除壞死腦組織行內(nèi)減壓目前尚有爭議，因術(shù)中對于壞死腦組織和缺血半暗區(qū)的判定有一定困難。我們術(shù)中通常不做缺血壞死腦組織切除，對于腦組織腫脹，明顯鼓出骨窗，可切除部分壞死腦組織行內(nèi)減壓，以利關(guān)顱[4-5]。

綜上所述，對于急性腦梗死的患者，入院后經(jīng)保守治療出現(xiàn)意識障礙加重，復(fù)查CT或MRI示急性大面積腦梗死，有明顯占位效應(yīng)，處于腦疝前期，無明顯手術(shù)禁忌證者，可盡早積極行大骨瓣減壓術(shù)，可提高患者生存率。此法適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1]韓松，周曉平.急性大面積腦梗塞的外科治療［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（2）：108-110.

[2]王國福，王輝，梁學(xué)軍，等.大面積腦梗塞的CT動態(tài)變化與預(yù)后分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27（3）：394-395，398.

[3]曾博，鄭偉明，葉盛.去骨瓣減壓術(shù)治療20例大面積腦梗塞分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（4）：354-355.

[4]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：847-848.

[5]何世東，潘曉峰，田勇.標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞7例分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（5）：652-653.

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