陰道后壁膨出致盆腔功能障礙性疾病病因及修補(bǔ)術(shù)后效果分析(附56例報告)

董彥明 王海榮

(西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西西安 710038)

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陰道后壁膨出致盆腔功能障礙性疾病病因及修補(bǔ)術(shù)后效果分析(附56例報告)

董彥明 王海榮

(西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西西安 710038)

目的 分析修補(bǔ)術(shù)治療陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙的臨床效果，總結(jié)其病因。方法 回顧性分析2012年5月至2014年5月我科采用陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療的56例陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙患者的臨床資料，記錄患者病因、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況，分析修補(bǔ)術(shù)治療陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙的有效性及安全性。結(jié)果 本組56例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間為(40.6±1.2)min；術(shù)中出血量為(20.2±3.4)mL；住院時間為(5.2±0.2)d。術(shù)畢直腸指診提示直腸前突處緊張，未向陰道內(nèi)突出；術(shù)后下腹部不適及脹痛7例(12.5%)，肛門會陰部疼痛31例(55.4%)，尿潴留5例( 8.9%)，有急便感12例(21.4%)，出血4例(7.1%)，均為輕度癥狀，經(jīng)對癥處理后緩解；隨訪3～12個月結(jié)果顯示，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 先天性盆膈組織發(fā)育缺陷、結(jié)締組織退變、分娩損傷及不良排便習(xí)慣為陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙主要病因，采用PPH聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)可重建患者盆腔結(jié)構(gòu)，且患者術(shù)后恢復(fù)時間短，預(yù)后良好，值得推廣。

陰道后壁膨出；盆腔功能障礙；直腸前突；修補(bǔ)術(shù)

陰道后壁膨出又稱直腸前突，多指女性直腸前壁、陰道后壁間肌層組織薄弱，排便時直腸前壁呈囊袋狀突入陰道后壁的疾病類型，是誘發(fā)出口梗阻型便秘的主要原因，同時也是造成經(jīng)產(chǎn)婦排便功能障礙的關(guān)鍵因素，臨床常見，發(fā)病率較高，且治療方法繁多[1、2]。早期對中度及以上直腸前突多采用單純經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)肛門直腸前修補(bǔ)術(shù)，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，遠(yuǎn)期療效有限[3]。近年來，以吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)為基礎(chǔ)的聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)在治療直腸前突方面取得進(jìn)展，且療效滿意[4]。鑒于此，為分析PPH聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)治療陰道膨出所致盆腔功能障礙，即直腸前突的臨床效果，我院對近年來收治的56例患者的臨床資料展開回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月至2014年5月于我科收治的陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙患者56例。納入者直腸指診提示直腸前壁呈囊袋狀，前壁薄弱，朝陰道突出，直腸黏膜堆積、松弛，且臨床資料、隨訪資料完整。56例均為女性，年齡33～64歲，平均(45.2±3.6)歲；病程2～10年，平均(6.2±1.2)年；主訴會陰下墜感、排便困難、排便不盡，常有便意；其中3例重度貧血，12例便血，6例排便時需使用拳頭擊打臀部協(xié)助排便，6例需在肛周加壓或手指伸入陰道堵塞膨出區(qū)域協(xié)助排便，3例需輔助使用手指深入肛門挖出糞便；術(shù)前造影提示直腸突出長度為19～36 mm，平均(25.6±2.1)mm。

1.2 方法 所有患者均接受PPH聯(lián)合陰道橋式修補(bǔ)術(shù)治療。取硬膜外阻滯，合并心血管疾病者作氣管插管全麻。術(shù)前3d碘伏清潔、消毒陰道并口服慶大霉素8萬IU tid及半流質(zhì)飲食行腸道準(zhǔn)備，術(shù)日早晨清潔灌腸。取標(biāo)準(zhǔn)PPH術(shù)式，膀胱截石位，先縫合、固定肛管皮膚，下移齒狀線，單荷包縫合，確保荷包位于齒狀線之上3～4 cm左右，保障縫合深度達(dá)黏膜下層，切除部分環(huán)形直腸黏膜作標(biāo)本，寬約4 cm，帶黏膜下肌層。后做陰道后壁橋式縫合術(shù)。于陰道后壁擬切開區(qū)域黏膜下端注入生理鹽水，促使陰道后壁水墊形成，充分抬舉黏膜及組織，于穹窿頂端與會陰體間隙作倒三角切口，沿切口邊緣切開黏膜及直腸筋膜層，形成三角橋體，據(jù)患者陰道后壁膨出具體情況確定橋體寬度，一般以2～3 cm為宜。鈍性分離橋體兩側(cè)陰道直腸筋膜的全層黏膜，長度5 mm，電凝橋體表層黏膜組織，確保其失去分泌功能，取可吸收線經(jīng)內(nèi)翻縫合橋體黏膜，形成一柱狀，將后壁橋體雙側(cè)筋膜固定縫合于橋體之上，后跨橋縫合陰道后壁全層黏膜，封閉肛周，作常規(guī)術(shù)后處理，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間；②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③隨訪3～12個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本組研究數(shù)據(jù)。

1.5 結(jié)果

1.5.1 手術(shù)結(jié)果 本組56例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間31～56 min，平均(40.6±1.2)min；術(shù)中出血量為5～55 mL，平均(20.2±3.4)mL；住院時間4～8 d，平均(5.2±0.2)d。術(shù)畢直腸指診提示直腸前突處緊張，未向陰道內(nèi)突出。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組56例，術(shù)后發(fā)生下腹部不適及脹痛7例(12.5%)，多見于吻合器擊發(fā)至術(shù)后1 d，未給予特殊處理，術(shù)后3 d左右自行緩解；發(fā)生肛門會陰部疼痛31例(55.4%)，給予止痛藥物處理后基本緩解；發(fā)生尿潴留5例(8.9%)，術(shù)后當(dāng)晚小便無法自解，留置導(dǎo)尿管2～3 d后拔管，癥狀緩解；有急便感12例(21.4%)，癥狀輕，于1個月后自行緩解；術(shù)后出血4例(7.1%)，為肛門滲血，作局部填塞止血后緩解。

1.5.3 隨訪結(jié)果 所有患者均隨訪3～12個月，未見尿失禁、直腸陰道瘺、肛門狹窄、陰道狹窄、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后排便正常，大便性狀恢復(fù)正常，無便秘癥狀及肛門墜脹感，隨訪期間無1例復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙病因 陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙又稱“直腸前膨出”“直腸前突”，因陰道與直腸來源相同，均從原穴肛分出，且直腸陰道隔由盆內(nèi)筋膜組成，并支持陰道前壁，與提肛肌恥骨直腸肌中線交叉纖維及會陰融合[5]。病因主要包括以下幾個方面。①先天性分隔組織發(fā)育缺陷，薄弱；②營養(yǎng)不良，中老年婦女年老體弱或久病體衰，全身結(jié)締組織處于退變反應(yīng)，導(dǎo)致全身支撐結(jié)構(gòu)松弛，盆底組織因缺乏脂肪填充，導(dǎo)致肌層分離脫垂或盆底肌肉及韌帶組織松弛，無法固定直腸；③分娩損傷，會陰陳舊性裂傷或產(chǎn)后過早屏氣用力勞動，造成盆底肌肉松弛無力；④不良排便習(xí)慣，如廁時間過長，導(dǎo)致盆底肌肉群長時間處于緊張疲勞狀態(tài)，造成盆底肌肉松弛，會陰體下降，直腸陰道隔組織擴(kuò)張，在排便時出現(xiàn)直腸前壁膨出。部分則或因排便不盡、排便受阻，用力加劇，使得腹內(nèi)壓上升，促使原本薄弱的分隔組織呈擴(kuò)張表現(xiàn)，最終加重前突，形成惡性循環(huán)[6、7]。

直腸前突常見于女性患者，多表現(xiàn)為輕度無癥狀性陰道膨出，當(dāng)直腸前突加重，或有糞塊陷入直腸前突，則患者癥狀加重，主訴常有便意，排便困難，無法排空直腸，或直腸下端區(qū)域有持續(xù)壓力感[8]。有統(tǒng)計報道表示，約有20%～70%直腸前突患者需輔助作肛周加壓及手指伸入肛門挖出糞便處理，方可排便，患者生活質(zhì)量差，且常有痛苦、難受感[9、10]。一般可根據(jù)患者直腸前突的深度，將其分為輕度、中度、重度前突[11]。本組多為中重度直腸前突患者。

2.2 手術(shù)分析 當(dāng)前對直腸前突患者的治療多采用手術(shù)方案，旨在糾正患者解剖異常，改善其癥狀，清除囊袋，去掉多余陰道黏膜，并修補(bǔ)缺損，重建堅固的陰道壁，形成直腸末端前壁屏障，恢復(fù)患者正常排便功能[12]。人體直腸前壁隔由骨盆內(nèi)筋膜組成，與肛提肌、恥骨直腸肌中線交叉纖維融合，并增加直腸陰道隔強(qiáng)度。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是直腸膨出引起陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙的常見術(shù)式，主要通過在齒狀線上方環(huán)形切除直腸壁黏膜與黏膜下組織，吻合遠(yuǎn)近端黏膜[13]。不僅可環(huán)形切除冗長與脫垂的直腸黏膜，同時可懸吊、提拉松弛的黏膜，糾正直腸前突的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)直腸容積，提升其順應(yīng)性[14、15]。另外，切除直腸前壁黏膜，同時可消除囊袋，使之形成緊繃界面，避免發(fā)生前突。且受到吻合釘?shù)漠愇锎碳?，直腸黏膜組織可能產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使直腸黏膜組織產(chǎn)生瘢痕并固定，加固前壁強(qiáng)度。此種術(shù)式即可保持直腸前壁固定與收緊，同時可恢復(fù)直腸下端解剖結(jié)構(gòu)。其關(guān)鍵步驟在于直腸黏膜下端的荷包縫合，該步驟對黏膜環(huán)切的完整性產(chǎn)生直接影響，對手術(shù)療效產(chǎn)生決定性作用，需盡可能加強(qiáng)縫合深度的準(zhǔn)確性，以增強(qiáng)直腸黏膜的懸吊效果。

但當(dāng)前對陰道后壁膨出患者的治療不僅強(qiáng)調(diào)直腸黏膜固定的穩(wěn)定性，同時還需關(guān)注盆底結(jié)構(gòu)的重建，采用PPH聯(lián)合陰道壁橋式縫合術(shù)，則可充分保留多余陰道后壁黏膜，為修補(bǔ)陰道直腸缺損筋膜提供襯墊，起到橋接作用，并加固患者陰道后壁薄弱區(qū)域[16]。且橋式修補(bǔ)術(shù)具備微創(chuàng)性優(yōu)勢，可恢復(fù)陰道后壁原始解剖結(jié)構(gòu)，矯正脫垂陰道黏膜，對直腸損傷小，修補(bǔ)安全性高，無需大面積剝離患者陰道黏膜，可減少術(shù)中出血量，提高患者耐受性。

本研究中，所有患者均接受PPH聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)方案，結(jié)果提示，患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后僅發(fā)生輕度并發(fā)癥，大部分均可自行緩解，其他并發(fā)癥可在對癥處理后消失，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且隨訪3～12個月結(jié)果提示，無1例患者復(fù)發(fā)，所有患者恢復(fù)情況均較好，預(yù)后良好。

綜上所述，陰道后壁膨出所致盆腔功能障礙的發(fā)病與先天性分隔組織發(fā)育缺陷、結(jié)締組織退變、分娩損傷及不良排便習(xí)慣等因素相關(guān)，采用PPH聯(lián)合陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)可重建患者盆腔結(jié)構(gòu)，且操作簡單，患者術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，安全性高，預(yù)后良好，值得推廣。

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56 cases with pelvic dysfunction disease caused byvaginal posterior wall prolapse and analysis the effect of repairing postoperative

Dong Yanming,Wang Hairong.

(Tangdu hospital, The fourth military medical university, Xi'an Shanxi, 710038,China)

Objective To analyze the clinical effect of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse. Methods Since 56 cases patients clinical data with pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse in our hospital during May 2012 to May 2014, whom were accepted vaginal bridge repair, record the patient etiology, surgical methods and postoperative complications and the recurrence rate, analysis the efficacy and safety of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse after repairing postoperative.Results The operation of this group of 56 cases were successful, the operation time was 40.6±1.2 min，the volume of intraoperative blood were 20.2±3.4 ml, the time of hospital stay were 5.2±0.2 d. The suggestion that the protrusion of rectum was very tighten, but not to the vagina after operation, 7 cases (12.5%) showed lower abdominal discomfort and pain after the operation, 31 cases (55.4%) showed the anus perineal pain, 26 cases (46.4%) showed the retention of urine, 5 cases (8.9%) has the feeling of urgent urination, 4 cases (7.1%) showed bleeding, which symptoms were mild andalleviate after symptomatic treatment. According to the results there was no severe complication among the patients and no case of recurrence, followed for 3～12 months. Conclusion The congenital developmental defect about partition organiztion, connective tissue degeneration, birth trauma and bad habit for diachoresis for the cause of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse, adopted the PPH combinated with vaginal bridge repair could reconstruction the structure of pelvic in patients, and the time postoperative recovery was short, the prognosis was very well, that was been worthy of promoting.

Aries posterior vaginaeta bulge；Pelvic dysfunction disease；Rectocele；Repairing postoperative

R

A

1009-8771(2015)04-0233-04

2015-09-22]