關(guān)于非營利性醫(yī)院管理體制中的問題分析與對策研究

陸 濤

(北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部， 北京 100730)

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關(guān)于非營利性醫(yī)院管理體制中的問題分析與對策研究

陸 濤*

(北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部， 北京 100730)

由于中國特定的政治、衛(wèi)生體制的深層問題的阻滯，治理公立醫(yī)院的大部分方法和措施都是低效甚至失效的。文章對醫(yī)院治理體系中的制度環(huán)境、市場環(huán)境進(jìn)行了分析，提出了公司治理體系的改革目標(biāo)和方向，避免了因脫離產(chǎn)權(quán)制度而盲目推崇國外治理結(jié)構(gòu)的傾向。通過引入競爭機制，推進(jìn)產(chǎn)權(quán)改革，培育市場，借鑒國企改革的經(jīng)驗與教訓(xùn)，探索適合中國國情與非營利性醫(yī)院特殊性的規(guī)范化現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。

非營利性醫(yī)院； 管理體制； 公司治理； 產(chǎn)權(quán)制度

非營利性的公立醫(yī)院在中國醫(yī)療服務(wù)體系中代表著質(zhì)量、規(guī)范和公平的主流資源。面對公眾對非營利性醫(yī)院日益高漲的依賴性、期望值，與非營利性醫(yī)院角色尷尬、負(fù)重前行的現(xiàn)實之間的尖銳矛盾，唯一出路是深化改革，特別是管理體制的改革?；谏鲜龉沧R，目前已有很多文獻(xiàn)對非營利性醫(yī)院的機構(gòu)性質(zhì)、法人屬性、資產(chǎn)管理和資本運作等與醫(yī)院管理體制改革的關(guān)系，以及股份制、股份合作制、委托經(jīng)營等治理結(jié)構(gòu)的引入進(jìn)行了探討，但對非營利性醫(yī)院運用公司治理結(jié)構(gòu)中委托代理關(guān)系的特殊性等關(guān)注不足。

1 非營利性醫(yī)院管理體制的深層問題及其根源

1.1 問題的遠(yuǎn)源

建國之初，面對公眾缺乏基本醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實，在政府主導(dǎo)下，全國范圍內(nèi)迅速建立起了垂直管理的公立醫(yī)院體系，非公立醫(yī)療機構(gòu)也陸續(xù)被整合到這一體系中。在行政化管理和計劃經(jīng)濟體制的背景下，配合城市勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療制度及農(nóng)村合作醫(yī)療制度，非營利性醫(yī)院有著清晰的社會職能、強力的管理體制和可靠的籌資機制，至今奠定了中國醫(yī)療體系的物質(zhì)的制度基礎(chǔ)和公眾的心理基礎(chǔ)。但這種體制的不可持續(xù)性早已孕育著今天諸多矛盾的胚胎。

1.2 問題的近源

十一屆三中全會后，在“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”的基本路線和改革開放政策的背景下，出現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)務(wù)人員待遇改善等推動醫(yī)療服務(wù)成本迅速抬高和政府投入增長不足的尖銳矛盾，非營利性醫(yī)院的管理為了生存開始“八仙過海，各顯神通”。但由于缺乏戰(zhàn)略設(shè)計，局部的、短視的改革往往是“拆東墻補西墻”，甚至是飲鴆止渴。醫(yī)生仁心和公眾信任的雙向缺失蓋源于此。

1.3 問題的現(xiàn)狀

新世紀(jì)以來，非營利性醫(yī)院的改革似乎逐漸明確了方向，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，仿效先行的國企改革，建立“產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)明確，政企分開，管理科學(xué)”的現(xiàn)代企業(yè)制度。但由于忽略了醫(yī)院，特別是中國非營利性醫(yī)院的特殊性，又缺乏可操作的具體措施和被各界認(rèn)可的模板，在實際推進(jìn)中催生出的是一種既非企業(yè),也非公益組織，更非政府機構(gòu)的奇怪混合體。其管理者的責(zé)、權(quán)、利無一清晰，無人管、無權(quán)管、無法管和不愿管之類問題觸目皆是。

1.4 問題的深源

從管理層面看，問題表現(xiàn)為投資主體、決策主體、管理主體和監(jiān)督主體等模糊不清，深層根源則在于模糊不清的產(chǎn)權(quán)制度和支離破碎的治理機制。

2 主要的理論依據(jù)

2.1 醫(yī)院戰(zhàn)略管理理論

這一理論提示醫(yī)院是一個極其復(fù)雜的開放式的特殊系統(tǒng)，受人員、技術(shù)、管理和社會等方面諸多要素制約，對社會發(fā)展與公眾生活影響巨大，其管理體制的改革必須提高到國家發(fā)展戰(zhàn)略的高度，進(jìn)行頂層設(shè)計與系統(tǒng)思考，絕不能停留在醫(yī)院行為與修修補補的水平上。

2.2 產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟理論

這一理論認(rèn)為，市場交換是配置資源的最有效的方式。但要使它有效地運轉(zhuǎn)起來，交易者還必須對所要交換的東西有一種明確的、排他性的和可以自由轉(zhuǎn)讓的所有權(quán)[3]。融入市場經(jīng)濟是醫(yī)院管理體制改革的唯一選擇，但這不意味著將醫(yī)院管理推入市場，就萬事大吉了。要得到所期望的效果，還必須做好大量相關(guān)工作，特別是要解決好產(chǎn)權(quán)問題。

2.3 委托代理理論

這一理論認(rèn)為，當(dāng)權(quán)利所有者受知識、能力和精力等制約而不能有效行使權(quán)利時，會將部分權(quán)力委托給在這些方面有優(yōu)勢的專業(yè)人士，從而形成委托-代理的契約關(guān)系。在這種關(guān)系中，委托人與代理人的利益并不是完全一致的，為了防止代理人利用委托人的授權(quán)從事有損于委托人利益的活動，必須設(shè)計一種激勵-約束機制，使代理人按有利于委托人的目標(biāo)而努力工作。一方面，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)及其社會職能的特殊性，必須授權(quán)具備專業(yè)素養(yǎng)的職業(yè)代理人來管理，用制度約束政府對醫(yī)院的行政干預(yù)，另一方面，為了保證國家及公眾的利益，必須建立對醫(yī)院管理者的有效激勵-約束機制，而不能將希望完全寄托在“敬業(yè)精神”與“好人”管理上。

3 非營利性醫(yī)院建立公司治理結(jié)構(gòu)的基本設(shè)想

基于上述思考，筆者認(rèn)為解決非營利性醫(yī)院管理問題的根本途徑是建立公司治理結(jié)構(gòu)，即公司領(lǐng)導(dǎo)制度，是一種對公司進(jìn)行管理和控制的體系[4]。具體說就是通過體制創(chuàng)新，將現(xiàn)行的醫(yī)院院長負(fù)責(zé)管理體制轉(zhuǎn)變?yōu)橛晒蓶|會、董事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層組成的公司治理體制，從而構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院制度，使治理結(jié)構(gòu)規(guī)范而合理，投資主體、決策主體、管理主體和監(jiān)督主體及各方的責(zé)、權(quán)和利清晰而有保障，建立醫(yī)院全面走向職業(yè)化管理的體制基礎(chǔ)[2]。

4 非營利性醫(yī)院建立公司治理結(jié)構(gòu)的具體策略

4.1 規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)

管理體制中醫(yī)政不分的傳統(tǒng)是非營利性醫(yī)院建立公司治理結(jié)構(gòu)的最突出障礙，表現(xiàn)為政府對醫(yī)院管理的直接干預(yù)與國有股東權(quán)能不到位并存，而規(guī)范的法人治理機制是根本上解決這一問題唯一出路。治理不是一種正式制度，而是持續(xù)的互動[1]。必須按照“國家所有、分級管理、授權(quán)經(jīng)營和分工監(jiān)督”的原則建立和規(guī)范國有資產(chǎn)的運營、管理和監(jiān)督體制。

4.2 推進(jìn)股權(quán)多元化

由于立場和職能不同，政府作為股東往往傾向于將很多社會目標(biāo)和政府職能強加于公司頭上，從而干擾公司管理。為徹底杜絕這一弊端，醫(yī)院改革中，應(yīng)通過股權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)置來防止和矯正國有股東的非正常行為，具體說就是引入多元股東，包括另外的國有股東，特別是非國有股東，避免一股獨大或國有獨資。

4.3 建立分權(quán)制衡體制

實行公司制，要從“簡政放權(quán)”開始，徹底改變權(quán)力過于集中和上移的“一元化”領(lǐng)導(dǎo)體制，科學(xué)地配置醫(yī)院的控制權(quán)，確保分權(quán)制衡的有效性，杜絕內(nèi)部人控制。所有者必須進(jìn)入醫(yī)院組成最高權(quán)利機構(gòu)，以確保對醫(yī)院的最終控制權(quán)；董事會成員與經(jīng)營人員不能重合，以確保董事會以公司和股東利益為取向主持公司的經(jīng)營和決策；大型醫(yī)院還應(yīng)有外部董事或獨立董事，以確保醫(yī)院、小股東和利益相關(guān)者的權(quán)益；董事長與院長不能一人兼任，以確保董事會對經(jīng)理人員的有效監(jiān)督；國有獨資醫(yī)院應(yīng)依法設(shè)立外派監(jiān)事會。通過規(guī)范而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹坪鈾C制使公司體制中沒有不受約束的人和權(quán)。

4.4 探索符合公司治理體制的人事管理制度

醫(yī)院靈活經(jīng)營和防范風(fēng)險的關(guān)鍵是醫(yī)院控制權(quán)，而醫(yī)院控制權(quán)的核心是對人的控制權(quán)，股東會、董事會和監(jiān)事會之間的制衡體制，最終都是通過對人的控制而實現(xiàn)的。因此，積極探索一套符合公司治理體制的人事管理制度是非營利性醫(yī)院管理體制改革的重中之重。

綜上所述，中國非營利性公立醫(yī)院正處在管理體制深化改革的重要時期，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[5]也對改革問題提出了新要求。由于多方面因素的制約，改革中借鑒國企改革，卻又不夠規(guī)范的問題普遍存在。如何既能有效地保護(hù)國家作為出資人的合法權(quán)利，防止國有資產(chǎn)的流失，又能避免政府按計劃經(jīng)濟時代的管理方式對醫(yī)院管理進(jìn)行過多的行政干預(yù)，使醫(yī)院真正成為市場經(jīng)濟中的獨立的競爭主體，已成為一個關(guān)乎國計民生而亟待解決的重大問題。為此，筆者希望更多的專家和學(xué)者，特別是長期從事醫(yī)院管理而對其弊端癥結(jié)有切身體驗的同仁，能投入到此項研究中去，為適應(yīng)中國國情，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特性，符合現(xiàn)代企業(yè)制度的非營利性醫(yī)院新型管理體制的探索、建立和完善而貢獻(xiàn)自己的智慧。

[1] 周海沙，李衛(wèi)平.公立醫(yī)院治理研究的相關(guān)概念闡釋[J].中國醫(yī)院管理,2005,8：24- 27.

[2] 葉祥松.國有公司產(chǎn)權(quán)與治理結(jié)構(gòu)[A].北京：經(jīng)濟管理出版社，2000:96- 107.

[3] 蘇偉倫.企業(yè)如何精兵簡政[M].北京：中國紡織出版社,2001,7:102- 105.

[4] 陳志興,孟垂祥,周曾同.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2002,4:32- 37.

[5] 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL](2009- 03- 17)[2010- 03- 10].http://news.xinhuanet.com

Issue analysis and coping strategy study of non-profit hospital management system

LU Tao*

(International Medical Centre, PUMC Hospital，Beijing 100730,China)

Due to the deep-rooted structural problems of political and sanitary structures,most methods and measures of cure for public hospital are low efficient or none effective. Analysed the hospital background such as institution,marketing and culture,we should hold the tendency that hospital reforming didn’t fit in with our country’s situation,it is important that the reforming become more systemcial and harmonized. Therefore,we have to strengthen the governmental responsibility of public sanitation,introduce a competitive mechanism,promote the reform of property right, Drawing lessons and experiences from state-owned enterprise reform, we should explore a kind of standard modern management system which is suitable to non-profit hospitals in China.

non-profit hospitals; management system; corporate governance; property rights system

2014- 06- 20

：2014- 09- 25

*通信作者(correspondingauthor)：lut-off@163.com

1001-6325(2015)02-0270-03

短篇綜述

R 19

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