兒童女性假兩性畸形的外科治療進展

李 東 綜述，林 濤 審校(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

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·綜 述·

兒童女性假兩性畸形的外科治療進展

李 東 綜述，林 濤△審校(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

女性假兩性畸形； 外科治療； 兒童

女性假兩性畸形是指內(nèi)生殖器為女性生殖腺而外生殖器類似男性的一種疾病，是一類常染色體隱性遺傳疾病，在新生兒性別畸形中的發(fā)病率為1/16 000～1/20 000，病因以先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)最為常見，占女性假兩性畸形發(fā)病原因的86.5%,其他常見的病因為孕期母體患有分泌雄激素的腫瘤或服用含雄激素的食物、藥物等[1-2]。目前主要治療手段為激素替代治療及外陰整形手術。女性假兩性畸形的外科處理及手術時機的選擇是外科治療爭論的焦點，本文旨在結合文獻對CAH致女性假兩性畸形陰蒂、陰道整形方式及手術時機的不同見解進行綜述。

1 陰蒂成形術

早在1934年，現(xiàn)代泌尿?qū)W之父Young[3]最早提出了對CAH患者肥大陰蒂進行外陰整形治療，其手術方式歷經(jīng)了陰蒂全切、部分切除、陰蒂埋藏、陰蒂退縮術等。1983年Kogan等[4]首次提出了保護陰蒂背側血管神經(jīng)束的陰蒂成形術；經(jīng)過Yang等[5]的不斷改進與發(fā)展，逐漸發(fā)展成為目前經(jīng)典的保留陰蒂背側血管神經(jīng)束的陰蒂成形手術。雖然手術方式及手術技巧不斷更新進步，但是目前陰蒂整形時機仍存在嚴重爭議。

首先，女性假兩性畸形患者均有不同程度男性化表現(xiàn)，易出現(xiàn)自卑情緒、性格孤僻、心理扭曲等精神心理障礙；而陰蒂整形術的主要目的在于重建女性會陰外觀，最大限度減輕患者心理發(fā)育方面的影響。因此，目前多數(shù)學者仍傾向于早期行陰蒂整形手術。有報道顯示，2011年倫敦舉辦了女性假兩性畸形外科治療的調(diào)查問卷，結果顯示：在手術方式上，61名受訪醫(yī)生中46名選擇早期行陰蒂成形術及陰道成形術；4名受訪醫(yī)生建議早期陰蒂成形術與后續(xù)陰道成形術分期進行；而關于最佳手術時機的選擇，48名受訪醫(yī)生建議在2歲之前行外陰整形術，其中28名選擇早期陰道成形術，余下20名因其他因素選擇延期行陰道成形；而僅4名受訪者建議延期手術，剩余9名持其他意見。這份報告由5個不同國家的多名受訪者完成，相比于多數(shù)由一個單位報道的文獻，更能反映當前臨床CAH患者的外科治療趨勢[6]。Both則從CAH患者自身意愿出發(fā)進行調(diào)查隨訪顯示，77%的受訪者選擇早期手術，其中48%選擇在嬰幼兒期行外陰整形術，而僅23%女性選擇青春期或成年后進行手術[7]。Goodman[8]針對早期行陰蒂整形術患者術后滿意度進行調(diào)查顯示，90%～95%的患者對術后外觀表示滿意，80%～85%的患者對術后性功能情況滿意，且患者術后并發(fā)癥較輕微及容易被接受。因此，目前多數(shù)醫(yī)生學者及患者本身仍傾向于早期手術。

其次，隨著手術方式不斷進展，早期陰蒂整形效果及術后并發(fā)癥較前明顯改善。在會陰外觀方面，大多數(shù)患者術后擁有滿意的女性外觀；在并發(fā)癥方面，術后肥大陰蒂復發(fā)、陰蒂頭壞死、陰蒂感覺減退、勃起功能障礙等嚴重并發(fā)癥較前明顯減少。因此，很多學者堅持早期手術觀點。1份來自瑞典的報道顯示，早期手術并未出現(xiàn)外陰形態(tài)及陰蒂大小異常，且手術對陰蒂的振動覺及輕觸覺并無嚴重影響[2]。Fagerholm等[9]對19例在兒童期行陰蒂整形的CAH患者術后效果進行隨訪，結果顯示患者術后擁有較為滿意的外觀及性生活，并未出現(xiàn)部分學者報道的外陰畸形復發(fā)及嚴重的性功能障礙，且受訪者對于手術時間選擇方面均偏向于早期手術治療。

另外還有其他學者認為早期手術可以充分利用會陰組織，且患者年齡小，會陰組織重塑及修復能力強，術后擁有更滿意的外觀。Braga和Pippi-Salle[10]、Vidal等[11]認為早期手術的好處在于：早期手術患者外陰組織修復能力強，術后恢復快、瘢痕程度輕；而且由于受到母體雌激素影響，患者陰蒂及外陰組織血供好，不易出現(xiàn)陰蒂頭及組織壞死；另外早期手術能有效地減輕患者父母對于外陰畸形的焦慮心態(tài)；因此，建議最佳的手術時機為生后的2～6個月。

另一方面，針對術后出現(xiàn)并發(fā)癥的報道屢見不鮮；不少學者認為早期手術仍然不能完全解決患者術后感覺及性功能方面并發(fā)癥，并且手術難度大，因此，對于CAH患者早期手術的觀念持反對意見。在反對早期手術的原因中，最常見的是術后陰蒂感覺功能減退及性功能障礙。有報道顯示，CAH患者早期陰蒂整形術后陰蒂在溫熱覺、振動覺及輕感覺方面的敏感性明顯降低；且部分學者報道術后出現(xiàn)陰蒂勃起及性喚起功能障礙；因此，有學者建議延期手術。Lesma等[12]通過CAH手術組患者與健康同齡兒進行對比，結果顯示陰蒂術后在振動覺及溫熱覺方面存在明顯差異。Crouch等[13]的報道指出，早期陰蒂成形術后易出現(xiàn)陰蒂振動、冷熱感覺減退及性高潮障礙，且受訪患者均被確診為不同程度的性功能障礙。另外一個國外的對比研究報道了相似的結果，外陰整形術后陰蒂振動覺較正常對照組明顯減退，且高達46%患者術后出現(xiàn)不同程度的性功能減退[14]。

對于部分學者提出的早期手術充分利用外陰組織的優(yōu)勢，也有學者持反對意見。Peter認為，早期手術外陰組織發(fā)育欠佳，不易控制切除的組織量，手術操作難度大；相反，在進入青春期后，隨著生長發(fā)育，外陰組織趨于成熟利于手術操作，較早期手術更易保護陰蒂血管神經(jīng)，且初次手術的疤痕可能影響再次手術操作及術后外觀，因此，Peter[15]建議進入青春期后行陰蒂整形術。Atilla[16]則建議在未明確陰蒂解剖及生理功能前，應采取更為保守的內(nèi)科治療，而不是早期行陰蒂整形術；更重要的是早期手術會使陰蒂包皮組織被浪費，不利于后續(xù)整復或陰道手術進行?？傊壳癈AH致女性假兩性畸形早期陰蒂成形術在術后效果、并發(fā)癥及手術操作性方面仍存在不小爭議；但是基于預防患者心理發(fā)育影響，術后擁有滿意的外觀及感覺功能等因素，結合早期手術的優(yōu)勢，目前多數(shù)學者仍堅持早期手術。

2 陰道成形術

有學者于1954年首次報道了CAH患者陰道成形術，手術多分為兩期進行，1期行陰蒂成形術，手術時機選擇在嬰幼兒期；2期行陰道成形術，手術時機選擇在青春期[17]。直至1989年，Passerini-Glazel[18]首次提出了1期手術，即陰蒂整形與陰道成形同時進行的手術方式。其優(yōu)點在于成形的陰道口更符合正常解剖位置，且利用尿生殖竇黏膜組織成形尿道及陰道，減少了尿道陰道狹窄的風險。1期手術經(jīng)過不斷的完善與改進，成為目前國內(nèi)外常用的術式。然而在陰道成形最佳手術時機的選擇上仍有爭議，學者們在手術效果、術后并發(fā)癥及手術操作性方面展開激烈的爭論。但總體來講，當今主流的觀點包括：早期陰蒂整形同時行陰道成形術，陰蒂、陰道分期手術及國外報道的主張延期手術。

首先，早期陰蒂整形同時陰道成形術既能最大限度減輕心理因素影響，同時避免分期手術帶來的2次手術和麻醉對患者的傷害，且報道顯示，1期陰道成形術擁有滿意的術后效果?；谝陨弦蛩?，不少學者傾向于選擇早期進行陰道成形術。Arianna[19]通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒期行1期陰道成形術雖然會使外陰的熱覺及振動覺敏感度降低，但并不會影響患者成年后的正常性生活，并提出最佳手術時機選擇在18個月之前。Snyder[20]認為，針對大多數(shù)外陰男性化程度較重的患者，陰道成形術的最佳手術時機為6個月之前，但陰道開口位置高及陰道發(fā)育差的患者可延期至青春期行陰道成形術。Clayton等[21]則認為，手術效果與患者年齡及手術醫(yī)師的操作技巧相關，建議CAH患者在父母充分理解下，在有經(jīng)驗的醫(yī)療機構、采取標準的1期陰道成形術，最大限度減少并發(fā)癥，并指出最佳手術時機為生后的2～6個月。

其次，不少學者報道早期陰道成形術不僅能使患者獲得滿意的外觀，且術后保持良好會陰感覺及性功能。有學者報道了46例1期手術的CAH患者，其中約35%患者術后出現(xiàn)陰道狹窄，但并非所有35%的患者均需要再次陰道成形術，且報道指出V-Y皮瓣能很好糾正這一點；此組報道中未出現(xiàn)陰蒂缺血壞死、尿道陰道瘺及排尿障礙等嚴重并發(fā)癥，并通過隨訪顯示術后會陰外觀良好的比例高達91%[22]；Rigamonti[23]、Lean等[24]同樣報道1期陰道成形術效果良好，且早期手術并不會影響患者術后效果。

還有學者提出1期手術較分期手術有明顯優(yōu)勢。有學者認為1期陰道成形術能充分利用陰蒂包皮成形陰道前庭，同時利用尿生殖道組織成形遠端陰道，不僅改善患者術后外陰形態(tài)，且降低了術后陰道狹窄的概率，如果早期僅進行陰蒂成形術，青春期再行陰道成形術會使陰蒂包皮組織被浪費而不能再利用。Ricardo和Barbara[25]則認為早期行陰蒂整形術會在以后重建陰道前庭的區(qū)域留下疤痕，影響陰道成形的效果及2次手術操作。

另一方面，分期手術是陰道成形術中最傳統(tǒng)、最經(jīng)典的手術方式，至今仍受到諸多學者的青睞。手術的優(yōu)勢在于早期陰蒂整形，減輕患者心理發(fā)育影響，而青春期陰道成形術有利于保護術區(qū)組織，且有報道顯示青春期手術后擁有更滿意的外觀及性功能。在Guarino等[26]的報道中顯示，早期陰道手術術后出現(xiàn)陰道狹窄的概率很高，多數(shù)患者需在青春期前再次手術以保證月經(jīng)通暢及日后正常性交,而青春期手術不僅在外觀上更接近正常，且能減少陰道擴張次數(shù)，減輕陰道狹窄；萊比錫大學報道58例分期行陰道成形術患者中55例術后陰道形態(tài)良好、性功能正常，僅3例療效不確切。故分期陰道成形術不僅術后外陰形態(tài)良好，且擁有滿意的性功能[27]。

其次，青春期外陰組織發(fā)育良好，較早期手術更好保護會陰組織。Creighton等[28]認為早期手術患者外陰發(fā)育欠佳，手術分離尿道陰道連接難度很大，術中易損傷陰道壁，術后陰道狹窄的概率也很高，所以建議陰道成形術應于青春期進行。Daniela[29]同樣支持分期手術，指出 20歲前手術往往會造成會陰形態(tài)欠佳及感覺功能受損，并發(fā)癥多、陰道狹窄概率高，多需要再次行修復手術。Krege等[30]報道了其隨訪的25例CAH患者，在此組患者中，20例患者早期行1期陰道成形術，手術的平均年齡為3.6歲，其中有9例術后出現(xiàn)嚴重陰道狹窄，特別是在會陰組織與陰道黏膜吻合處，因此，建議在青春期行陰道成形術。

早期陰蒂陰道成形術與分期手術的共同點為兩者均早期行外陰整形術；而在國外，早期手術的觀念正受到嚴重的沖擊。在2005及2006年的芝加哥兩性畸形診治共同聲明文件中指出，早期手術治療并沒有幫助患者達到成年后滿意的外陰形態(tài)及性功能，并且患者早期無性需求，因此早期的外科干預是不必要的治療措施[31-32]。國外學者對兩性畸形患者術后效果及并發(fā)癥進行回顧性分析，認為早期行外陰整形術后易出現(xiàn)陰蒂感覺減退、陰道狹窄及性功能障礙；并且損害了患者對自身性別選擇的權利，因此，提出延期手術的觀點。

早期陰道手術的并發(fā)癥中，陰道狹窄的報道最為常見。有隨訪報道26例1期陰道成形術患者，其中23例患者因不同程度陰道狹窄，需行反復陰道擴張甚至再次修復手術，陰道狹窄所占比例高達89%；Gastaud等[33]報道22例早期陰道手術的患者，結果顯示其中18例存在不同程度的陰道狹窄。后續(xù)有Anna[34]、Piaggio[35]發(fā)表了類似的報道。

另外，早期外陰整形術后出現(xiàn)感覺及性功能障礙的報道也不少見；不少學者認為早期手術會使會陰感覺功能受損，更為嚴重的造成患者不同程度的性功能障礙。在Crouch等[36]的 24例患者術后情況報道中顯示早期手術會導致感覺降低及性功能障礙。有報道通過對28例患者隨訪及對比研究，提出新生兒及兒童時期行陰道成形手術會損害患者手術區(qū)感覺功能及造成患者成年后性功能障礙。另外，1份來自英國的報道顯示，調(diào)查組中138例早期行手術治療的CAH患者，術后性功能障礙明顯，46%患者對術后性功能及性生活持不滿意態(tài)度。因此，基于術后形態(tài)及并發(fā)癥等因素，部分學者主張延期手術。

總之，目前關于手術方式及手術時機的選擇尚無定論，術后效果及并發(fā)癥的報道也褒貶不一。但是目前標準陰道成形術后出現(xiàn)嚴重陰道狹窄并非常見，且調(diào)查顯示陰道成形術具有良好的前中期效果。因此，多數(shù)學者仍認可早期手術觀念，至于是否會影響患者成年后感覺及性功能，抑或是1期手術與分期手術孰優(yōu)孰劣，仍有待進一步研究。

3 總 結

女性假兩性畸形是小兒兩性畸形的常見類型，以不同程度男性化為突出表現(xiàn)，早期激素替代、及時手術是治療的關鍵；重建女性外觀、保證性功能是治療目的。早期行外陰整形術能幫助患者達到生理、心理及社會性別的一致性，特別是對心理發(fā)育的影響來講，早期外陰整形術是有必要的，并不是國外學者建議的推遲手術，甚至是根據(jù)患者本身意愿選擇性別及手術方式。另一方面，雖然手術年齡是影響外陰整形時機的重要因素，但要最大限度避免術后復發(fā)，激素水平則扮演了關鍵性角色。正規(guī)激素替代治療不僅能改善，甚至能部分逆轉(zhuǎn)患者男性化外觀，減少出血及陰蒂組織切除量，最重要的是預防腎上腺危象發(fā)生，且長期激素治療是防止術后復發(fā)的保證。原則上，雄激素水平正常后需盡早行外陰整形手術，但手術時機選擇仍需結合患兒就診時間、外陰畸形程度、就診醫(yī)院醫(yī)療水平及患兒家長意愿等因素進行綜合考慮。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.066

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