醫(yī)患關(guān)系困局的倫理審視

王曉波

(濱州醫(yī)學(xué)院人文與社會(huì)學(xué)院，煙臺(tái) 264003)

1 醫(yī)患關(guān)系首先是一種道德關(guān)系

1．1 倫理道德是最基本的醫(yī)療行為規(guī)范 醫(yī)療衛(wèi)生工作以救死扶傷、防病治病為宗旨，以醫(yī)務(wù)人員的道德與良心作為最基本的維系手段。在我國(guó)，“醫(yī)者仁心”“醫(yī)乃仁術(shù)”一直是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基本命題，歷代醫(yī)者依靠醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范自己的行為，名垂青史的大醫(yī)、名醫(yī)更是踐行醫(yī)學(xué)倫理道德的典范。在西方國(guó)家，《希波克拉底誓言》、邁蒙尼提斯《禱文》等著名文獻(xiàn)也對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出嚴(yán)格的道德要求。時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)倫理的重要性更加受到認(rèn)可，正如1969年世界醫(yī)學(xué)大會(huì)形成的《日內(nèi)瓦宣言》對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出:“我將用我的良心和尊嚴(yán)來(lái)行使我的職業(yè)”。在這個(gè)意義上，醫(yī)患關(guān)系是依靠醫(yī)德意識(shí)與醫(yī)德規(guī)范維系的一種特殊社會(huì)關(guān)系，即道德關(guān)系。

1．2 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)角色決定醫(yī)患關(guān)系的倫理屬性醫(yī)患雙方對(duì)信息的占有嚴(yán)重不對(duì)稱，患者往往對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)一竅不通，只能被動(dòng)地接受醫(yī)師的安排。醫(yī)務(wù)人員唯有具備較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，才能自覺(jué)、自律地嚴(yán)格忠實(shí)于患者的托付，勝任“生命所系、健康所托”的神圣職責(zé)?；颊叩目祻?fù)，還離不開(kāi)與醫(yī)患之間的情感交流，特別是需要醫(yī)務(wù)人員尊重患者的人格，對(duì)其進(jìn)行精神的慰藉，因而也需要依靠醫(yī)務(wù)人員較高水準(zhǔn)的道德素養(yǎng)與人文素質(zhì)，化為醫(yī)療工作中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，表現(xiàn)為高質(zhì)量、高水平的周到、細(xì)致的服務(wù)。

1．3 醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)事法律的基礎(chǔ)與補(bǔ)充 法律離開(kāi)倫理道德就無(wú)法發(fā)揮作用。首先，只有建立在道德基礎(chǔ)之上，以道德理想與訴求為依托，法律才能實(shí)現(xiàn)應(yīng)有價(jià)值和發(fā)揮調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的巨大社會(huì)功能。2007年11月，北京某醫(yī)院發(fā)生因家屬拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字，導(dǎo)致一患者未能獲得救治而死亡的事件。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》“實(shí)施手術(shù)必須征得患者家屬同意并簽字”的規(guī)定，醫(yī)院行為并無(wú)不當(dāng)。但是，從醫(yī)學(xué)倫理角度看，擔(dān)負(fù)著救死扶傷神圣職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員怎能漠視一個(gè)鮮活生命的隕落。這一事件在社會(huì)上引起強(qiáng)烈反響，主要原因之一是立法不完善，背離道德的價(jià)值。其次，醫(yī)學(xué)倫理道德是對(duì)法律的補(bǔ)充或超越。醫(yī)患關(guān)系千變?nèi)f化、紛繁復(fù)雜，而法律具有規(guī)范性、滯后性等特點(diǎn)，難以與之完全對(duì)接。尤其是我國(guó)相關(guān)法律制度不夠健全，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系更是大打折扣。此外，某些價(jià)值目標(biāo)也無(wú)法通過(guò)法律準(zhǔn)確表達(dá)出來(lái)。例如，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該態(tài)度熱情、語(yǔ)言委婉、動(dòng)作輕柔，法律無(wú)法對(duì)此作出剛性、具體的規(guī)定。道德則可以對(duì)任何醫(yī)療現(xiàn)象作出善與惡的評(píng)判，在預(yù)防與解決醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系各個(gè)方面發(fā)揮作用，從而彌補(bǔ)法律的不足。

2 醫(yī)患關(guān)系之殤的道德因素

2．1 患者道德權(quán)利保護(hù)不力 患者道德權(quán)利是根據(jù)社會(huì)公眾普遍認(rèn)同的道德原則，患者在接受診療過(guò)程中應(yīng)該享有并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以保障的各種權(quán)利總稱。在醫(yī)療實(shí)踐中，患者道德權(quán)利主要指患者依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理享有而尚未得到法律保障的權(quán)利。例如，充分的人格尊嚴(yán)權(quán)、獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)權(quán)、基本信息知情權(quán)、避免過(guò)度醫(yī)療權(quán)、人身與財(cái)產(chǎn)安全保障權(quán)，以及監(jiān)督、建議、批評(píng)權(quán)等。

隨著法治觀念的增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員觸犯法律侵害患者權(quán)利的現(xiàn)象大大減少，而患者道德權(quán)利遭受侵害的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。由于工作壓力大等原因，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者漠不關(guān)心、態(tài)度冷淡，甚至動(dòng)輒不耐煩、發(fā)脾氣;有些醫(yī)院管理混亂，掛號(hào)、繳費(fèi)、就診時(shí)擁擠不堪，患者就醫(yī)存在諸多不便;許多醫(yī)院亂收費(fèi)、大處方、吃回扣、收紅包現(xiàn)象愈演愈烈;還有些醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境堪憂，衛(wèi)生“臟、亂、差”，安全防護(hù)措施不到位，患者人身與財(cái)產(chǎn)權(quán)無(wú)法得到充分保障。據(jù)調(diào)查，不少患者就醫(yī)有“五怕”:一怕詢問(wèn)遭冷遇，二怕醫(yī)師大處方，三怕醫(yī)師不耐煩，四怕醫(yī)師寫(xiě)天書(shū)，五怕醫(yī)師走后門(mén)，反映出患者道德權(quán)利屢遭侵犯、保護(hù)不力的現(xiàn)狀。

2．2 醫(yī)患信任的缺失 因患者欠費(fèi)，醫(yī)師縫合傷口后又強(qiáng)行拆線的“拆線門(mén)”、因患者沒(méi)有送紅包醫(yī)師“縫肛門(mén)”“8毛錢(qián)看好10萬(wàn)元病”等事件，在媒體上傳的沸沸揚(yáng)揚(yáng)，顯示醫(yī)患關(guān)系陷入空前的信任危機(jī)。2012年春天，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某患者認(rèn)為醫(yī)師不愿意為自己治病，殘忍地殺害醫(yī)務(wù)人員，網(wǎng)上調(diào)查顯示超過(guò)65%的人對(duì)此表示“高興”，更是表明醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題到了非解決不可的地步［1］。

不合理的醫(yī)療體制是導(dǎo)致醫(yī)患信任危機(jī)的根本原因。隨著以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)公益屬性逐漸淡化，以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)不可避免地成為一種普遍現(xiàn)象，醫(yī)患之間形成零和博弈關(guān)系，即患者就醫(yī)過(guò)程中出錢(qián)越多，醫(yī)師收入越高。在這樣的醫(yī)療體制下，作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)務(wù)人員多開(kāi)藥、大檢查、過(guò)度醫(yī)療成為一種常態(tài)。少數(shù)無(wú)良的醫(yī)師更是絲毫不顧及職業(yè)道德，不考慮患者病情及救助的實(shí)際需要，導(dǎo)致“天價(jià)治療費(fèi)”事件屢屢發(fā)生。

2．3 醫(yī)患溝通的不暢 有資料顯示，近些年來(lái)我國(guó)醫(yī)患糾紛增長(zhǎng)迅猛，但真正構(gòu)成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)中的不足［2］。主要表現(xiàn)為:第一，態(tài)度冷淡，不愿溝通。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者詢問(wèn)不耐煩，回答問(wèn)題時(shí)缺乏熱情，態(tài)度簡(jiǎn)單粗暴，而飽受病痛與繁瑣就醫(yī)程序雙重折磨的患者也不愿去理解醫(yī)方，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。第二，推卸責(zé)任，拒絕溝通。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛、醫(yī)療投訴時(shí)，醫(yī)務(wù)人員采取逃避態(tài)度，互相推諉，“這不屬于我管，你去找某某吧”?；颊咴诙啻伪划?dāng)作皮球踢來(lái)踢去后，最終選擇暴力和非理性的方式來(lái)維權(quán)。第三，歧視對(duì)方，不屑溝通。傳統(tǒng)“求醫(yī)”觀念在某些醫(yī)務(wù)人員思想中根深蒂固，心理上存在優(yōu)越感，態(tài)度傲慢，不愿平等對(duì)話、溝通，引起患者不滿。第四，缺乏技能，不會(huì)溝通?！皞鹘y(tǒng)上，醫(yī)學(xué)院教育培訓(xùn)課程很少正式教授學(xué)生如何有效與患者溝通的能力”［3］，不少醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員也看不到醫(yī)患溝通的重要性，不懂得跟患者有效溝通，在發(fā)生糾紛或沖突時(shí)更是言行失當(dāng)、不知所措。

3 破解醫(yī)患關(guān)系困局的策略

3．1 “德”與“法”有機(jī)結(jié)合 首先，法律具有較高的權(quán)威和效力，道德對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整需要以法律為基礎(chǔ)?！耙苑傻男问奖Ｕ瞎竦尼t(yī)療權(quán)利、規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的行為是許多發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)”［4］。通過(guò)法律把醫(yī)學(xué)倫理基本原則和要求確認(rèn)下來(lái)并強(qiáng)制實(shí)施，道德的功能才能夠在最普遍的意義上、在最廣大的范圍內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)。法律不是對(duì)醫(yī)學(xué)倫理道德價(jià)值的否定，而是對(duì)道德作用的強(qiáng)化與提升。當(dāng)?shù)赖聦?duì)權(quán)利的保護(hù)顯得力不從心，致使權(quán)利主體遭受嚴(yán)重傷害時(shí)，法律就應(yīng)該作出規(guī)定，使之轉(zhuǎn)化為法律權(quán)利。另一方面，法律應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理道德的要求，弘揚(yáng)與彰顯道德的價(jià)值目標(biāo)，并為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)保駕護(hù)航。醫(yī)事法律的制定，應(yīng)該反映醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，體現(xiàn)并維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)利益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，這一點(diǎn)與醫(yī)學(xué)倫理道德在總體上相一致。在法律實(shí)施過(guò)程中，既要嚴(yán)格依法辦事，又要克服法律“兼顧整體公平而容易傷害個(gè)體正義”等缺陷，充分尊重與確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，尤其要符合處于弱勢(shì)地位的患者利益。

3．2 創(chuàng)新醫(yī)療工作機(jī)制 創(chuàng)新工作機(jī)制、保障患者權(quán)益，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。一些醫(yī)院進(jìn)行了積極探索。上海曙光醫(yī)院實(shí)行醫(yī)學(xué)倫理查房制度，使患者的人格尊嚴(yán)、知情同意、個(gè)人隱私等權(quán)利得到充分保障;濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院成立集預(yù)約診療、出院回訪、健康咨詢于一體的客戶服務(wù)部，強(qiáng)化患者權(quán)益保護(hù)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，等等。探索保護(hù)患者權(quán)利的路徑，應(yīng)該重視“細(xì)微之處見(jiàn)精神”，主要包括強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、語(yǔ)言、動(dòng)作等服務(wù)細(xì)節(jié)的要求;設(shè)立公告欄，公開(kāi)醫(yī)院規(guī)章制度、收費(fèi)情況、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)信息;培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能，語(yǔ)言行為講感情、講場(chǎng)合、講藝術(shù)，善于安慰、鼓勵(lì)、開(kāi)導(dǎo)患者，等等。

創(chuàng)新醫(yī)療工作機(jī)制，需要充分發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會(huì)的作用?！白鳛榫S護(hù)醫(yī)患關(guān)系之間權(quán)益公平的中介力量，把醫(yī)學(xué)從單一的冷冰冰的技術(shù)中解放，灌注于倫理的精神，把醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷結(jié)合，在醫(yī)患之間構(gòu)筑起一種新型的關(guān)系?！保?］。我國(guó)部分大醫(yī)院成立了醫(yī)院倫理委員會(huì)，但是往往難以真正發(fā)揮作用，而眾多中小醫(yī)院倫理委員會(huì)則處于缺位狀態(tài)。各醫(yī)院應(yīng)該盡快成立醫(yī)院倫理委員會(huì)，在倫理導(dǎo)向、教育培訓(xùn)、倫理咨詢、審查監(jiān)督等方面發(fā)揮重要作用，強(qiáng)化對(duì)患者權(quán)利的保障，促進(jìn)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3．3 完善糾紛解決機(jī)制 我國(guó)醫(yī)療糾紛解決主要通過(guò)三種路徑，當(dāng)事人協(xié)商、衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解、民事訴訟。但是，患者與醫(yī)方協(xié)商很多時(shí)候難以達(dá)成一致，簽訂的協(xié)議效力不高、約束力不強(qiáng)，容易出現(xiàn)當(dāng)事人反悔現(xiàn)象。衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，處理醫(yī)患糾紛能否立場(chǎng)中立令人質(zhì)疑，患者往往對(duì)調(diào)解結(jié)果難以認(rèn)同。民事訴訟費(fèi)時(shí)費(fèi)力，成本高昂，令許多當(dāng)事人望而卻步。

政府與社會(huì)致力于完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的探索，大多數(shù)省市成立依托司法局、居委會(huì)、保險(xiǎn)公司或純民間性質(zhì)的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，為醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)充分溝通、公平合理地處理各種問(wèn)題提供合適的平臺(tái)。但是，第三方調(diào)解模式仍然存在一些問(wèn)題，例如經(jīng)費(fèi)短缺、調(diào)解機(jī)構(gòu)工作人員良莠不齊等?？梢越梃b國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，由地方財(cái)政安排調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，并鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、公益贊助，或者允許適當(dāng)收費(fèi)，以解決經(jīng)費(fèi)短缺問(wèn)題。同時(shí)，政府部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)調(diào)解工作的引導(dǎo)，經(jīng)常對(duì)機(jī)構(gòu)成員開(kāi)展培訓(xùn)，提高法律與道德素養(yǎng)以及處理醫(yī)患糾紛的能力，確保醫(yī)患糾紛理性、順暢地得到解決。完善的第三方調(diào)解制度必將在解決醫(yī)患糾紛方面扮演更加重要的角色，與其他醫(yī)患糾紛解決機(jī)制一起成為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系不可或缺的重要制度構(gòu)成。

［1］ 央視．哈爾濱醫(yī)生被患者砍死 六成投票網(wǎng)民稱“高興”［EB/OL］．http://news．qq．com/a/20120326/001573．Html，2014 － 4－10．

［2］ 王錦帆．醫(yī)患溝通學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:38．

［3］ 湯建華，謝青松．人文溝通技能在醫(yī)療糾紛處理中的作用［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(2A):34 －36．

［4］ 張金鐘．德與法有機(jī)結(jié)合——論和諧醫(yī)患關(guān)系之建設(shè)［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25(9):16 －18．

［5］ 魏京海．論醫(yī)院倫理委員會(huì)的建設(shè)［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(12):31－32．