中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療概況

★ 謝曉春 洪亮 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病(central serous chorioretinopathy，CSC)是由于視網(wǎng)膜色素上皮(PRE)屏障功能失常，形成黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮淺脫離，簡稱中漿病，1866年von Graefe首先報(bào)告［1］。本病原因不明，臨床以視力下降、視物變形、眼前中央陰影為臨床特征，屬中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”“視瞻易色”“視直如曲”等范疇。目前臨床上對(duì)本病的治療方法多樣，本文就近年來中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療該病的概況綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證分型治療 馮相義等［2］通過中醫(yī)辨證將本病分為3型:脾虛痰濕型(急性期)予以健脾化濕、補(bǔ)脾益氣，方藥:橄欖根、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥，苡仁、陳皮、甘草。肝氣郁結(jié)型(恢復(fù)期)予以疏肝解郁，方藥:橄欖根、柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、薄菏。腎陽不足，虛火上炎型(陳舊期)治以滋陰降火、通經(jīng)活絡(luò)，方藥:橄欖根、熟地、枸杞子、山萸肉、山藥、菟絲子、決明子、茯苓、丹皮、菊花。46例中，治愈33例，好轉(zhuǎn)11例，無效2例，總有效率95.89%，平均治療33天。陳治強(qiáng)等［3］將本病分3型:脾虛濕泛型，治宜健脾化濕，方用五苓散合二陳湯加減(白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、蒼術(shù)、薏苡仁、黨參、陳皮、半夏、三七、桂枝、甘草);肝郁氣滯型，治法疏肝解郁、祛濕化痰，方用逍遙散加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、茺蔚子、車前子、昆布、海藻、郁金、川芎、枳殼、甘草);肝腎不足型，治宜補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)消滯，方用杞菊地黃湯加減(枸杞、菊花、熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、當(dāng)歸、牛膝、車前子、茺蔚子、黨參、甘草)。共治58例，治愈46例，好轉(zhuǎn)9例，未愈3例，有效率95%。聶翔［4］將本病分為4型:濕熱內(nèi)阻型，方選黃連溫膽湯加減(黃連、半夏、茯苓、陳皮、竹茹、薏苡仁、枳殼、車前子、茺蔚子、丹參、甘草);脾虛寒濕型，方選苓桂術(shù)甘湯配五苓散加減(白術(shù)、茯苓、豬苓、桂枝、薏苡仁、澤瀉、車前子、枳殼、茺蔚子、丹參、甘草);氣滯血瘀型，方選丹梔逍遙散加減(當(dāng)歸尾、丹皮、赤芍、梔子、白術(shù)、茯苓、柴胡、薏苡仁、茺蔚子、丹參、甘草);肝腎不足型，方用明目地黃湯加減(山藥、山茱萸、生地黃、丹皮、茯苓、當(dāng)歸、澤瀉、五味子、茺蔚子、丹參、柴胡)。共治53例(58眼)，治愈40眼，好轉(zhuǎn)14眼，無效4眼，總有效率91.3%。

1.2 辨證分期治療 王秀萍等［5］分水腫期、滲出期、恢復(fù)期論治。水腫期健脾利濕、疏肝解郁，予以五苓散加味治療，脾氣虛者加黨參、山藥、陳皮;濕盛者白術(shù)易蒼術(shù)，酌加白扁豆、滑石、薏苡仁;肝郁化火者加柴胡、梔子、菊花;肺氣不利者重用木賊，加荊芥穗、防風(fēng)。滲出期祛瘀化痰、活血明目，方藥血府逐瘀湯加減治療，血虛者加炒白芍、雞血藤、阿膠;腎虛者加仙靈脾、山萸肉;失眠多夢者加石菖蒲、夜交藤;氣虛者加黨參、黃芪?；謴?fù)期治以補(bǔ)益肝腎，佐以活血，方用杞菊地黃湯加減治療。結(jié)果36眼治愈26眼，好轉(zhuǎn)8眼，無效2眼。王志勇［6］等按眼底改變分三期治療，黃斑水腫期治以滲濕利水，佐以活血理氣，方以參苓白術(shù)散加減;黃斑滲出期治以活血理氣，佐以滲濕化瘀，方以血府逐瘀湯加減;黃斑陳舊性病變期治以補(bǔ)益肝腎，佐以活血理氣，方以杞菊地黃湯加減。結(jié)果38眼治愈20眼，好轉(zhuǎn)16眼，未愈2眼，總有效率94.73%。金龍亭等［7］根據(jù)眼底變化，進(jìn)行分期辨證治療。黃斑水腫期治宜滲濕利水為主，方用五苓散加減(澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、車前子、丹參、牛膝各、桂枝);滲出期治宜化痰軟堅(jiān)、活血散結(jié)，方用二陳湯合桃紅四物湯加減(法半夏、陳皮、桃仁、茯苓、白術(shù)、紅花、赤芍、昆布、海藻、郁金);恢復(fù)期治宜補(bǔ)益肝腎，方用杞菊地黃丸加減(熟地、茯苓、山藥、澤瀉、丹參、枸杞子、當(dāng)歸、牛膝、山萸肉、菊花)。結(jié)果38例(43眼)中痊愈36眼，好轉(zhuǎn)6眼，無效1眼。許璽明［8］將本病分三期治療，早期風(fēng)邪襲擾，脾虛水泛，治擬疏風(fēng)清熱、健脾利水，采用四苓湯加減;中期眼底滲出水腫基本消失者，治擬活血化痰、健脾利濕、宣肺解郁，采用三仁湯加減;晚期眼底滲出水腫消失，辨證為精血不足肝腎虧虛，治擬和血明目、滋補(bǔ)肝腎，采用四物五子湯加減同時(shí)加用補(bǔ)肝腎藥物及活血利水藥物。共治35例，痊愈27例，有效6例，無效2例。

1.3 經(jīng)驗(yàn)方治療 關(guān)丹紅［9］用中漿復(fù)明湯(黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍藥、郁金、枸杞子、豬苓、決明子、甘草)治療30例，治愈16例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例。陳勝［10］在予以常規(guī)的血管擴(kuò)張劑及營養(yǎng)神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上加服丹梔逍遙散(牡丹皮、炒梔子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷)治療肝經(jīng)郁熱型中心性漿液性視網(wǎng)膜病變40例(44眼)，結(jié)果治愈20眼，好轉(zhuǎn)16眼，未愈8眼，有效率81.82%。黃建良［11］自擬復(fù)明湯(生黃芪、淮山、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、車前仁、木通、桂枝、生甘草)，以達(dá)益氣健脾化濕、利水明目之功。黃斑區(qū)水腫明顯者，加琥珀末，以利水化痰;黃斑區(qū)黃白色點(diǎn)狀滲出較多者，酌加丹參、郁金、山楂，以理氣化瘀;黃斑區(qū)色素紊亂，少許黃白色滲出，中心凹光反射減弱者，可酌加枸杞子、杭菊花、山茱萸，以滋補(bǔ)肝腎明目;納呆便溏者，加蓮子、芡實(shí)、薏苡仁，以健脾除濕。共治38例(42眼)，治愈13眼，好轉(zhuǎn)28眼，無效1眼，總有效率97.6%。馮彩霞［12］予以口服自擬復(fù)明湯(黃芪、川芎、茯苓、車前子、白術(shù)、茺蔚子、桔梗、陳皮、琥珀粉、甘草)治療42例(42眼)中漿病，結(jié)果治療3個(gè)月時(shí)，總有效率92.86%，治愈病例療程平均為74.5天，治療6個(gè)月時(shí)，總有效率95.24%，治愈病例療程平均為92.4天。蘇禮和［13］對(duì)56例(56眼)中漿病患者采用健脾利水中藥(茯苓、澤瀉、白術(shù)、苡仁、車前子、當(dāng)歸、赤勺、茺蔚子等)為基本方隨癥加減。黃斑部水腫較為明顯加澤蘭、豬苓;滲出較多加昆布、海藻;黃斑部色素紊亂較甚加菟絲子、楮實(shí)子、枸杞子。每日一劑，水煎分兩次溫服。15天為一療程，用藥兩療程后觀察患者視力、眼底以及自覺癥狀改善情況。結(jié)果治愈44眼，好轉(zhuǎn)11眼，無效1眼，總有效率98.21%。汪勇［14］采用苓澤祛濕湯(茯苓、澤瀉、車前子、丹參、遠(yuǎn)志、柴胡、赤芍、麥芽、生地、雞內(nèi)金、枸杞子、山藥)治療35例中漿病，結(jié)果治愈24例，顯效6例，有效4例，無效1例。其中痊愈24例，均隨訪2年以上，未見復(fù)發(fā)，總有效率為80%。

1.4 針刺治療 王靜［15］采用針刺治療中漿病15例，取穴:風(fēng)池、太陽、睛明、合谷、太沖;翳明、球后、承泣、內(nèi)關(guān)、三陰交。兩組穴位交替使用。結(jié)果痊愈13例，有效2例;針刺最短者1個(gè)療程，最長者7個(gè)療程，余為3～4療程。孫宏昌［16］采用針刺聯(lián)合電針治療中漿病30例(38眼)，取穴:翳風(fēng)透曲鬢(從翳風(fēng)穴進(jìn)針向前上方橫刺經(jīng)耳殼，軟骨下方至曲鬢)，兩穴合一穴及絲竹空。針刺以上兩穴至適宜深度后，施以捻轉(zhuǎn)提插(平針平瀉法)，令針感誘導(dǎo)至眼區(qū)，然后連接電針治療儀，通電20～30min。對(duì)單眼患者，同時(shí)取以上兩穴(患側(cè))，每周治療3次。對(duì)雙眼患者，交替針刺以上兩穴中之一穴，每周治療3次，10次為1療程。結(jié)果病愈22眼，顯效10眼，進(jìn)步4眼，無效2眼。俞定芳等［17］取睛明、承泣、球后、太溪、太沖、合谷、光明主穴，其中單眼患病睛明、承泣、球后取患側(cè)，雙眼患病取雙側(cè)，合谷、太溪、太沖、光明均取雙側(cè)。治療86例(93眼)中漿病，結(jié)果痊愈46眼，顯效27眼，好轉(zhuǎn)14眼，無效6眼，有效率93.55%。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 彭清等［18］在確診的15眼急性中漿伴有視力下降的患者玻璃體腔內(nèi)注射Avastin(2.5mg/0.1mL)。15眼在治療后隨訪，可見14例患眼視網(wǎng)膜下液幾乎全部吸收，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼附較好，熒光造影中無滲漏;15眼視力由術(shù)前平均0.44提高至術(shù)后3個(gè)月時(shí)0.82。高紅［19］將30例(30眼)中漿病患者予燈盞花素注射液30mg加入0.9%生理鹽水250mL或5%葡萄糖注射液250mL靜滴，每日1次，14天為1療程。結(jié)果治愈20例，顯效6例，有效2例，無效2例。李春玲［20］采用患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液2mL，同時(shí)給予安妥碘0.4g肌肉注射及口服維生素類藥物，68例中治愈56，顯效9例，有效3例。趙宏波等［21］將55例61眼(非糖尿病患者)中漿病患者予靜滴肌苷注射液、丹參注射液，聯(lián)合靜滴能量合劑三磷酸腺苷、輔酶，同時(shí)輔予眼氨肽及普羅碘胺肌注，口服維生素B1及維生素C。結(jié)果治愈48例53眼，好轉(zhuǎn)7例8眼。

2.2 激光治療 溫利輝等［22］對(duì)滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹250μm以外的85例(87眼)中漿病患者采用倍頻YAG激光直接封閉滲漏點(diǎn)治療。結(jié)果:經(jīng)光凝治療1次治愈83眼，2次治愈4眼，術(shù)后觀察6個(gè)月均治愈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。田濤等［23］采用激光器對(duì)33例中漿病患者進(jìn)行激光治療，結(jié)果治愈31例，復(fù)發(fā)2例。楊順書等［24］采用532nm激光以低能量對(duì)滲漏點(diǎn)在無血管區(qū)以外的45例單眼中漿患者行激光封閉，除常規(guī)眼部檢查及眼底熒光造影外，治療前及痊愈后行雙眼中心30度視野檢查。結(jié)果44例患者在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，1個(gè)月內(nèi)痊愈，治療后患眼視敏度較治療前顯著提高，43例治療后患眼與健眼中心視野比較未見明顯的視敏度降低。馮立群等［25］對(duì)89例(93只眼)的中漿病人行氬激光治療，結(jié)果93只眼均達(dá)到臨床治愈，其中激光1次治愈91只眼，2次治愈2只眼，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

朱海等［26］將64例(68眼)中漿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組32例(35眼)和治療組32例(33眼)。對(duì)照組予以口服維生素C、肌苷、三磷酸腺苷;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合明目地黃膠囊，針刺:太沖、太溪、足三里、光明、風(fēng)池(均雙側(cè))、攢竹透睛明、球后(患側(cè))。結(jié)果治療組治愈15例、好轉(zhuǎn)16例、無效1例，對(duì)照組治愈8例、好轉(zhuǎn)11例、無效13例。蘆偉等［27］通過中醫(yī)辨證，以滲濕利水、健脾化氣、活血化瘀為治則，方用五苓散加味(白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、桂枝、薏苡仁、車前子、茺蔚子、丹參、桃仁、紅花)，同時(shí)予以患眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液治療中漿病112例(129眼)，治療時(shí)間最短15天，最長45天，治愈102只眼，顯效22眼，有效4眼，無效1眼，總有效率99.22%。黃景春［28］對(duì)60例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療:應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、維生素類等藥，如維腦路通、肌苷片、地巴唑、維生素B、維生素C等;中醫(yī)治療:口服杞菊地黃丸及靜脈滴注復(fù)方丹參注射液。結(jié)果治愈54例;好轉(zhuǎn)5例;無效1例，總有效率98.3%。張相斌［29］在口服西藥腺苷鈷胺片、蘆丁片、三磷酸腺苷、維生素E、肌苷等的基礎(chǔ)上加服中藥(黨參、白術(shù)、茯苓、生熟薏苡仁、車前子、陳皮、郁金、丹參、牡丹皮、葛根、炒元胡、制香附、甘草)治療中漿病。兩目干澀，失眠多夢，肝血不足者，去陳皮、薏苡仁，加當(dāng)歸、酸棗仁、生熟地黃;急躁易怒，頭暈?zāi)砍?，肝火旺盛者加天麻、焦梔子、草決明;腰膝酸軟，多夢遺精，腎精虧損者，去陳皮、車前子，加山茱萸、熟地黃、枸杞子;頭疼較重，胸脅脹悶，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)，氣滯血瘀者，加枳殼、紅花、桃仁。共治42例，痊愈37例，有效3例，無效2例，有效率95.12%。黃晶［30］將48例(56眼)中漿病分為單純西醫(yī)治療組22例(27眼)和中西醫(yī)結(jié)合治療組26例(29眼)。單純西醫(yī)治療組予以血管擴(kuò)張劑、維生素、能量等藥物支持治療;中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，虛則補(bǔ)之而聯(lián)用中藥湯劑(女貞子、菊花、生地、黃芩、夏枯草、枸杞、焦山梔、連翹、丹皮、茯苓、澤瀉、車前子、茺蔚子、白蒺藜、甘草)治療。黃斑區(qū)有出血者加生蒲黃、仙鶴草、赤芍、丹參;滲出物多加昆布、海藻。結(jié)果單純西醫(yī)治療組痊愈7例，顯效5例，有效4例，無效11例，復(fù)發(fā)3例;中西醫(yī)結(jié)合治療組痊愈10例，顯效8例，有效6例，無效5例，復(fù)發(fā)1例。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)通過辨證分型、分期論治，經(jīng)驗(yàn)方治療，以及針刺治療，能夠促進(jìn)黃斑部水腫的吸收、提高視力及恢復(fù)視功能;西醫(yī)目前主要是通過藥物血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)支持劑及激光光凝治療，此外，臨床上也有運(yùn)用光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼把鄄恐绷麟娝幬镫x子導(dǎo)入法治療中漿病，但療效欠佳;而中西醫(yī)結(jié)合治療可縮短病程、加快視力恢復(fù)及防止病情復(fù)發(fā)。雖然目前對(duì)本病治療臨床報(bào)導(dǎo)較多，但辨治標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn)不一，給臨床療效評(píng)價(jià)造成了不確定性，因此，在今后的研究工作中應(yīng)重點(diǎn)制定統(tǒng)一的辨證論治及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，探究本病的發(fā)病原因，針對(duì)不同體質(zhì)、病因病機(jī)確定最佳的治療方案，以更好地應(yīng)用于臨床，造?；颊?。

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