病歷中患者姓名規(guī)范化流程管理

丁蘇青，朱壽美，趙家紅，楊曉華

(解放軍第401醫(yī)院質(zhì)管科，青島 266071)

病歷屬法律文書(shū)，患者姓名在病歷中起主導(dǎo)性作用。由于患者姓名錯(cuò)誤易導(dǎo)致病案管理混亂，患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、傷殘鑒定理賠、病歷復(fù)印等障礙，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛［1］。本文對(duì)病歷中患者姓名錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析，制定患者姓名確認(rèn)及更正的規(guī)范化流程，取得初步效果。

1 患者姓名錯(cuò)誤的原因分析

1．1 患方問(wèn)題 患方不重視，隨意書(shū)寫(xiě)，出現(xiàn)同音字錯(cuò)誤，或以小名、曾用名掛號(hào);即使發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤也無(wú)更正意識(shí);也有為騙取保險(xiǎn)費(fèi)以他人姓名頂替，患者因一時(shí)的醫(yī)療費(fèi)同意使用假姓名;還有患者本人騙取病療費(fèi)刻意更改姓名;以及接收的“三無(wú)”人員。

1．2 醫(yī)方問(wèn)題 掛號(hào)室、住院處錄入疏忽;接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)字跡潦草，導(dǎo)致住院處錄入錯(cuò)誤。電子病歷姓名欄字?jǐn)?shù)限制于四字以內(nèi)，部分少數(shù)民族或外文姓名等無(wú)法完整填寫(xiě)。

2 患者姓名錯(cuò)誤的負(fù)面影響

2．1 干擾醫(yī)療秩序 患者得知姓名錯(cuò)誤無(wú)法傷殘鑒定等不利影響則要求更正姓名，對(duì)醫(yī)師無(wú)法更改的解釋常不接受，甚至吵鬧，醫(yī)師苦不堪言;個(gè)別醫(yī)師被迫違規(guī)更改患者姓名，則出現(xiàn)病歷前后姓名不一致，檢驗(yàn)檢查報(bào)告與病歷姓名不一致，導(dǎo)致病歷缺陷。

2．2 影響報(bào)銷鑒定 各種醫(yī)療保險(xiǎn)審核制度日益完善，對(duì)姓名準(zhǔn)確性要求更加嚴(yán)格［2］?；颊呓Y(jié)算發(fā)票、病歷中姓名與身份證姓名不一致、檢驗(yàn)檢查報(bào)告中患者姓名與病歷中不一致等情況，均會(huì)阻礙醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、傷殘鑒定等，常引發(fā)糾紛。

2．3 影響病案管理 患者再次住院病案號(hào)變更，病案不連續(xù)，一人多號(hào)。患者身份證、戶口本中姓名與病歷中不符，醫(yī)方難以通過(guò)現(xiàn)有資料確認(rèn)患者身份，患方復(fù)印病案資料困難。

3 患者姓名確認(rèn)規(guī)范化流程

3．1 規(guī)范患者姓名確認(rèn)核對(duì)流程 加強(qiáng)患者姓名確認(rèn)是避免錯(cuò)誤的關(guān)鍵［3］，持身份證掛號(hào)就診、辦理住院的方法，便于核查患者姓名。采用五環(huán)節(jié)把關(guān):一是掛號(hào)處、接診醫(yī)師確認(rèn);二是接診醫(yī)師依據(jù)“身份證”書(shū)寫(xiě)《住院證》;三是住院處正確填寫(xiě)首頁(yè)，并當(dāng)日核查;四是入科接收護(hù)士、醫(yī)師核對(duì);五是經(jīng)手人員告誡患方姓名準(zhǔn)確的重要性。

3．2 規(guī)范患者姓名更正證明開(kāi)具流程 患者持身份證掛號(hào)，無(wú)明確的法律法規(guī)支持，無(wú)法作為制度化實(shí)施，部分患者不接受，尤其是遇到急診患者或他人辦理住院時(shí)，患者姓名錯(cuò)誤的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。2013年6月本院開(kāi)始實(shí)施開(kāi)具《患者姓名信息更正證明》(簡(jiǎn)稱《更正證明》)流程，明確病歷原件不做任何更改。按不同情況規(guī)范流程。①患者新入科就發(fā)現(xiàn)姓名錯(cuò)誤的，即時(shí)到住院處辦理更正。②已做檢驗(yàn)檢查的，住院期間不再更正，待出院結(jié)算前，經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具《更正證明》，科主任審核，核算處更正發(fā)票中姓名，病案室將《更正證明》原件與其病歷一并存檔?；挤匠謴?fù)印件加蓋病案公章作為證明用于醫(yī)保報(bào)銷、傷殘鑒定等。③出院多日的，患方需持結(jié)算發(fā)票原件，到原住院科室，由經(jīng)治醫(yī)師按流程辦理。④“無(wú)名氏”收住的，一旦明確姓名，經(jīng)治醫(yī)師可及時(shí)開(kāi)具《更正證明》，到住院處更改姓名。經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，之前病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等不做任何更改，《更正證明》隨病歷歸檔。⑤四字以上姓名的，病歷中只顯示患者姓名的前四個(gè)字，出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具《更正證明》，作為完整姓名的證明。

4 患者姓名規(guī)范化流程的管理

4．1 提高認(rèn)識(shí)與培訓(xùn)管理 首先從教育入手，使醫(yī)務(wù)人員充分了解患者姓名錯(cuò)誤的負(fù)面影響;其次加強(qiáng)流程培訓(xùn)，掌握患者姓名確認(rèn)及更正流程;再者加強(qiáng)《更正證明》開(kāi)具的管理及督查。

4．2 規(guī)范流程與持續(xù)改進(jìn) 堅(jiān)持患者姓名確認(rèn)及更正規(guī)范化流程管理持續(xù)改進(jìn)，在電子病歷中建立《更正證明》模版，便于臨床醫(yī)師使用。規(guī)范格式及內(nèi)容，將患者身份證、結(jié)算發(fā)票復(fù)印其中，增加客觀性。杜絕由于更改姓名導(dǎo)致的病歷中患者姓名前后不一致的現(xiàn)象;確保患者再次住院時(shí)，姓名正確且病案號(hào)不改變，保持了患者病歷的連續(xù)性［4］。

4．3 初步收效與存在問(wèn)題 實(shí)施一年前后對(duì)照比較，總體患者姓名錯(cuò)誤發(fā)生率同比下降57%，患方原因致姓名錯(cuò)誤的同比下降47%，醫(yī)師填寫(xiě)錯(cuò)誤的同比下降72%，住院處錄入錯(cuò)誤的同比下降86%，掛號(hào)室錄入錯(cuò)誤的同比下降39%，同時(shí)各種原因?qū)е赂幕颊咝彰l(fā)糾紛的發(fā)生率大大下降。由于患者的身份核實(shí)是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，技術(shù)性較強(qiáng)，對(duì)于少數(shù)故意應(yīng)用他人姓名的患者，在患者就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)院很難察覺(jué)，往往是患者要求更正姓名時(shí)才發(fā)現(xiàn)［5］。對(duì)于患者姓名的真?zhèn)吾t(yī)院無(wú)法證實(shí)，尚無(wú)明確的法律法規(guī)，有待健全，便于醫(yī)院規(guī)范管理。

［1］ 俞宏彬，楊 楓，黃昭艷，等．住院患者基本信息錄入常見(jiàn)錯(cuò)誤分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(6):530 －532．

［2］ 陳旭光，魏宗婷，唐振剛，等．談加強(qiáng)患者更正姓名的管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(11):1036－1044．

［3］ 楊 雪，王治國(guó)．患者身份和標(biāo)本識(shí)別的準(zhǔn)確性［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3):18 －21．

［4］ 王修凱，李慶梅．病案號(hào)重錯(cuò)原因分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(5):487 －488．

［5］ 張新升，朱子昱，張 勇．患者就醫(yī)過(guò)程中姓名錯(cuò)誤的原因分析及防范對(duì)策［J］．醫(yī)院管理論壇，2013，30(1):21 －22．