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    Mohs 顯微手術(shù)治療復(fù)發(fā)性外陰Paget 病15 例臨床分析▲

    2015-04-16 08:40:30李麗麗韋海明黃琦濤李玉秋潘南楠徐文英
    廣西醫(yī)學(xué) 2015年9期
    關(guān)鍵詞:顯微外科外陰濕疹

    李麗麗 王 琛 韋海明 謝 治 黃琦濤 韋 蘭 李玉秋 潘南楠 徐文英

    (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 皮膚科,2 病理科,南寧市 530021,E-mail:18777190925@163.com)

    外陰Paget 病是皮膚腫瘤的一種,又稱乳房外濕疹樣癌,好發(fā)于50 歲以上男性,病程緩慢,多單發(fā),好發(fā)于頂泌汗腺分布部位,皮損改變同乳房Paget 病,自覺癥狀多為瘙癢。因其可在直視下徹底手術(shù)切除腫瘤組織,且手術(shù)缺損小[1],在歐美發(fā)達國家,Mohs 顯微外科手術(shù)已經(jīng)成為皮膚腫瘤的首選治療手段。國內(nèi)近幾年Mohs 顯微外科手術(shù)發(fā)展迅速,有研究認為乳房外Paget 病應(yīng)首選Mohs 顯微外科手術(shù)治療[2]。本文對我科2009 年7月至2014 年7 月應(yīng)用Mohs 外科手術(shù)方法治療15 例復(fù)發(fā)性外陰Paget 病(extramammary Paget's disease,EMPD)的診療情況進行了回顧性分析,旨在探討Mohs 顯微手術(shù)切除復(fù)發(fā)性EMPD 的效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 15 例患者均為在外院常規(guī)手術(shù)切除EMPD 后3 ~9 個月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者,患者自覺手術(shù)部位瘙癢等不適感;查體可見手術(shù)邊緣有紅斑、糜爛、滲出等濕疹樣癌改變;術(shù)前經(jīng)組織病理檢查確診為濕疹樣癌(即Paget病),均為男性,年齡61 ~82 歲;皮損面積2.8 cm×3.5 cm ~8.2 cm×14.6 cm,均未見轉(zhuǎn)移,腹股溝淋巴結(jié)未觸及,系統(tǒng)檢查均未見內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。15 例患者中,9 例有高血壓病史,3 例有冠心病史,1 例有糖尿病史,無其他傳染病及癌癥病史。

    1.2 治療方法 均采用Mohs 顯微外科切除腫瘤病灶,術(shù)前常規(guī)準備,麻醉成功后,標記腫瘤病灶切除范圍,嚴格手術(shù)野消毒后,沿腫瘤邊緣外2.0 cm 處做標記線,沿標記線垂直切除皮膚腫物,會陰部皮損深及深筋膜層,陰囊部位皮損深及淺筋膜層,切除腫瘤組織分割成若干小標本并編號,分出區(qū)域分別用紅色和藍色墨水標記(腫瘤邊緣為藍色,中間為紅色),置入標本序號相對應(yīng)的運輸盒內(nèi)(標本編號需與運輸盒的序號一致),對各區(qū)組織行冰凍組織切片檢查。標本需從側(cè)邊壓至底面所在的平面,使水平切片時能準確檢測側(cè)面和底面,切片時要注意連續(xù)由里向外切取腫瘤組織,從而精確判斷殘余腫瘤組織的方向,如果冰凍切片在哪個區(qū)域發(fā)現(xiàn)有腫瘤細胞,再在相應(yīng)的區(qū)域擴大手術(shù)切除范圍,重復(fù)上述過程,直至腫瘤組織完全清除,再行皮瓣成形術(shù)等修復(fù)皮損。

    2 結(jié) 果

    2.1 療效及隨訪情況 15 例患者手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合,9 例行轉(zhuǎn)移皮瓣均成活,修復(fù)成功,6 例行單純閉合手術(shù),均未出現(xiàn)皮膚感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后對15 例患者隨訪1.5 ~4.5 年,患者對術(shù)后外形滿意,功能均未受損傷,腫瘤未見復(fù)發(fā)。

    2.2 典型病例 病例1,男,72 歲。外陰紅斑、脫屑伴瘙癢10 余年,復(fù)發(fā)4 個月。患者10 多年前外陰開始出現(xiàn)紅斑、鱗屑,自覺瘙癢,多次按濕疹治療,病情反復(fù),皮疹范圍漸增大,2 年前外院以“乳房外濕疹樣癌”予手術(shù)切除治療,術(shù)后切口愈合良好,未予放化療。4 個月前切口周圍出現(xiàn)紅斑(圖1),瘙癢明顯,術(shù)前局部組織病理檢查示為濕疹樣癌(圖2)。遂至我科行Mohs 顯微外科手術(shù)治療,沿腫瘤邊緣外1 cm 處作標記線(圖3),按標記線切除腫物并送冰凍組織切片檢查,第1 次切除5 cm×7.5 cm 大腫物(圖4),組織病理檢查示1 點鐘方向未徹底切除,第2 次切除缺損面2.0 cm×5.0 cm 大腫物(圖5),腫瘤面積共7.0 cm×10.5 cm,組織病理檢查示腫瘤切除干凈,修復(fù)創(chuàng)面(圖6),術(shù)后4 年3 個月時復(fù)診,未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    圖1 外陰皮膚腫物第二次復(fù)發(fā)

    圖2 術(shù)前病理箭頭示腫瘤累及

    圖3 腫瘤邊緣外1.0 cm 處手術(shù)切除

    圖4 第1 次切除后1 點處有腫瘤殘留

    圖5 第2 次擴大手術(shù)范圍

    圖6 局部皮瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面

    3 討 論

    EMPD 是一種罕見的疾病,通常發(fā)生于外生殖器、肛周、會陰以及腋窩區(qū)域,臨床表現(xiàn)為浸潤性紅斑、鱗屑、色素減退斑、色素沉著、潰瘍和結(jié)痂也可并存[3],最常見的癥狀為皮膚瘙癢,且在確診EMPD 前會出現(xiàn)皮膚瘙癢[3],故易誤診為濕疹皮炎。目前EMPD 的發(fā)病機制尚不清楚,但學(xué)者們一致認為確診EMPD 后必須盡快徹底切除皮損。臨床上EMPD 切除范圍不易確定,目前也不主張外陰全部切除,以防止過度治療EMPD 后影響術(shù)后患者生活質(zhì)量。對于復(fù)發(fā)性EMPD 的治療目前尚無統(tǒng)一標準。EMPD 的特點為多中心發(fā)生和擴展不顯著,Paget 細胞侵襲遠遠超出肉眼所見損害范圍,故EMPD術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床亟須解決的難題,針對面積較小的EMPD 可以采取單純擴大手術(shù)范圍的方法來降低復(fù)發(fā)率,但對于腫瘤面積較大或復(fù)發(fā)性EMP 的手術(shù),因瘢痕及剩余正常皮膚有限,此部位植皮手術(shù)風(fēng)險相對較高,所以不能靠單純依靠擴大手術(shù)范圍治療,應(yīng)盡可能少量切除正常皮膚,以便最低程度影響切除腫瘤后的修復(fù),而皮膚腫瘤手術(shù)第一要求是徹底切除干凈,Mohs 顯微外科手術(shù)方法符合以上兩點要求。

    應(yīng)用Mohs 顯微外科方法治療復(fù)發(fā)性EMPD,確定手術(shù)的范圍至關(guān)重要,以便提高臨床治愈率,降低復(fù)發(fā)率:最大程度保留正常皮膚,最低程度影響局部器官的功能和外觀。Mohs 顯微外科手術(shù)特征如下:(1)結(jié)合皮膚特點和手術(shù)技術(shù)綜合優(yōu)勢,徹底治療復(fù)發(fā)性EMPD,Mohs顯微外科從皮膚病理學(xué)的角度出發(fā),可在顯微鏡直視下徹底切除腫瘤,體現(xiàn)了皮膚腫瘤治療的要求——微創(chuàng)和精確[1]。(2)減少了正常皮膚的切除,最大程度保護皮膚的完整性,最低程度影響切除腫瘤后的皮膚修復(fù),減少了對組織器官功能及外觀形態(tài)的影響。

    Mohs 顯微外科手術(shù)目前已經(jīng)逐漸成為多數(shù)皮膚惡性腫瘤的首選治療手段,其通過改良皮膚腫瘤標本檢測的方法,保證了腫瘤被徹底切除干凈;同時采取標本定向染色和標記措施,保證腫瘤徹底切除的前提下手術(shù)切口最小,這對于復(fù)發(fā)性EMPD 皮膚腫瘤切除后皮瓣的成形、切口的修復(fù)是非常有意義的。本研究中應(yīng)用Mohs顯微外科手術(shù)切除復(fù)發(fā)性EMPD 15 例,其中9 例行轉(zhuǎn)移皮瓣后修復(fù)創(chuàng)面,其余6 例僅通過單純閉合就可以縫合切口,手術(shù)切口均愈合良好,外觀及功能均未受影響。這一方面與腫瘤的大小、性質(zhì)和部位有關(guān),另一方面與實施Mohs 顯微外科手術(shù),減小了切口面積、確定了腫瘤切除范圍密切相關(guān)。

    本組病例均沒有再復(fù)發(fā),近期臨床療效較好。這與積極實施Mohs 顯微外科手術(shù)密切相關(guān),但部分病例隨訪僅1.5 年、時間尚短,還需要適當延長隨訪時間。綜上所述,筆者認為復(fù)發(fā)性EMPD 只要選擇恰當?shù)钠つw外科手術(shù)方法,就可以取得較好的治療效果,皮膚外科醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生在此領(lǐng)域可以進一步探討。Mohs 顯微外科將皮膚惡性腫瘤的切除界限,精確到了組織病理學(xué)的水平,較之肉眼的辨認更加科學(xué)合理;且手術(shù)缺損的大小對成形修復(fù)非常有意義,這一點已在整形外科、眼科、耳鼻喉科及面頸部等??漆t(yī)師中達成共識[4-5]。

    [1] 張 良.Mohs 顯微描記手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤56 例臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2012,26(3):268-270.

    [2] 陳 歡,俞新民,毛衛(wèi)波.發(fā)生多處轉(zhuǎn)移的乳房外Paget病1 例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2011,25(1):53-54.

    [3] 趙 辯.中國臨床皮膚病學(xué)[M].第4 版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1 521-1 523.

    [4] Nelson RA,Arlette JP.Mohs mictographic surgery and dermatofibrosarcoma protuberans:a multidisciplinary approach in 44 patients[J].Ann Plast Surg,2008,60(6):667-672.

    [5] Minton TJ.Contemporary Mohs surgery applications[J].Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg,2008,16(4):376-380.

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