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    血清B 型鈉尿肽與肌鈣蛋白I 水平變化在心臟驟停心肺復(fù)蘇成功患者近期預(yù)后評(píng)估中的意義▲

    2015-04-16 08:40:24曹志民于海俠任長(zhǎng)安檀立端劉巧麗程瑞年
    廣西醫(yī)學(xué) 2015年9期
    關(guān)鍵詞:病死率生存率心功能

    曹志民 于海俠 任長(zhǎng)安 檀立端 劉巧麗 程瑞年

    (河北省承德市中心醫(yī)院急診科,承德市 067000,E-mail:caozhimincd@163.com)

    心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)過(guò)程中由于缺血再灌注以及各種心律失??赡軙?huì)誘發(fā)心功能不全,此時(shí)心室合成并釋放一種因子,即B 型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP),BNP 通過(guò)利尿、利鈉的作用,可以降低心臟后負(fù)荷[1];同時(shí),由于CPR 后存在不同程度的心肌損傷,血清肌鈣蛋白I(troponin I,TNI)升高。近期有關(guān)心力衰竭相關(guān)因子的研究越來(lái)越多,有研究表明,血清BNP 水平可很好地反映心功能不全的程度[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于心臟驟停CPR 成功患者BNP水平的研究只用于心力衰竭的評(píng)價(jià),鮮有探討其與患者預(yù)后關(guān)系的研究。本研究通過(guò)分析心臟驟?;颊逤PR成功后不同時(shí)間點(diǎn)血清BNP 與TNI 的水平變化,探討CPR 后血清BNP 與TNI 水平在評(píng)估CPR 患者近期預(yù)后中的臨床價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2012 年2 月至2014 年1 月我科收治的心臟驟停患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生心臟驟停年齡大于18 周歲,需要進(jìn)行CPR 且CPR 均成功的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、肝功能衰竭病史者,終末期疾病引起心臟驟停者。判斷呼吸心跳停止的標(biāo)準(zhǔn)、CPR 實(shí)施的具體措施、恢復(fù)自主循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)蘇終止的標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[4]進(jìn)行。診斷呼吸心跳停止后,立即給予行持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管及球囊輔助呼吸,同時(shí)建立靜脈通道、應(yīng)用復(fù)蘇藥物、電擊除顫等。

    1.2 方法

    1.2.1 BNP 與TNI 的測(cè)定:分別在CPR 成功后即刻、3 h、12 ~24 h 抽取患者外周靜脈血2 ml,測(cè)定血清BNP與TNI 的含量。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清BNP 水平,采用美國(guó)雅培公司全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(AXSYM)檢測(cè),由雅培公司提供配套試劑;免疫熒光法測(cè)定TnI 的水平,采用BECKMAN 公司Access全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定,試劑由山東濰坊3V 公司提供。

    1.2.2 分組及觀察指標(biāo):血清BNP 水平升高>200 pg/ml時(shí)提示存在心功能不全,CPR 后3 h 血清BNP 開(kāi)始升高,12 ~24 h 達(dá)峰值[5]。根據(jù)以上血清BNP 變化特點(diǎn),將患者分為A、B 和C 組,A 組為CPR 后即刻、3 h、12 ~24 h BNP 水平均≤200 pg/ml,B 組為CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml,3 h 和12 ~24 h BNP 水平持續(xù)升高,且>200 pg/ml;C 組為CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml,3 h BNP 水平>200 pg/ml,但12 ~24 h BNP 水平較3 h時(shí)降低。A 組16 例,年齡36 ~60 歲;B 組22 例,年齡34 ~62歲;C 組22 例,年齡35 ~60 歲。3 組性別、年齡、CPR 時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。每組患者均隨訪6 個(gè)月,觀察起點(diǎn)為各組患者CPR 成功后即刻,止點(diǎn)為出現(xiàn)與CPR 及心力衰竭相關(guān)的死亡或隨訪終點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)各組患者在CPR 后6 個(gè)月內(nèi)與CPR 及心力衰竭相關(guān)的病死率。

    表1 3 組患者臨床資料比較

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以表示,多組均數(shù)比較采用方差分析,重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2。生存曲線采用Kaplan-Meier 法繪制,比較組間生存期的差異采用Log-rank 時(shí)序檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)BNP、TNI 表達(dá)水平的比較

    表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)BNP、TNI 表達(dá)水平的比較

    組別 n BNP(pg C/m PR l) 成 功后T即N I刻(ng/ml)BNP(pg/CmPlR) 成 功后TN 3I (h ng/ml)BNP(Cp Pg R/m 成l)功 后12 T N~I(xiàn)2(4n gh/ml)A 組 16 37.313±18.916 0.473±0.242 123.062±41.164 0.542±0.227 66.688±31.037 0.538±0.357 B 組 22 41.227±16.724 0.493±0.208 507.364±278.678 0.683±0.301 887.864±429.048 24.577±8.765 C 組 22 43.318+25.654 0.510±0.288 521.046±150.143 0.702±0.263 220.546±99.489 3.185±1.047

    2.1 3 組患者血清BNP、TNI 水平比較 3 組血清BNP 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=197.635,P組間<0.001);3 組不同時(shí)間點(diǎn)的BNP 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=56.000,P時(shí)間<0.001),時(shí)間與分組存在交互效應(yīng)(F交互=55.877,P交互<0.001)。3 組血清TNI 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=120.607,P組間<0.001);3 組在不同時(shí)間的TNI 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=162.035,P時(shí)間<0.001),時(shí)間與分組存在交互效應(yīng)(F交互=124.789,F(xiàn)交互<0.001)。見(jiàn)表2。

    2.3 BNP 和TNI 表達(dá)水平聯(lián)合檢測(cè)與病死率的比較BNP 以400 pg/ml(根據(jù)2013《AHA/ACC 心衰診治指南》[6],TNI 以1.5 ng/ml(根據(jù)試劑盒標(biāo)準(zhǔn))為閾值劃分為高表達(dá)和低表達(dá)組,方差分析顯示BNP 和TNI 具有交互作用(F=13.328,P=0.001),即TNI 表達(dá)水平隨著血清BNP 水平變化而變化。BNP 高表達(dá)組、TNI 高表達(dá)組患者病死率均高于BNP、TNI 低表達(dá)組(P <0.05),見(jiàn)表3。

    表3 不同BNP 和TNI 表達(dá)水平患者病死率的比較

    2.4 3 組患者病死率比較 B 組病死率明顯大于A 組和C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);A 組病死率低于C 組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 3 組患者病死率的比較

    2.5 生存曲線的繪制及3 組6 個(gè)月生存率的比較 A 組患者6 個(gè)月生存率高于B 組(χ2=11.337,P=0.001),A組和C 組6 個(gè)月生存率無(wú)差異(χ2=2.330,P=0.127),B組生存率較C 組生存率低(χ2=7.435,P=0.006)。見(jiàn)圖1。

    圖1 3 組患者的生存曲線

    3 討 論

    有學(xué)者從豬腦中發(fā)現(xiàn)一種含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32 肽,其為鈉尿肽家族成員之一,因此被稱為叫腦鈉肽,即BNP,后來(lái)發(fā)現(xiàn)其主要來(lái)源于心室[7]。發(fā)生心力衰竭時(shí),由于心室壁張力升高,BNP 快速激活而穩(wěn)定釋放,血清中BNP 水平升高。BNP 通過(guò)抑制抗利尿激素分泌,進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),故有排鈉利尿的作用,從而減輕心臟后負(fù)荷。BNP 半衰期較長(zhǎng),在心力衰竭時(shí),其升高程度與紐約心臟病學(xué)會(huì)的心力衰竭分級(jí)相對(duì)應(yīng),因此近年來(lái)越來(lái)越多的研究將BNP 作為評(píng)估心力衰竭的最重要生化指標(biāo)之一[8]。Li 等[9]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,電刺激家兔呼吸心跳停止后立即給予CPR,成功后檢測(cè)外周靜脈血BNP 濃度,發(fā)現(xiàn)CPR 后患者血清BNP 濃度呈動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,在CPR 后早期即開(kāi)始升高,在復(fù)蘇后3 h,血清BNP 水平達(dá)到峰值,之后逐漸下降。這是因?yàn)樵贑PR 過(guò)程中,機(jī)體缺血再灌注以及各種心律失常誘發(fā)心功能不全、心肌損傷、室壁張力增加,使BNP 激活、快速合成并釋放,引起血清中BNP 快速上升[10]。CPR 后患者出現(xiàn)不同程度的心功能不全,血清BNP 呈相應(yīng)水平升高,在很大程度上反映患者的近期臨床預(yù)后。TNI 是心肌興奮收縮耦聯(lián)的主要調(diào)節(jié)蛋白,CPR 后,患者心肌細(xì)胞膜的完整性因缺血、缺氧受到損害,TNI 迅速通過(guò)細(xì)胞膜釋放到血液中,TNI 異常升高出現(xiàn)在3 ~6 h,升高程度與心肌損傷的面積呈正比,并隨著時(shí)間增加,峰值出現(xiàn)在11.5 ~24 h[11]。肌鈣蛋白I 具有高度心肌特異性和靈敏度,因此肌鈣蛋白I 已成為目前最理想的心肌損傷標(biāo)志物。目前,關(guān)于CPR 患者血清BNP 水平的變化以及血清BNP 與TNI 水平的聯(lián)合檢測(cè)與近期臨床預(yù)后相關(guān)性的研究少有報(bào)告。

    本研究根據(jù)CPR 后不同時(shí)間及血清BNP 的變化特點(diǎn)進(jìn)行分組,各組BNP 及TNI 水平比較的結(jié)果顯示,A、B、C 3 組的血清BNP 水平與其在CPR 后的變化特點(diǎn)相符,并發(fā)現(xiàn)血清BNP、TNI 水平呈相應(yīng)變化,即在A 組中持續(xù)低表達(dá)(BNP <400 ng/L,TNI <1.5 ng/ml),在B 組及C 組中,BNP 水平在復(fù)蘇成功后3 h 及12 h 均高表達(dá),而TNI 水平在復(fù)蘇成功后12 h 高表達(dá),但C 組的BNP 及TNI 水平明顯低于B 組。此外,方差分析亦提示BNP 和TNI 具有交互作用(P <0.05),即TNI 表達(dá)水平隨著血清BNP 水平變化而變化。這是由于呼吸心跳停止的患者經(jīng)成功CPR 后,會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌損傷與心功能不全,因此,血清BNP 與TNI 水平呈相應(yīng)的升高。

    本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪,結(jié)果顯示,BNP 高表達(dá)組、TNI 高表達(dá)組患者病死率均高于BNP、TNI 低表達(dá)組(P <0.05),進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,B組病死率明顯大于A 組和C 組(P <0.05);而生存分析結(jié)果亦顯示,B 組患者6 個(gè)月生存率低于A 組及C 組(P <0.05),A 組和C 組6 個(gè)月生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。這表明CPR 復(fù)蘇成功后BNP、TNI水平持續(xù)低表達(dá)的患者預(yù)后相對(duì)較好,CPR 后即刻、3 h、12 ~24 h 血清BNP、TNI 水平呈持續(xù)升高趨勢(shì)的患者預(yù)后差;BNP 水平早期升高而后期下降、TNI 水平早期升高而后期升高不明顯的患者預(yù)后相對(duì)于BNP、TNI 水平持續(xù)低表達(dá)的患者預(yù)后差,但是相對(duì)于血清BNP、TNI水平持續(xù)升高的患者預(yù)后要好。其原因考慮是在CPR后早期BNP 已被激活并開(kāi)始表達(dá),這在一定程度上可以改善心功能不全;但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),心功能改善,血清BNP 則逐步下降,當(dāng)患者病情加重,心肌損傷與心功能不全進(jìn)一步加重,血清BNP 呈持續(xù)大量的表達(dá),同時(shí)血清TNI 明顯升高。因此,臨床上可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清BNP 與TNI 水平,判斷心肌損傷與心功能不全的程度,及時(shí)糾正心功能不全,使重要臟器血供得到改善,可以預(yù)防多臟器功能衰竭,使CPR 患者的存活率明顯提高[10-11]。

    綜上所述,心臟驟停CPR 成功后,CPR 成功后血清BNP 及TNI 水平的變化可作為評(píng)估心臟驟?;颊哳A(yù)后的指標(biāo),而血清BNP 與TNI 聯(lián)合檢測(cè)能較好地預(yù)測(cè)心臟驟停CPR 成功患者的近期臨床預(yù)后。

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