發(fā)展中國家外軍學員肛腸外科臨床教學方法

樓 征，張 衛(wèi)，傅傳剛，卓冬蘭，李 麗，沈洪興，趙志青

(1．第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院外科及野戰(zhàn)外科學教研室，上海 200433;2．第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院肛腸外科，上海200433)

留學生的臨床帶教工作是留學生教育的重要內容。隨著發(fā)展中國家經濟水平的不斷發(fā)展、軍地肛腸外科疾病發(fā)病率的不斷上升［1］，許多發(fā)展中國家指派軍隊學員來本院肛腸外科學習。但在肛腸外科這類特殊科室臨床學習中，發(fā)展中國家外軍學員的臨床教學，尤其是在實際帶教過程中面臨許多困難，是軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院面臨的一項新的課題與挑戰(zhàn)［2］。

1 發(fā)展中國家外軍學員肛腸外科學臨床教學的難點

1．1 語言和訓練背景的差異 不同國家軍隊學員的語言和文化背景存在相當大的差異。比如朝鮮學員往往有一定的漢語基礎，但英語水平較低;而非洲學員往往無漢語基礎，其英語書面表達往往比較標準，但口語有較重的地方口音;導致教師與學員之間存在交流障礙，影響臨床教學質量。此外，不同國家軍隊學員的醫(yī)療技能水平參差不齊，如部分學員已在本國接受初步的?？婆嘤枺莆栈炯寄?，而有的學員基礎較差。有的經過正規(guī)培養(yǎng)，有較好基礎;有的學歷較低;有的是“半路出家”，雖有一定的臨床經驗，但缺乏?？普?guī)和系統(tǒng)地培訓。

1．2 臨床教學模式單一陳舊 在外軍學員肛腸外科臨床教學中，由于教學經驗少，因此，很多臨床醫(yī)學院仍然采用傳統(tǒng)的教學模式LBL(Lecture－Based Learning)，由于發(fā)展中國家外軍學員本身特點，導致相關臨床帶教過程中的特殊問題、肛腸外科學新進展和新療法等問題很少涉及。這種帶教模式導致學員的參與性差，臨床分析、解決問題能力提高緩慢，對新技能、新進展缺乏了解。

1．3 肛腸外科的特殊性導致臨床教學資源相對匱乏

肛腸外科不同于其他學科，有其特殊性。如對于女性患者而言，由于隱私部位暴露，而面對的又是外國人，往往不愿意配合臨床教學。

2 做法和體會

2．1 以人為本 因人施教 每個國家擁有自己的歷史與傳統(tǒng)文化，同時外軍學員來自不同層次的醫(yī)院，其醫(yī)學教育程度、臨床水平等參差不齊，要做好臨床帶教工作，首先就要了解這個國家的文化和留學生背景資料。本院通過多種途徑了解各個國家的風土人情，避免因為文化背景差異而產生不必要的誤會，為順利開展臨床教學工作奠定良好的基礎。同時，充分了解每位外軍學員詳細背景資料如教育及工作經歷、臨床工作情況、希望學習的主要內容和方向等，掌握其訴求，為以后的臨床教學中做到因材施教提供參考。在臨床教學過程中，本院將學員編入各個主診組，專門指定高年資主治醫(yī)師以上人員進行“1對1”帶教，參與主診組的日常醫(yī)療工作，并因人而異制定不同培養(yǎng)計劃。對基礎較好的留學生，重點放在操作正規(guī)化培養(yǎng)和較大難度的技術提高上。對基礎較差的則重點加強基本理論、基本知識和基本操作的培訓，采取手把手教，使其扎實穩(wěn)固地打好基礎。另外，鼓勵學員利用課余時間參加科學研究和其他臨床教學外活動，取得良好效果，如在教員的指導下，一名來自塞拉利昂的學員在《World journal of surgery》上發(fā)表學術論文。

2．2 多種教學模式靈活運用 在教學過程中，除了使學員全面掌握?？浦R和基本?？撇僮骷寄芡?，還著重強調自學、溝通、信息獲取等多種能力的培養(yǎng)。為了達到上述目的，本院采取:①雙語教學模式。采取漢語和英語的雙語教學模式，對部分有一定漢語基礎、對漢語學習積極性高的留學生采取適當比例的漢語臨床教學，顯著提高外軍學員的學習積極性和參與度，活躍課堂氣氛。同時，通過一段時間的訓練，部分學員可以用中文與患者進行溝通、病歷書寫及病例討論等。②角色互換教學法。由于來自發(fā)展中國家，部分學員有一定自卑心理，本院采取早交班時間讓外軍學員進行英文交班，給其鍛煉機會，并安排留學生利用5～10分鐘時間給科室醫(yī)師進行專業(yè)英語講解，把工作中的每一個環(huán)節(jié)及場景都能用英語表達出來，提高學員的自信心，同時激發(fā)其積極性，也為科室醫(yī)師專業(yè)英語水平的提高做嘗試。在臨床病例分析中，由學員執(zhí)行教員角色，完成臨床教學查房過程，最后由教員進行講評。通過角色互換教學后，顯著激發(fā)外軍學員對臨床教學的參與性和互動性，提高教學效果。③案例教學法(Case－Based Learning，CBL)。該教學法以病例為先導，以問題為基礎，為學生提供一個臨床環(huán)境，明顯幫助學生形成臨床思維結構［3－4］。例如采用案例教學法分析低位直腸癌外科診治的臨床思路及處理方法，達到學員在病例實戰(zhàn)中快速掌握低位直腸癌診治方法的教學目的。④循證醫(yī)學教學法(Evidence－Based Medicine，EBM)。其核心思想是醫(yī)療決策應盡量以客觀研究結果為依據，制定治療方案或指南都應根據現有的、最好的研究結果進行。在講解肛腸外科疾病治療新理念時，采取EBM原則，如直腸癌的新輔助放療，選擇合適病例，其優(yōu)缺點各有什么，與術后放療相比，其局部復發(fā)率和遠期生存率有無循證醫(yī)學證據。又如對于結直腸癌的腹腔鏡手術治療，其近期和遠期療效是否具有循證醫(yī)學證據等。通過EBM使外軍學員對肛腸外科學的新進展和新療法有充分而清晰的認識。

2．3 臨床患者的帶教前溝通 由于文化、自我保護意識的增強等原因，相當一部分臨床患者對外軍學員的臨床操作存在顧慮，同時由于語言原因導致無法進行醫(yī)患交流，導致許多患者拒絕外軍學員為其進行任何操作，這勢必導致臨床教學資源的匱乏。針對這一情況，在進行帶教前與患者和家屬進行耐心、細致的解釋與溝通，并講明該學員的任何操作都會在教員親自帶教下進行，做到放手不放眼，一般經過這樣的解釋工作，患者都會欣然接受臨床帶教，有效緩解臨床教學資源匱乏的難題。

2．4 多媒體教學的聯合運用 肛腸外科學是一門實踐性很強的學科。通過多媒體的形式能讓學員更易理解教師的授課內容，避免語言溝通問題而影響教學效果。例如在講解結直腸血供分布時，采取計算機多媒體輔助教學，使不同部位結直腸的血供情況生動直觀地展現在學員面前。通過錄像生動展示支架置入術后結直腸癌導致的梗阻即時緩解，加深學員對疾病的認識，并留下深刻的印象，取得良好的教學效果。此外，多媒體教學中可以添加臨床實踐中未見到的病種，從而彌補教學病種缺乏的不足。

2．5 突出中國元素和軍事特色 發(fā)展中國家外軍學員來中國學習的目的一方面是學習中國軍隊先進的醫(yī)療技術，并將其帶回本國，服務本國軍隊;另一方面是增強對中國軍隊和中國的了解，增進兩軍、兩國之間的友誼。因此，將具有中國特色的診療方案內容列入教學課程，比如將部隊常見肛腸疾病的中醫(yī)中藥治療項目納入教學課程，讓外軍學員在課堂之后，能夠根據本國軍隊的實際情況制定出相應的治療方案，深受外軍學員的喜愛。

［1］ Bishehsari F，Mahdavinia M，Vacca M，et al．Epidemiological transition of colorectal cancer in developing countries:environmental factors，molecular pathways，and opportunities for prevention［J］．World J Gastroenterol，2014，20(20):6055 － 6072．

［2］ Meaney，Peter A/PA．，Topjian，et al．Resuscitation training in developing countries:a systematic review［J］．Resuscitation，2010，81(11):1462－1472．

［3］ 文 凱，廖和和，袁 泉，等．淺析以病例為基礎的教學模式在臨床實習教學中的應用［J］．西北醫(yī)學教育，2007，15(4):749－750．

［4］ 歐三桃，陶瑞宇，劉 琦，等．CBL教學模式在腎內科留學生臨床實習中的應用［J］．西北醫(yī)學教育，2013，21(5):937－939．