子宮內(nèi)膜癌的診療進展

楊振茹 (天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心，天津 300380)

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率與死亡率在我國僅次于宮頸癌，其發(fā)病與大量雌激素的長期刺激有關(guān)，絕經(jīng)后陰道流血是主要癥狀。目前診斷方法包括細胞學檢查、吸取內(nèi)膜法取材、宮腔鏡與診斷性刮宮、陰道超聲、磁共振成像、血清學檢查，組織病理學等。子宮內(nèi)膜癌是女性人群中常見的一種惡性腫瘤，尤其好發(fā)于老年女性身上，現(xiàn)階段其發(fā)病率有越來越高的發(fā)展趨勢，且有年輕化的特點?，F(xiàn)就子宮內(nèi)膜癌的診療進展綜述如下。

1 診斷進展［1］

1.1 高危因素［2－3］:包括單純雌激素的長期刺激、肥胖、糖尿病、高血壓、不孕和絕經(jīng)延遲等;遺傳傾向，如有卵巢癌、乳癌、非息肉性結(jié)腸綜合癥家族史。

1.2 臨床癥狀:①主要臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，或少量陰道血性排液;②圍絕經(jīng)期主要以不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長或經(jīng)量增多為具體表現(xiàn);③合并積膿時，會產(chǎn)生陰道排液，且有惡臭發(fā)生;④疼痛在晚期患者身上表現(xiàn)最為明顯。

1.3 體征:早期患者雙合診檢查時無太多異常表現(xiàn)。晚期患者會有子宮增大的現(xiàn)象，甚至捫及腫大的腹股溝淋巴結(jié)，宮腔積膿者可伴有子宮壓痛。

1.4 輔助檢查

1.4.1 細胞學方法:從陰道穹窿、宮頸或?qū)m頸管采集細胞，判斷子宮內(nèi)膜癌陽性率，其范圍介于50%～75%之間。采用子宮內(nèi)膜沖洗法、擦拭法和吸收方法，檢測率有所提高，上升至90%。細胞學檢查要可能發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌的篩查工具。

1.4.2 吸取內(nèi)膜法:其原理是通過負壓收集子宮內(nèi)膜組織用于診斷。與分段診刮術(shù)相比，此方法具有創(chuàng)傷小，安全易行，無需擴宮，患者無疼痛感等優(yōu)點。子宮內(nèi)膜厚度是影響吸取內(nèi)膜取樣診斷準確性的重要因素。最近國內(nèi)盛京醫(yī)院冷旭等報道了對超聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚度＞0.4 cm的患者應用Pipelle取樣器獲取子宮內(nèi)膜組織［4］，標本取材成功率與常規(guī)診刮無明顯差異，其病理結(jié)果準確率為85%，其對子宮內(nèi)膜癌診斷敏感度為54.5%，對可疑子宮內(nèi)膜癌的篩查率達90%，并認為可作為子宮內(nèi)膜病變的常規(guī)篩查工具。

1.4.3 宮腔鏡檢查與分段診刮:單純分段診刮不能定位取材，易遺漏一些小的局限性病灶;宮腔鏡直視下活檢及分段診刮可直接觀察宮內(nèi)及頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)、位置，對可疑病灶進行直視下定位活檢，其準確率較傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)高。祝洪瀾等研究顯示宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術(shù)組術(shù)前子宮內(nèi)膜癌病理診斷準確率明顯高于單純分段診刮組［5］。

1.4.4 超聲檢查:TVS是子宮內(nèi)膜癌首選的影像學檢查方法。以子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm為界值，TVS診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性為80.5%［6］，對判斷子宮內(nèi)膜癌的浸潤程度準確率達66.9%，其中深肌層浸潤(＞1/2)的陽性預測值為86.9%。

1.4.5 磁共振成像(MRI):MRI可精確地描述子宮肌層浸潤深度和宮頸受累情況，與術(shù)中剖視大體標本所見差別不會很大，而且其能夠為是否行盆腔淋巴結(jié)清掃提供重要的參考依據(jù)。國外有報道對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI結(jié)果與術(shù)后病理比較，發(fā)現(xiàn)MRI對肌層浸潤、宮頸受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率分別為77%、81%和89%［7］。但即便如此，仍需要行術(shù)中快速病理檢查。PET－CT對淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移診斷價值高，準確率高，通常情況下高達70%［8］，可最大程度地減少不必要的淋巴結(jié)切除及手術(shù)并發(fā)癥。

1.4.6 血清標志物:CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標志物。在2011年指南中CA125檢測僅作為可選項目，原ⅢA期診斷標準之一“腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細胞”被刪除，不再影響分期［9］。

1.4.7 病理組織學結(jié)果:術(shù)中冰凍切片是唯一能夠在手術(shù)中診斷子宮內(nèi)膜癌病理類型、病理分級及肌層侵襲深度的病理檢查方法，其結(jié)果幫助術(shù)中判斷是否有必要實施詳細的手術(shù)病理分期，即盆腔淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后輔助治療，但是快速冰凍病理檢查中，由于技術(shù)條件的限制，不可避免地影響了診斷的準確性。腫瘤細胞分化越差，肌層侵襲越深，術(shù)中冰凍與術(shù)后子宮病理診斷符合率就越高。

2 治療

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 最新FIGO2009分期系統(tǒng)與FIGO1988分期系統(tǒng)相比有以下更改［8］:①子宮內(nèi)膜癌與子宮肉瘤的分期系統(tǒng)均各自獨立開來;②原IA期“病變局限于子宮內(nèi)膜”有了新的變化，新分期包括IA期“腫瘤浸潤＜1/2肌層”和IB期“腫瘤浸潤＞1/2肌層”兩個分期;③原ⅡA期“僅宮頸腺體受累”歸類于Ⅰ期，新分期中沒有對Ⅱ期劃分亞分期;④刪除原ⅢA期診斷標準之一“腹水或腹腔中沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細胞”;⑤原ⅢB期“陰道侵犯”改為“陰道和(或)宮旁侵犯”;⑥原ⅢC期劃分為ⅢC1期“盆腔淋巴結(jié)陽性”和ⅢC2期“腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性”。

2.1.2 手術(shù)方式:全面分期手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的重要方法。①對病變局限于子宮體的患者，行筋膜外全子宮及雙附件切除加盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是推薦的手術(shù)方式;②對懷疑有宮頸管侵犯的患者，需行根治性子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除;③對病灶侵犯子宮鄰近組織或器官的患者，首先通過放療獲得良好的局部控制，然后將手術(shù)作為補充治療。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，術(shù)后發(fā)熱率低，排氣早，住院時間短，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢，而開腹手術(shù)切口裂開率高［10］。腹腔鏡下盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)借助內(nèi)窺及放大作用，對各組淋巴結(jié)的觀察更準確，淋巴結(jié)切除更徹底，而開腹手術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，常因肥胖，盆腔深，術(shù)野暴露不好，光線差而使部分患者的手術(shù)徹底性受到影響［11］。開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的婦科醫(yī)師需具備扎實的婦科腫瘤診療理論和全面的解剖學知識，才能使這種高難度和高危險的手術(shù)變得簡單易行、安全快捷，減少手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢［12］。

2.1.3 目前對于是否行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃存在爭議。淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，轉(zhuǎn)移率與細胞分化和有無肌層浸潤有關(guān)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除對于子宮內(nèi)膜癌有其診斷及潛在的治療益處，即:確定病變的范圍，使淋巴結(jié)組織中殘留病灶的復發(fā)率降低。目前對于早期子宮內(nèi)膜癌患者是否有必要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除而存在爭議，楊露等認為低危型Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行淋巴結(jié)切除價值有限，可以不行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除［13］。

2.2 非手術(shù)治療［14］

2.2.1 早期子宮內(nèi)膜癌復發(fā)的補充治療:早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療后因種種復雜因素影響可能會有復發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生。患者年齡在60歲以上，腫瘤直徑在2 cm以上，宮頸管腺體受累是影響術(shù)后復發(fā)和預后的兩個重要因素;腫瘤組織學類型、分化程度、肌層浸潤深度以及FIGO期別等四外因素是影響子宮內(nèi)膜癌預后的獨立因素。進行補充治療時需要綜合考慮上述各個因素。早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的補充治療以放射治療最為常用，如為Ⅰ期以陰道近距離放療為首選，如為Ⅱ期或其他適應癥需補充盆腔放療，主要目的是預防陰道殘端和盆腔復發(fā)。

2.2.2 不能手術(shù)或晚期子宮內(nèi)膜癌:對于不愿或不能承受手術(shù)風險的老齡和伴有嚴重糖尿病、心腦血管疾病等患者，可以考慮采用單純放射治療。單純放療針對性強，能夠有效針對腫瘤病灶和可疑腫瘤部位進行放療。如果臨床評估腫瘤局限于子宮體，可以選擇采用單純腔內(nèi)治療;若宮體呈現(xiàn)出顯著增大或估計腫瘤侵犯宮頸，或為特殊類型腫瘤者，可以采取體外和腔內(nèi)聯(lián)合治療。如果晚期子宮內(nèi)膜癌患者沒有絕對手術(shù)禁忌證的，盡可能采用術(shù)前腔內(nèi)放療或同步放化療加手術(shù)治療的綜合方案。對于晚期復發(fā)子宮內(nèi)膜癌，美國有研究提示三苯氧胺聯(lián)合孕激素對其有效［15］。

2.2.3 保留生育功能治療:對未生育或要求保留生育功能的年輕患者，如果為早期(Ⅰa)高分化，雌激素和孕激素受體均陽性，且有密切隨訪條件者可以保留子宮和雙附件［16］，治療渴望保留生育功能的臨床Ⅰ期高分化子宮內(nèi)膜癌患者的方法為反復子宮內(nèi)膜診刮及孕激素治療。臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌保守性治療僅僅是為了延遲手術(shù)治療以完成生育，而并不能取代手術(shù)治療［17］。

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