周惠芳治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕經(jīng)驗(yàn)淺析

賀希

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：周惠芳

周惠芳治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕經(jīng)驗(yàn)淺析

賀希

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：周惠芳

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科臨床難治性疾病，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)與不孕。周惠芳教授在繼承國醫(yī)大師夏桂成經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論總結(jié)出自己獨(dú)特的治療方法，她認(rèn)為本病屬腎虛瘀結(jié)所致，治療提倡分期論治，補(bǔ)腎調(diào)周；中西結(jié)合，博采眾長；整體論治，統(tǒng)籌兼顧；情志調(diào)節(jié)，溝通疏導(dǎo)。驗(yàn)之臨床取效滿意。

子宮內(nèi)膜異位癥 不孕 腎虛瘀結(jié) 補(bǔ)腎調(diào)周 化瘀消癥 中醫(yī)藥療法

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位[1]。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，以卵巢及宮骶韌帶最常見。近年來本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。內(nèi)異癥好發(fā)于育齡婦女，其發(fā)病率約為10%[2]，絕經(jīng)后發(fā)病率減少，為2%～5%[3]，25% ~35%不孕與此病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)并無子宮內(nèi)膜異位癥的病名，中醫(yī)藥治療該病一般從 “痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”等入手[4]，采用理氣活血、通瘀散結(jié)法為主，根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情輕重緩急，在理氣活血的基礎(chǔ)上佐以益氣、養(yǎng)血、補(bǔ)腎等法。

周惠芳教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，師從全國名老中醫(yī)夏桂成教授，從事婦科臨床、科研、教育工作近30年，潛心鉆研，把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，歸納出婦科臨床辨證與辨病相結(jié)合的一套獨(dú)特的臨證診療思路。周師認(rèn)為腎虛瘀結(jié)是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的重要病理實(shí)質(zhì)。瘀血打破了人體正常的氣血運(yùn)行規(guī)律，使得臟腑組織結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，影響胞宮正常的生理功能，因而引起不孕。如《張氏醫(yī)通》曰:“因瘀積胞門，子宮不凈……而不孕?！被钛龇梢愿纳蒲鲃?dòng)力學(xué)和微循環(huán)，擴(kuò)張血管，使流動(dòng)緩慢的血流加速，從而改善子宮的血流供應(yīng)，使子宮血供豐富，養(yǎng)分充足，有利于子宮內(nèi)膜的充分發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎的種植做好準(zhǔn)備[5]。同時(shí)，腎中所藏精氣是促進(jìn)人體生長發(fā)育及維持生殖機(jī)能的基本物質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！甭炎訛樯持浒l(fā)育有賴于腎陰滋養(yǎng)，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明排卵障礙屬于中醫(yī)腎虛證，與性腺功能失調(diào)有關(guān)。補(bǔ)腎藥可以調(diào)節(jié)糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵。因此，周師以補(bǔ)腎調(diào)周，結(jié)合化瘀消癥為治療大法，使瘀血化，癥瘕消，氣血通暢，陰陽調(diào)和，胞宮的生理功能恢復(fù)正常，從而促進(jìn)受孕?，F(xiàn)將其治療思路簡(jiǎn)要介紹如下。

1 分期論治，補(bǔ)腎調(diào)周

周師吸取其導(dǎo)師夏桂成教授[6]的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)夏老所獨(dú)創(chuàng)的心（腦）-腎-胞宮生殖軸理論，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，遵循月經(jīng)周期進(jìn)行分期序貫調(diào)治。總的治療方法為補(bǔ)腎調(diào)周，結(jié)合化瘀消癥。對(duì)于有生育要求的育齡婦女，經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽為主，加入化瘀消癥之品，常用助陽活血方，藥用炒當(dāng)歸、赤芍、淮山藥、丹皮、丹參、川芎、棱莪術(shù)等。行經(jīng)期女性若痛經(jīng)嚴(yán)重，治以溫腎化瘀，活血止痛，常用葛根、艾葉、香附、小茴香等溫經(jīng)理氣止痛。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，加少量化瘀之品，協(xié)定滋陰和血方，藥用生熟地、淮山藥、赤白芍、川芎、丹皮、雞血藤等。如患者潮熱盜汗等陰虛癥狀明顯，常加用雙鉤藤、地骨皮等滋陰清熱。若患者月經(jīng)淋漓不盡，常選用生貫眾、地榆、香附、茜草、益母草中的兩三味以止血。經(jīng)間排卵期以補(bǔ)腎調(diào)氣血、行氣活血為主，予以補(bǔ)腎促排湯，藥用淮山藥、山萸肉、桂枝、菟絲子、鹿角片等。以上四期，周師分別根據(jù)普遍病機(jī)特點(diǎn)及患者具體情況予以補(bǔ)腎調(diào)周，使得氣血轉(zhuǎn)化有序，陰平陽秘。對(duì)于45周歲以后的圍絕經(jīng)期女性，經(jīng)前注重溫腎化瘀，經(jīng)后注重滋腎化瘀。

2 中西結(jié)合，博采眾長

周師運(yùn)用中醫(yī)望聞問切的同時(shí)，靈活地運(yùn)用西醫(yī)的一些輔助手段，如B超、血清CA125值的測(cè)定、抗子宮內(nèi)膜抗體的檢測(cè)等。根據(jù)檢查結(jié)果，治療略有側(cè)重。若B超發(fā)現(xiàn)盆腔積液滲出較多，常加用黃柏、蜀羊泉等清熱利濕、解毒消腫。若伴有輸卵管欠通暢而無其他體征的患者，周師治療以消除粘連、通暢絡(luò)道為主，常用川芎、棱莪術(shù)、皂角刺等祛痰破血消癥。若伴有內(nèi)分泌失調(diào)，F(xiàn)SH過高，則加入知母、黃柏等滋陰清熱。若有高泌乳素血癥，且泌乳素高于200ng/mL則建議做顱腦CT以排除垂體腫瘤，若高于50ng/mL則每晚口服半片溴隱亭，若低于50ng/mL則加入麥芽30g以抑制泌乳素分泌。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥病灶較大的患者，周師還常規(guī)給予米非司酮5mg，每日1次，治療3個(gè)周期，以抑制異位內(nèi)膜的生長，減輕腹腔和子宮內(nèi)膜局部免疫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)受孕。

3 整體論治，統(tǒng)籌兼顧

周師認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的形成，其根本以腎陰陽失調(diào)為主，但與心肝脾有著密切的聯(lián)系?！陡登嘀髋啤分姓f“胞脈者上屬于心，下通于腎”，神寧則陰陽調(diào)和，胞脈得養(yǎng)。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)津血的運(yùn)行和代謝、促進(jìn)脾胃運(yùn)化，若疏泄功能減退，氣機(jī)不暢，可影響津血等的運(yùn)行，出現(xiàn)瘀血、痰飲等。脾主運(yùn)化，若脾氣虛，運(yùn)化水液功能減退，則水液代謝障礙，即可產(chǎn)生痰飲等病變，故《素問》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，進(jìn)而影響氣血的運(yùn)行，為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生創(chuàng)造致病條件。故心肝脾與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系[7]。周師在治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)常加入雙鉤藤、地骨皮、酸棗仁等以寧心安神，加入香附、小茴香等疏肝理氣，加入茯苓、白術(shù)、淮山藥等健脾化痰。

4 情志調(diào)節(jié)，溝通疏導(dǎo)

很多患者因常年不孕而導(dǎo)致精神壓抑、恐懼憂慮。同時(shí)，外界日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和更加緊張、快節(jié)奏的生活方式也必然給現(xiàn)代女性帶來更大的心理壓力。人體生殖周期的調(diào)節(jié)是由下丘腦-垂體-卵巢軸來完成的，同時(shí)下丘腦的功能又受大腦皮質(zhì)的制約，心理、社會(huì)因素刺激傳入大腦后就會(huì)產(chǎn)生一定的情緒，人體情緒的直接調(diào)節(jié)中樞在邊緣系統(tǒng)，下丘腦和邊緣系統(tǒng)有著廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，如長期存在不良的心理因素，可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過性腺軸釋放出激素，破壞生殖內(nèi)分泌的平衡，使人體代謝發(fā)生一系列變化，從而引發(fā)相應(yīng)的軀體疾病和不孕狀態(tài)[8]。周師除有針對(duì)性地運(yùn)用疏肝理氣中藥外，還與患者進(jìn)行交流，了解患者有無不良情緒及心理問題，尋找軀體及心理的壓力源，強(qiáng)調(diào)家庭支持，增強(qiáng)患者個(gè)人情緒的調(diào)節(jié)，解除患者的顧慮[9]。

5 驗(yàn)案舉隅

張某，女，29歲。2013年8月9日初診。

主訴:未避孕2年余不孕，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月余。患者于2009年、2011年各自然流產(chǎn)1次，后未避孕2年未再孕。2013年8月查B超示:子宮59mm×60mm×51mm，內(nèi)膜厚2mm，右卵巢大小37mm×37mm×28mm，內(nèi)見一無回聲區(qū)，大小約32mm×35mm，內(nèi)見密集點(diǎn)狀中回聲，左卵巢大小25mm×24mm×16mm。提示:右側(cè)卵巢內(nèi)混濁液性占位（右側(cè)巧克力囊腫可能），目前子宮、左側(cè)卵巢未見明顯異常。診斷:右側(cè)卵巢巧克力囊腫。末次月經(jīng)2013年8月2日?？滔?周期第8d，月經(jīng)已凈，帶下量少，色白，無異味，偶有腰酸腹痛，納寐可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦。經(jīng)后期治擬滋陰活血。處方:

生地10g，熟地10g，山藥15g，山萸肉10g，赤白芍（各）10g，川芎10g，丹皮10g，丹參10g，茯苓10g，雞血藤20g，炒白術(shù)10g，黨參10g，續(xù)斷15g，香附10g，棱莪術(shù)（各）10g，葛根20g，菟絲子15g。7劑。常法煎服。

2013年8月16日復(fù)診:周期第15日，帶下量多，色白，無腰酸腹痛，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。經(jīng)前期治擬助陽活血。處方:全當(dāng)歸10g，赤芍10g，澤蘭15g，山藥15g，丹皮10g，丹參10g，川芎10g，棱莪術(shù)（各）10g，香附10g，續(xù)斷10g，菟絲子15g，鹿角片（先下）10g，肉桂（后下）5g。14劑。常法煎服。

如此順應(yīng)月經(jīng)周期調(diào)理，3個(gè)月后復(fù)查B超:右側(cè)卵巢內(nèi)無回聲區(qū)28mm×26mm，囊腫縮小，半年后自測(cè)尿促絨毛膜性腺激素（HCG）陽性，成功受孕。考慮患者曾有兩次自然流產(chǎn)史，立囑入院保胎，隨訪至孕3個(gè)月產(chǎn)前檢查無異常。

按:子宮內(nèi)膜異位癥患者常因各種原因?qū)е侣殉矁?chǔ)備功能下降，卵泡發(fā)育不良，優(yōu)勢(shì)卵泡不能形成而不孕。本案患者有兩次流產(chǎn)史，平素腰酸腹痛，考慮腎虛。初診時(shí)，月經(jīng)已凈，故用經(jīng)后期滋陰活血方，方中生地、熟地、山藥、山萸肉、茯苓健補(bǔ)脾腎，川芎、丹參、赤芍活血祛瘀、通利血脈，腰酸不適，故加續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。二診時(shí)，經(jīng)水將至，參考排卵監(jiān)測(cè)報(bào)告:主卵泡大小約14mm×12mm，卵泡發(fā)育不良，故周師用經(jīng)前期助陽活血化瘀方，育腎培元，維持黃體功能。治療3個(gè)月后，患者腰酸乏力等腎虛不足表現(xiàn)減輕，囊腫亦縮小。半年后患者成功妊娠。

6 結(jié)語

子宮內(nèi)膜異位癥作為臨床常見的疑難病癥，常表現(xiàn)為劇烈痛經(jīng)或持續(xù)性下腹痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛，且具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植等惡性行為和惡變的潛能，對(duì)婦女身心健康造成極大的傷害[10]。周師在繼承夏老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論而總結(jié)出自己獨(dú)特的治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法，常取得事半功倍的療效。面對(duì)我國不孕癥發(fā)病率不斷攀升的嚴(yán)峻形勢(shì)，學(xué)習(xí)名師經(jīng)驗(yàn)、深化研究配伍理論、熟練掌握配伍技巧、不斷提高臨床療效，將是我們不懈的追求。

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編輯：傅如海

R271.917.1

A

1672-397X（2015）02-0021-03

賀希（1989-），女，碩士研究生，婦科學(xué)專業(yè)。378269157@qq.com

2014-09-25