中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭研究進(jìn)展

★ 李云紅 沈雁 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海200437)

心力衰竭是指在各種致病因素作用下心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降以致不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理過(guò)程。主要特點(diǎn)為體或肺循環(huán)淤血、組織血液灌注量不足。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要的死亡原因［1］。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿［2］。全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2 250萬(wàn)，每年新增200萬(wàn)［3］。CHF嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康及生活質(zhì)量，是目前心血管疾病的治療難點(diǎn)之一。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥工作者的不斷探索和努力，在增強(qiáng)療效、改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命等方面有較大進(jìn)展。現(xiàn)將中醫(yī)學(xué)近年來(lái)對(duì)CHF的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“心衰”病名，現(xiàn)據(jù)其臨床表現(xiàn)和疾病特點(diǎn)，多歸為“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”等范疇。近年來(lái)，中醫(yī)家在深入研究中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)的前提下，結(jié)合醫(yī)家多年臨床實(shí)踐，對(duì)心力衰竭的病因病機(jī)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的探討和歸納。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病以心之陽(yáng)氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)。屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。方顯明［4］認(rèn)為CHF的四大證候是“喘、咳、悸、腫”，同時(shí)也是心衰不同階段的臨床表現(xiàn)，屬本虛標(biāo)實(shí)證，以心之陽(yáng)氣虛衰為本，以五臟虛損為要，強(qiáng)調(diào)心脾、心肺、心腎同病，以痰、瘀、水互結(jié)為標(biāo)，認(rèn)為血瘀、痰濁是重要的病理產(chǎn)物，水濕內(nèi)停是必然結(jié)果。陳集才［5］認(rèn)為心氣虛是心衰的開(kāi)始，陽(yáng)氣虛衰是心衰的病機(jī)關(guān)鍵，而水濕痰瘀是心衰的病理產(chǎn)物。竇榮海［6］等將CHF的病機(jī)概括為“虛、瘀、毒”，認(rèn)為心氣虛是心衰發(fā)生的基礎(chǔ)，也是造成血脈瘀滯的根本原因，而“毒”在疾病的不同時(shí)期有不同內(nèi)涵。心衰早期，本虛之人，每因外感、勞累、激動(dòng)等因素引起臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，誘發(fā)或加重疾病，此為外毒;心衰后期，瘀血、痰飲、水濕等體內(nèi)停留日久，致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，變?yōu)轲龆?、痰毒、水毒等，常使疾病的發(fā)生、發(fā)展出現(xiàn)驟然變化，為“內(nèi)生之毒”。狄靈［7］等結(jié)合臨床觀(guān)察研究，認(rèn)為心衰發(fā)病機(jī)制主要為心腎兩虛、心脾兩虛、瘀血內(nèi)停、水濕泛濫，且常幾個(gè)方面同時(shí)存在。苗陽(yáng)［8］等人結(jié)合中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑多位名老中醫(yī)治療CHF的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以心氣虛為心力衰竭的病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是心氣虛的發(fā)展，心氣虛、心陽(yáng)虛累及各臟腑功能失調(diào)，血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)，水停是心力衰竭的必然結(jié)果。

2 辨證論治

目前，CHF的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽(yáng)虛型、氣虛血瘀型、陽(yáng)虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽(yáng)脫型。中醫(yī)醫(yī)家結(jié)合自己臨床實(shí)踐，各有獨(dú)特認(rèn)識(shí)。石琴大［10］認(rèn)為心衰病機(jī)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是氣陽(yáng)虧虛，同時(shí)涉及陰傷，標(biāo)實(shí)主要為瘀血、痰飲和水濕停留體內(nèi)，治療當(dāng)以溫通心陽(yáng)或滋養(yǎng)心陰為主要治則。方選用院內(nèi)科研方通脈養(yǎng)心方，由黃芪、人參、桂枝、制附子、豬苓、葶藶子、川芎、丹參等組成。李雅琴［11］結(jié)合多數(shù)專(zhuān)家及自己臨床治療經(jīng)驗(yàn)，將心衰證型分為六型:痰濁壅肺型，偏熱用瀉白散和葶藶大棗瀉肺湯加減，偏寒用小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯;心血瘀阻型，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯;氣虛血瘀型，方用舉元煎和血府逐瘀湯;心肺兩虛型，用補(bǔ)肺湯;氣陰兩虛型，方選用生脈飲;氣陽(yáng)兩虛型，方選參附湯加減。鄧鐵濤［12］認(rèn)為心衰的治療重點(diǎn)是調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽(yáng)，而氣屬陽(yáng)，血屬陰，故將心衰分為心陽(yáng)虛型和心陰虛型兩大證型，前者代表方為暖心方(紅參、熟附子、薏苡仁等)，后者代表方選用養(yǎng)心方(生曬參、麥冬、半夏、茯苓等)，并隨證加減。鄭俊［13］等認(rèn)為心衰應(yīng)分期治療，早期以心脾氣虛、心陽(yáng)初虛為主，方選四君子湯合苓桂朮甘湯;中期脾腎陽(yáng)虛、痰濁水飲瘀血內(nèi)聚，當(dāng)選真武湯加減;晚期陽(yáng)氣虛脫于外，陰寒彌散于內(nèi)，方藥以參龍牡湯合四逆湯加減。董燕平［14］根據(jù)疾病特點(diǎn)，將心衰分為發(fā)作期和緩解期，依據(jù)不同時(shí)期不同表現(xiàn)來(lái)選方用藥。發(fā)作期多為氣虛血瘀，陽(yáng)虛水停，治療當(dāng)以溫陽(yáng)利水、益氣活血，常選用附子、肉桂輩溫心陽(yáng)，杏仁、桑白皮、葶藶子、車(chē)前子宣肺利水，黃芪、白術(shù)、黨參等益氣養(yǎng)心，當(dāng)歸、益母草、澤蘭等活血化瘀。緩解期宜補(bǔ)虛固本，用藥如黃芪、黨參益心氣，麥冬、玉竹養(yǎng)心陰，酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、茯神、琥珀等養(yǎng)心神，同時(shí)，少佐柴胡、郁金、枳殼等疏肝健脾，可使患者心情順暢、脾胃健壯，從而避免心衰的發(fā)生和加重。杜武勛［15］則將心衰分為加重期和緩解期，加重期以標(biāo)實(shí)證分類(lèi)，主要表現(xiàn)為水飲、痰濁、血瘀等，寒熱分治，臨床分型為:寒瘀水結(jié)型，治以真武湯和苓桂朮甘湯加減;熱瘀水結(jié)型，以己椒藶黃湯為主方，隨證加減;緩解期以本虛證分類(lèi)，陰陽(yáng)、氣血、臟腑分治的本虛標(biāo)實(shí)分類(lèi)法，此期分為:氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻型，治以生脈散加減;氣陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻型，治以保元湯隨證加減。同時(shí)杜師強(qiáng)調(diào)三焦功能失調(diào)是本病重要的發(fā)病機(jī)制，恢復(fù)三焦功能應(yīng)以通利水道為先，臨證善用風(fēng)藥，上、中、下三焦并治。黃春林［16］認(rèn)為心衰病機(jī)為心氣虛衰，久及肺脾腎諸臟而致水、濕、痰、瘀而生，常因復(fù)感外邪、勞倦太過(guò)、情志刺激、妊娠分娩或飲食不節(jié)等誘發(fā)加重。以下兩種證型多見(jiàn):(1)心脾兩虛、痰瘀壅肺證，方選生脈苓桂救心湯及生脈真武救心湯加減;(2)腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)證，選用生脈真武救心湯加減。黃老強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互根，陰中求陽(yáng)，在溫陽(yáng)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)陰，常加用養(yǎng)陰藥如石斛、天花粉之輩，并配以木香、藿香、麥芽等運(yùn)脾理氣之品，以防補(bǔ)氣重劑壅滯于脾。沈?qū)毞?7］將心衰病機(jī)總結(jié)為痰瘀同病，認(rèn)為心氣不足、心陽(yáng)虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁、水飲為標(biāo)實(shí)之候，分為五大證型:(1)氣陰虧虛證，多見(jiàn)于心衰早期，病勢(shì)緩，病情輕，治以益氣養(yǎng)陰，方用芪紅湯合生脈散加味。(2)脾腎陽(yáng)虛證，應(yīng)用溫陽(yáng)利水，納氣平喘，活血通絡(luò)，方選芪紅湯合真武湯加減。(3)氣虛血瘀證，治以健脾益氣，利水化痰，活血通絡(luò)，以芪紅湯合心痛寧方隨證加減。(4)肺腎兩虛、痰濁壅肺證，治以溫陽(yáng)利水，降逆平喘，方選芪紅湯合蘇子降氣湯加味。(5)陽(yáng)氣虛脫證，本證為急危重癥，為陽(yáng)脫于外，陰竭于內(nèi)，急當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納，方用芪紅湯合參附湯加減。邢月朋［18］認(rèn)為心衰病機(jī)關(guān)鍵是心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內(nèi)停，邪毒壅滯。心肺氣虛是始發(fā)因素并貫穿于慢性充血性心力衰竭整個(gè)病程的始終，根據(jù)臨床心力衰竭發(fā)展的不同階段出現(xiàn)不同的證型而采用治療方法。(1)心衰早期宗氣虧虛，治當(dāng)補(bǔ)氣為先。重視“大氣”(宗氣)理論，在此理論下并受張錫純升陷湯的啟發(fā)，創(chuàng)制了益氣升降湯以補(bǔ)益心肺。(2)心衰中期氣虛血瘀，治當(dāng)益氣活血通脈。治療以益氣升降湯補(bǔ)益心肺，加川芎、丹參活血化瘀通脈。(3)心衰晚期，陽(yáng)氣虧虛，血瘀水停毒損，治療以益氣溫陽(yáng)為首要，使正復(fù)邪去，氣充血行。同時(shí)強(qiáng)調(diào)不可濫用攻伐，徒傷正氣，選用葶藶生脈五苓飲加減。

3 專(zhuān)方用藥

近年來(lái)，CHF的專(zhuān)方專(zhuān)藥應(yīng)用廣泛，且療效明確。沈付祥［19］治療CHF24例，對(duì)照組12例采用常規(guī)西藥治療，觀(guān)察組12例，選用苓桂朮甘湯合五皮飲、五苓散治療，經(jīng)過(guò)2周的治療，對(duì)照組總有效率為75%，觀(guān)察組總有效率為91.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明苓桂朮甘湯合五皮飲、五苓散可以緩解心衰癥狀，提高患者的生命質(zhì)量。劉剛［20］治療CHF兼有勞力性呼吸困難的患者84例，選用補(bǔ)中益氣湯為主方，臨床隨證加減，總有效率達(dá)84.5%，通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)緩解心衰病人勞力性呼吸困難的癥狀有較好的效果。陳南官［21］等治療CHF患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各60例，兩組均選用常規(guī)西藥治療，觀(guān)察組加用山西李可老中醫(yī)創(chuàng)制的破格救心湯(熟附子、干姜、炙甘草、高麗參、山茱萸、生龍骨、生牡蠣、磁石粉、麝香等)，經(jīng)治療后，治療組治療前后臨床療效和射血分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。袁天慧［22］等治療CHF63例，對(duì)照組31例選用西醫(yī)規(guī)范治療，治療組32例，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣化痰活血方(太子參、麥冬、五味子、川芎、丹參、赤芍、陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、甘草)，結(jié)果治療組總有效率達(dá)81.25%，對(duì)照組總有效率為51.62%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在6min內(nèi)步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分等方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。楊小青［23］治療CHF60例，對(duì)照組30例采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服參附活血化痰飲，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組較對(duì)照組能顯著降低血清中NTproBNP水平。吳新欲［24］治療心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)，辨證符合心氣(陽(yáng))虛、血瘀水停證的CHF患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服心力神合劑(黃芪、附子、桂枝、漢防己、人參、茯苓、丹參、玉竹、赤芍、補(bǔ)骨脂、白術(shù)等)。結(jié)果治療組心功能改善總有效率及中醫(yī)證候改善總有效率為90%、95%，優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。同時(shí)，治療組對(duì)于治療前后BNP的下降程度較對(duì)照組更明顯。薛軍民［25］等在西藥治療基礎(chǔ)上加用自擬穩(wěn)心湯(黃芪、人參、麥冬、五味子、茯苓、澤瀉、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、土鱉蟲(chóng)、甘松等)治療原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病CHF患者，療程為3個(gè)月，隨訪(fǎng)12個(gè)月。結(jié)果表明加用穩(wěn)心湯組較單純西藥組患者頭暈、乏力等發(fā)生率、利尿劑使用劑量、洋地黃類(lèi)制劑使用例數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑縮小率及再次住院率均明顯下降。王彥［26］治療CHF患者40例，兩組基礎(chǔ)治療相同，治療組加用心腎雙補(bǔ)強(qiáng)心方(人參、附子、茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、水紅花子、椒目、黃芪、澤瀉、丹參、干姜、黃連、大黃等)，結(jié)果表明，加用中藥組中患者的血漿內(nèi)皮素、左室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑、一氧化氮均明顯降低，BNP水平顯著降低，射血分?jǐn)?shù)明顯上升。提示心腎雙補(bǔ)強(qiáng)心方具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，糾正ET、NO分泌平衡，降低BNP水平。

4 專(zhuān)法用藥

4.1 益氣活血法 唐勝［27］治療CHF患者45例，使用西醫(yī)常規(guī)治療加用自擬“益氣活血方”(黃芪、黨參、丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、茯苓、甘草)，并隨證加減。治療后，總有效率為93.33%，高于僅用西藥治療的對(duì)照組(P＜0.05)。范倩［28］等治療辨證為氣虛血瘀的CHF患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用益氣活血通絡(luò)中藥(黃芪、黨參、丹參、川芎、桃仁、紅花、茯苓、炙甘草)。結(jié)果治療組總有效率為89.47%，對(duì)照組為76.31%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，且NT-proBNP濃度、左室舒末內(nèi)徑、左室收末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)治療后優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。鐘偉［29］等治療CHF患者100例，分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組選用西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上加服益氣活血方，治療8周后，兩組的NFHA分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)、腎素(PRA)、醛固酮(ALD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，且治療組PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α、CRP、IL-6水平均較對(duì)照組降低(P＜0.05)。

4.2 溫陽(yáng)利水法 吳斌［30］等治療CHF患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用何復(fù)東主任自擬的溫陽(yáng)利水方(熟地、山枼萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、附片、桂枝、黃芪、葶藶子、紅參、丹參、肉蓯蓉等)，結(jié)果治療組總有效率為85%，對(duì)照組總有效率為60%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后治療組左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高，優(yōu)于對(duì)照組。提示溫陽(yáng)利水方輔助治療慢性心力衰竭療效滿(mǎn)意。駱麗娟［31］治療辨證為心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛證的66例CHF患者，治療組在對(duì)照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬溫陽(yáng)利水方(附子、鹿角片、紅景天、桂枝、川芎、豬苓、茯苓、白術(shù)、葛根、澤瀉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、益母草、葶藶子、臍帶)。治療后治療組總有效率90.9%，對(duì)照組總有效率為72.7%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，且治療組患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高，與對(duì)照組相比有顯著差異(P＜0.05)。

4.3 瀉肺逐水法 陳躍飛［32］治療92例右心衰及全心衰竭，辨證為心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證的患者，分為治療組61例和對(duì)照組31例，均采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用加味葶藶大棗桑白皮湯。結(jié)果治療組總有效率為93.44%，高于對(duì)照組的87.10%。且治療組射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，平均肺動(dòng)脈壓低于對(duì)照組。

4.4 益氣養(yǎng)陰法 李越華［33］等選用生脈散加味(人參、黃芪、麥冬、丹參、五味子、紅花、川芎)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CHF患者42例，結(jié)果總有效率為90.48%，高于單純使用西醫(yī)治療的對(duì)照組之78.57%，同時(shí)，治療組血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)、6min步行距離及hs-CRP改善均優(yōu)于對(duì)照組。

4.5 痰瘀論治 王雪梅［34］等治療難治性心衰患者40例，從痰瘀互阻論治，藥用黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、桂枝、水蛭、陳皮、白術(shù)、茯苓、枳殼、生地、瓜蔞等，陰寒盛者加制附子先煎、干姜、紅參，浮腫加澤瀉、大腹皮，舌紅苔黃膩加黃芩、竹茹，治療后總有效率達(dá)80%。

5 討論

在傳承中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療心衰，在增強(qiáng)療效、改善癥狀、提高生存質(zhì)量等方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在著問(wèn)題。首先，對(duì)于CHF的辨證分型欠缺規(guī)范化，尚未形成一套固定的、公認(rèn)的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，遣方用藥，劑量選擇，隨證加減等隨意性大，治療結(jié)果難以重復(fù);其次，中醫(yī)對(duì)CHF治療效果的評(píng)價(jià)缺乏多中心、大規(guī)模的臨床研究，目前多是小樣本的對(duì)照。針對(duì)于此，在今后的臨床工作中應(yīng)當(dāng)選擇真正能夠反映CHF中醫(yī)證候的客觀(guān)化指標(biāo)，進(jìn)行具有前瞻性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)性的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展。

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