超高齡患者圍術(shù)期麻醉處理體會(huì)

周明強(qiáng)，龍明錦，黃桂華 (貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563002)

隨著醫(yī)療保健和生活水平的不斷改善，人均壽命明顯延長，需接受手術(shù)治療的超高齡患者也日益增多。筆者對(duì)我院收治的47例80歲以上超高齡患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析總結(jié)，以期提高超高齡患者圍術(shù)期麻醉的安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組47例，其中男30例，女17例，年齡80～96歲，90歲以上5例。術(shù)前ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)4例。手術(shù)類型包括前列腺電切術(shù)8例，膀胱結(jié)石5例，腸梗阻4例，胃穿孔2例，股骨骨折28例。術(shù)前合并貧血23例，慢支肺氣腫26例，高血壓19例，冠心病13例，糖尿病12例，低蛋白血癥10例，腦梗死后遺癥4例。心電圖改變29例，主要是ST～T改變、異常Q波、房顫、室性早搏、房性早搏、傳導(dǎo)阻滯等。合并有兩種以上疾病38例。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備：全部患者常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)有檢查異?；虿⒋婕膊〉幕颊咭M(jìn)行糾正和系統(tǒng)的治療，待病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定后再定麻醉與手術(shù)治療日期(急診手術(shù)除外)。

1.3 麻醉方法：所有患者入室后均常規(guī)吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、ECG、脈搏氧飽和度(SpO2)，對(duì)少數(shù)病情較重病例還特請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診共同觀察與處理。41例腹部以下手術(shù)患者選用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，其中有36例在直入或側(cè)入下穿刺成功后在硬膜外阻滯麻醉手術(shù)，5例穿刺失敗者及6例腹部以上疾病患者均在全身麻醉下手術(shù)。

2 結(jié)果

47例患者中，36例在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下手術(shù)，11例在全身麻醉下手術(shù)。其中27例患者麻醉效果滿意，麻醉及手術(shù)過程順利、生命體征平穩(wěn)。20例患者麻醉中出現(xiàn)血壓明顯波動(dòng)，血壓下降者加快輸液，或給予麻黃素5～10 mg靜脈推注，維持血壓;血壓增高者給予尼卡地平0.2～0.5 mg控制血壓。手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均2.1 h。麻醉手術(shù)結(jié)束后均送重癥監(jiān)護(hù)室行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。術(shù)后24 h內(nèi)有2例發(fā)生腦梗死，家屬放棄治療;1例輸液發(fā)生肺水腫，繼發(fā)肺部感染而死亡。麻醉手術(shù)后未觀察到與麻醉有直接相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估：有研究表明，麻醉并發(fā)癥與患者合并癥和年齡有關(guān)［2］。因此，對(duì)超高齡患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)必須把握兩個(gè)原則：第一，應(yīng)高度警惕衰老引起的常見疾病;第二，應(yīng)將患者作為一個(gè)整體考慮［1］。

3.2 充分的麻醉前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前必須進(jìn)行常規(guī)胸片、心電圖、尿糖、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心臟彩超、肺功能、血管超聲及血?dú)獾热娴臋z查。本組病例半數(shù)以上合并糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)等疾病。對(duì)原發(fā)病和并存癥積極治療，是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié)。

3.3 保證良好醫(yī)患溝通：與患者家屬的溝通尤為重要。在進(jìn)行麻醉操作之前，將患者的子女召集在一起，詳細(xì)給家屬交待清楚麻醉的方法、注意事項(xiàng)及可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，并將最終意見統(tǒng)一并在病歷上簽字后方能執(zhí)行麻醉。

3.4 麻醉選擇：對(duì)超高齡患者選擇麻醉方式以簡單、安全、有效為原則。通常情況下宜盡最大努力選擇對(duì)全身代謝和內(nèi)臟功能不會(huì)產(chǎn)生很大影響，安全性高，止痛效果可靠的麻醉方法。

3.4.1 硬膜外麻醉：筆者認(rèn)為，超高齡患者腹部以下手術(shù)可首選硬膜外麻醉，但應(yīng)特別注意：超高齡患者常有脊椎退行性改變，穿刺有困難。術(shù)前腰椎正側(cè)位片可了解椎間隙情況，可為麻醉穿刺提供參考，如正中法穿刺困難，可行旁路進(jìn)針法。用藥通常宜小量，分次給藥。因患者年齡大，局部麻醉藥使用時(shí)要慎用腎上腺素，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。超高齡患者硬膜外麻醉易發(fā)生血壓下降，心率減慢，故要術(shù)前適量補(bǔ)液，常規(guī)準(zhǔn)備阿托品、麻黃堿等急救藥品。本組采用硬膜外阻滯的36例患者絕大多數(shù)都獲滿意的效果。

3.4.2 全身麻醉：對(duì)硬膜外麻醉困難、上腹部、危重超高齡患者應(yīng)選用氣管插管全身麻醉，可使呼吸道處于通暢的狀態(tài)，確保有充分的供氧。小劑量、緩慢、分次給藥，麻醉用藥的初始量應(yīng)在常規(guī)量的基礎(chǔ)上減少1/3～1/2，等藥物起效后再?zèng)Q定追加劑量和給藥的間隔時(shí)間。

3.5 術(shù)中管理：①循環(huán)管理：患者入室后，常規(guī)半開放式面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、CG和SpO2等生命體征作為麻醉前基礎(chǔ)值。麻醉前以300～500 ml/h速度輸液，輸液量宜量出為入，確保出入平衡，維持血壓穩(wěn)定，可適量用膠體液，少用晶體液，減少術(shù)后水鈉潴留，但術(shù)中失血量達(dá)全身血容量15%以上時(shí)應(yīng)輸血。一方面可以維持血紅蛋白的量，用以保證機(jī)體氧供，如術(shù)中出現(xiàn)麻醉因素相關(guān)的血壓下降，可給予麻黃堿或多巴胺以及微量泵推注多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓。②呼吸管理：低位硬膜外麻醉對(duì)呼吸影響小，完善的硬膜外麻醉阻滯下，輔助小劑量的咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈滴注，患者即能鎮(zhèn)靜入睡，對(duì)呼吸抑制輕，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧3～5 L/min，維持SpO2在95% ～100%。

3.6 體溫管理：圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，會(huì)顯著增加患者的不適，最終有可能提高發(fā)病率和病死率［2－3］。通常需采取如下措施：減少皮膚的暴露;采取覆蓋毛毯、塑料薄膜等具體方式加溫;維持室溫在20～25℃;遇到特殊情況下可強(qiáng)制升高室溫。

3.7 疼痛處理(多模式鎮(zhèn)痛)：隨著人們生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛需求也日益增加［4］。多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，袁志峰等研究表明多模式鎮(zhèn)痛組臨床效果優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛組［5］。多模式鎮(zhèn)痛概念主要包括超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中局部用藥、術(shù)后按時(shí)給藥三個(gè)模塊。

3.8 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理：首先要維持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定;其次要高度重視防治通氣不足而致呼吸衰竭。同時(shí)，心理護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)必不可少。

綜上所述，只要做到對(duì)患者全身各系統(tǒng)功能全面準(zhǔn)確的評(píng)估和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是心肺功能的保護(hù)和營養(yǎng)狀況的改善;制定良好的手術(shù)方案，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中麻醉精心管理，合理用藥，處理及時(shí)得當(dāng);術(shù)后感染的預(yù)防和及時(shí)有效的治療。即使是80歲以上的超高齡患者麻醉手術(shù)治療也是安全可行的。

［1］于健春，葛軍娜，唐 云，等.胃、結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后貧血狀況的多中心臨床調(diào)查研究［J］.中華外科雜志，2011，49(1)：53.

［2］陶一帆.圍術(shù)期低體溫及其最新研究進(jìn)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：312.

［3］錢 贊.術(shù)中低體溫的發(fā)生及護(hù)理進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010(11)：1.

［4］胡樹紅.無痛護(hù)理在骨科臨床中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(3)：130.

［5］袁志峰，徐文清，石 姍.多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)：517.