基于“伏毒”理論探討應(yīng)用升麻鱉甲湯治療急性白血病

代興斌 孫雪梅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

基于“伏毒”理論探討應(yīng)用升麻鱉甲湯治療急性白血病

代興斌 孫雪梅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽(yáng)毒的著名方劑，其治療急性白血病的主要理論依據(jù)在于“伏毒”學(xué)說(shuō)，即溫?zé)岫拘皾摲撬柩质羌毙园籽〉幕驹?，伏毒外發(fā)累及營(yíng)衛(wèi)氣血是其主要病機(jī)，余毒深伏暗耗精血是其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，清熱解毒散瘀為其主要治法。

白血病 升麻鱉甲湯 溫?zé)岫拘?清熱解毒 涼血散血

急性白血?。ˋcute leukemia，AL）是一類(lèi)造血干、祖細(xì)胞來(lái)源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。隨著化療方案的改進(jìn)、干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)展，西醫(yī)對(duì)AL的治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，但治療相關(guān)不良反應(yīng)及難治、復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是困擾西醫(yī)的關(guān)鍵。隨著古老中藥砷劑在急性早幼粒細(xì)胞性白血病治療中獲得成功，中醫(yī)藥在白血病的研究和治療中逐漸成為熱點(diǎn)。升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽(yáng)毒的著名方劑，近年來(lái)已有關(guān)于該方治療AL的文獻(xiàn)報(bào)道[1]。筆者在臨床上運(yùn)用該方辨證治療AL亦收到較好療效?，F(xiàn)基于“伏毒”理論探討升麻鱉甲湯治療AL的可行性。

1 “伏毒”學(xué)說(shuō)是升麻鱉甲湯治療AL的理論基礎(chǔ)

《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》載:“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！庇仍跊苤赋?“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽(yáng)毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒?！碧岢隽诵皻庥艟妙B固成毒的觀點(diǎn)。南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授根據(jù)中醫(yī)典籍的相關(guān)理論，結(jié)合個(gè)人長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)惡性腫瘤獨(dú)創(chuàng)“伏毒”學(xué)說(shuō)?！胺撸洳匾病?，“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（尤在涇·《金匱要略心典》）?！胺尽笔侵竷?nèi)外多種致病的邪毒潛藏于人體某個(gè)部位，具有伏而不覺(jué)、發(fā)時(shí)始顯的病理特性，表現(xiàn)隱伏、纏綿、暗耗、毒性猛烈、病情危重、遷延難愈等臨床特點(diǎn)[2-3]。這些特點(diǎn)與AL的緩解率低、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后極差等特點(diǎn)相一致。

AL起病時(shí)即見(jiàn)高熱、斑疹、出血、舌質(zhì)紅絳等癥候，屬于血分熱盛之證，應(yīng)從溫病論治，AL的病因是溫?zé)岫拘?，但此種溫?zé)岫拘芭c一般溫病的外感時(shí)令之邪不同，是以先天稟賦不足、熱毒暗伏為基礎(chǔ)，是在外感、內(nèi)傷多種致病因素的誘導(dǎo)下由內(nèi)而發(fā)，如《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此，AL的病因以“伏毒”為本，本虛為標(biāo)。AL的伏毒多稟受自先天，定位于血分骨髓，這與AL起源于造血干細(xì)胞、AL伴有細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)相吻合。AL的內(nèi)生“伏毒”常始于微而成于著，是在內(nèi)傷疾患發(fā)展過(guò)程中，因濕、熱、痰、瘀等多種病理因素蓄積體內(nèi)，不得化解，轉(zhuǎn)釀為毒，藏匿深伏，性質(zhì)多端，每因多種誘因，自內(nèi)外發(fā)而為病。體質(zhì)有盛衰，邪有多寡，溫?zé)岫拘吧罘撬?，雖能消灼精血，但通過(guò)機(jī)體正氣的調(diào)節(jié)，可維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間不發(fā)病。因此，臨床上很多AL起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)展相對(duì)較慢，浸潤(rùn)體征少見(jiàn)，容易漏診和誤診。

“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”是新感溫病的傳變規(guī)律，伏邪溫病則相反，AL的病機(jī)為熱毒蘊(yùn)郁骨髓，由里向外蒸發(fā)。AL病位在骨髓，髓為血源，部位較血分尤深，發(fā)病后呈現(xiàn)從骨髓到血分，然后到營(yíng)分，再到氣分、衛(wèi)分的傳變跡象，常一發(fā)病即可見(jiàn)髓、血、營(yíng)、氣、衛(wèi)俱病的臨床表現(xiàn)。熱于骨髓外蒸于氣分，故見(jiàn)高熱，因非表熱，故有汗而熱不解。毒伏于骨髓，故骨節(jié)疼痛。熱毒迫血妄行而外溢，則見(jiàn)斑疹及各種出血。熱擾心營(yíng)，則夜寐不安，甚或神昏譫語(yǔ)。腎主骨生髓，伏毒久蘊(yùn)，暗耗精血，不能上榮于面，故見(jiàn)面色少華或白，不能充養(yǎng)四肢肌肉，則見(jiàn)形瘦體倦。舌質(zhì)紅絳或紫絳，為營(yíng)血熱毒內(nèi)盛之征。熱盛精傷，則脈細(xì)數(shù)，正氣內(nèi)耗則脈虛大，但伏毒深伏難以清除，故脈重按弦緊有力。由此可見(jiàn)，AL的主要病理變化是溫?zé)岫拘疤N(yùn)伏骨髓，由里而外蒸發(fā)，熱結(jié)、耗血、動(dòng)血、瘀停并存，病變錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致AL病程久，病位深，病情重，表現(xiàn)復(fù)雜，難以根治等臨床特點(diǎn)。

2 清熱解毒散瘀是升麻鱉甲湯治療AL的立法原則

如前所述，AL發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)、難治的根源在于深伏骨髓之溫?zé)嵝岸?，這一病機(jī)和臨床特點(diǎn)與陽(yáng)毒之病相類(lèi)似，均宜清熱解毒散瘀為治。尤其強(qiáng)調(diào)當(dāng)以透發(fā)毒邪為先，遂其里熱外達(dá)之性，促使里熱外散，使邪有出路。伏毒外發(fā)常擾血竄營(yíng)，故當(dāng)涼血散血，以遵葉天士“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”之旨。通過(guò)清熱解毒散瘀治法，可以減輕伏毒內(nèi)邪對(duì)骨髓造成的耗傷，防治病情加重及進(jìn)展，發(fā)揮中醫(yī)藥治療AL的優(yōu)勢(shì)。另外，腎主骨生髓，熱毒久伏骨髓，消灼真陰精血，尚須配入甘寒育陰、咸寒滋腎之品，或血肉有情之品，生精填髓以防熱毒更加肆虐，取“壯水之主，以制陽(yáng)光”之理。

3 升麻鱉甲湯的組方思路是AL擬方用藥的典范

升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、甘草等六味組成，方中君以升麻，其性辛散甘寒，以清熱解毒功效見(jiàn)長(zhǎng)，故《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒”，用其治療AL主要藉其升散之力以達(dá)透邪解毒之功。臣以鱉甲，甘寒咸潤(rùn)，善養(yǎng)陰清熱，并可 “去血?dú)?，破癥積、惡血”（《日華子本草》），又可領(lǐng)諸藥入陰分以搜毒。當(dāng)歸辛行溫通，能養(yǎng)血活血，“主治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”（《日華子本草》），與鱉甲相合，可增強(qiáng)養(yǎng)陰血、通血脈之功，是為佐助。當(dāng)歸性雖辛溫，但在方中起到相成作用，是為反佐。雄黃、蜀椒辛溫有毒，能消散瘀血，尚有以毒攻毒、因勢(shì)利導(dǎo)作用，尤在涇解釋:“蜀椒、雄黃一物，陽(yáng)毒用之者以陽(yáng)從陽(yáng)散其速效?！毙埸S主要含有二硫化二砷（As2S2），國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段研究了砷劑治療急性早幼粒細(xì)胞性白血?。ˋPL）分子機(jī)制和作用靶點(diǎn)，揭示了癌蛋白PML-RAR是砷劑治療APL的直接藥物靶點(diǎn)[4]。蜀椒、雄黃為辛烈之品，有劫陰傷正、加重發(fā)熱、誘發(fā)出血等弊端，故應(yīng)慎用，以遵吳鞠通:“邪氣深伏血分，混處血絡(luò)之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用枯燥”。甘草為使，兼具清熱解毒及調(diào)和諸藥之功，如《本草正》:“味至甘，緩中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速。隨氣藥入氣，隨血藥入血，無(wú)往不可，故稱(chēng)‘國(guó)老’。”方中僅六味，共奏散邪解毒、養(yǎng)陰活血之功，符合經(jīng)方藥味數(shù)少、組方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，不違中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之特色。周老臨證中多次靈活運(yùn)用升麻鱉甲湯治療AL，并獲良效[5]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，AL是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康、長(zhǎng)壽的重大疑難疾患，亟須開(kāi)發(fā)新的有效療法。實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在白血病的研究和治療中有非常獨(dú)特之處，本文立足臨床實(shí)踐，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)方理論和名老中醫(yī)周仲瑛教授的“伏毒”學(xué)說(shuō)，闡釋了經(jīng)方升麻鱉甲湯治療AL的可行性，以期獲得中醫(yī)學(xué)術(shù)界的重視，對(duì)經(jīng)方的挖掘保護(hù)和豐富完善中醫(yī)關(guān)于白血病的理論內(nèi)容具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，對(duì)改善AL的治療現(xiàn)狀具有重要的臨床意義。

[1] 張麗，包祖曉，郭巧德，等.從陰陽(yáng)毒論治急性白血病的探討.浙江中醫(yī)雜志，2006，41（6）：344

[2] 葉吉晃.周仲瑛教授“伏毒”學(xué)說(shuō)初探.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2006，4（10）：4

[3] 郭立中，吳勉華，周學(xué)平，等.周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)介（一）.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）：361

[4] Xiao-Wei Zhang，Xiao-Jing Yan，Zi-Ren Zhou，et al.Arsenic Trioxide Controls the Fate of the PMLRAR Oncoprotein by Directly Binding PML.Science，2010，328（5975）：240

[5] 陳建一.周仲瑛辨治白血病經(jīng)驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（7）：14

編輯：傅如海

R273.371

A

1672-397X（2015）02-0007-02

代興斌（1981-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)。

孫雪梅，wokibb@gmail.com

2014-11-15