公立醫(yī)院改革面臨的問(wèn)題及對(duì)策

周衛(wèi)兵

2010年衛(wèi)生部頒布《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號(hào))后，各地按照“四個(gè)分開(kāi)”的要求，積極探索縣級(jí)公立醫(yī)院體制機(jī)制的變革，形式多樣，效果不一，社會(huì)各界反映也不一樣。隨著醫(yī)改的不斷深入，新的問(wèn)題也相繼出現(xiàn)，有些還表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)上存在的誤區(qū)，需要及時(shí)對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整完善。

1 問(wèn)題

1．1 管辦分開(kāi)模式不統(tǒng)一 管理體制改革試點(diǎn)形式多樣，評(píng)價(jià)不一，有緊密型醫(yī)院集團(tuán)、松散型集團(tuán)，代行經(jīng)營(yíng)管理職能，有部分還具有管的職能;有依附于衛(wèi)生局的醫(yī)管局，有獨(dú)立的、與衛(wèi)生局平行的醫(yī)管局或醫(yī)管中心，還有衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)的醫(yī)管處(科)，形式與職能劃分不一，產(chǎn)生了管理體制上的亂象。有的地方衛(wèi)生局與醫(yī)管局、衛(wèi)生局與醫(yī)院相互間產(chǎn)生了不少新的矛盾，形式的不統(tǒng)一不利于推廣實(shí)施。

1．2 取消藥品加成使醫(yī)院收入減少 政策規(guī)定，取消藥品加成，減少的收益大部分通過(guò)調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)來(lái)彌補(bǔ)，但仍然沒(méi)能達(dá)到按成本收費(fèi)。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策沒(méi)有作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)高的部分實(shí)際是按比例報(bào)銷(xiāo)，有的如一般診療費(fèi)等就沒(méi)有納入報(bào)銷(xiāo)范圍，部分則由醫(yī)院自己消化，造成醫(yī)院的損失。還有部分通過(guò)增加政府補(bǔ)助解決，但從現(xiàn)有試點(diǎn)地方看，政府補(bǔ)償有不穩(wěn)定、不持久與不能及時(shí)到位等情況，能否隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)而及時(shí)增加補(bǔ)助還是未知數(shù)。加之取消藥品二次議價(jià)，基本到各醫(yī)院就減少了幾千萬(wàn)的收入。與改革前同期相比，醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加了，實(shí)際業(yè)務(wù)收入降低了，個(gè)別出現(xiàn)了零增長(zhǎng)。

1．3 醫(yī)保支付控制越來(lái)越緊 一方面醫(yī)療保障的水平低，不能滿足居民看病就醫(yī)的實(shí)際需求，較多的費(fèi)用還是不能報(bào)銷(xiāo);與當(dāng)前醫(yī)院所能提供較先進(jìn)的診斷和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平不相適應(yīng)。另一方面醫(yī)保政策為了體現(xiàn)減輕病人負(fù)擔(dān)，不斷提高報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)病種，增加醫(yī)保藥品目錄。由于一個(gè)地區(qū)醫(yī)保資金每年的總量增長(zhǎng)不大，增加的部分往往被政策調(diào)整沖銷(xiāo)了，均攤到每個(gè)參保人頭的實(shí)際年人均可支付費(fèi)用沒(méi)有增長(zhǎng)甚至降低了。而醫(yī)院消耗來(lái)源于市場(chǎng)，采購(gòu)成本、運(yùn)行成本不斷增加，醫(yī)院的壓力也就越來(lái)越大。原本制度設(shè)計(jì)主要依靠醫(yī)保對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的補(bǔ)償則很難做到，醫(yī)保本身總資金量增長(zhǎng)幅度小，加之實(shí)行總額預(yù)付、單病種結(jié)算后，對(duì)各醫(yī)院產(chǎn)生了很大的影響，不少醫(yī)院面臨幾千萬(wàn)的虧空。

1．4 績(jī)效考核工資標(biāo)準(zhǔn)低于現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員實(shí)際收入 對(duì)醫(yī)院確定的績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)，是按社會(huì)一般人員工資確定的，沒(méi)有考慮醫(yī)生崗位的特殊性、風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)性、艱苦性，沒(méi)有考慮特殊人才引進(jìn)的需要以及人才培養(yǎng)的周期長(zhǎng)投入大等特點(diǎn)，很難調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，更使得醫(yī)療骨干、專(zhuān)家等人才的收入明顯減少。

1．5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)削弱 縣級(jí)公立醫(yī)院改革取消藥品加成后，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)基層原有基藥零差率的優(yōu)勢(shì)也蕩然無(wú)存，加之現(xiàn)有的基層績(jī)效工資及其考核辦法，隱隱表現(xiàn)有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)大鍋飯的影子，不少病人被推諉到縣城醫(yī)院，病人不能正向流動(dòng)，醫(yī)療資源過(guò)度消耗將會(huì)愈演愈烈。

2 討論

19世紀(jì)至20世紀(jì)初的醫(yī)療行為多具有慈善救濟(jì)色彩，而進(jìn)入21世紀(jì)后，醫(yī)療行為逐步被市場(chǎng)化了，托管、承包、租賃、經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)分離、改制等多種形式紛紛進(jìn)入公立醫(yī)院，參與經(jīng)營(yíng)重組，進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，私營(yíng)醫(yī)院等相繼出現(xiàn)并逐步具有了企業(yè)特性。這種情形下的醫(yī)療服務(wù)處于一種尷尬的狀態(tài)，一是老百姓受傳統(tǒng)和固有思維根深蒂固的影響，仍然把政府辦的公立醫(yī)院提供的醫(yī)療等服務(wù)全部當(dāng)成慈善救濟(jì)和福利享受，對(duì)醫(yī)院的要求可想而知。二是圍繞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療服務(wù)，其所有用品采購(gòu)都來(lái)自于市場(chǎng)，因而醫(yī)院就逐步聚集了一大批利益相關(guān)者，與醫(yī)生共享醫(yī)療收益，同時(shí)通過(guò)回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生過(guò)度利用新技術(shù)、新藥物，又與醫(yī)生分享不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療收益。三是國(guó)家為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不斷出臺(tái)新政，提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例和上限的提高，病人的醫(yī)療需求得到了充分的釋放。面對(duì)蜂擁而至的醫(yī)療需求，醫(yī)院為了解決擁擠的門(mén)診和住院?jiǎn)栴}，不得不大量借貸以改善就診環(huán)境和條件，規(guī)模上得到了較大擴(kuò)張;而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療功能的擴(kuò)張，一方面提升了醫(yī)生的地位，大量及時(shí)地解決了病人疾病的痛苦，同時(shí)又促使醫(yī)生自律弱化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，醫(yī)生也食人間煙火，趨于逐利，過(guò)度醫(yī)療便由此產(chǎn)生，造成了看病貴。醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，是民眾的負(fù)擔(dān)，國(guó)家也難以承受，同時(shí)也包含著巨大的浪費(fèi)，成為國(guó)家一個(gè)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

公立醫(yī)院改革，其目的是解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，主要內(nèi)容是落實(shí)政府責(zé)任，改革公立醫(yī)院服務(wù)體系、補(bǔ)償機(jī)制、管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加快建立分工協(xié)作機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕病人負(fù)擔(dān)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。針對(duì)目前出現(xiàn)的情況，必須盡快研究對(duì)策加以解決，否則，改革的成果難以持久。

3 建議

3．1 盡快統(tǒng)一管辦分開(kāi)的模式 管辦分開(kāi)形式各地已探索多年，是到了總結(jié)評(píng)估的時(shí)候了。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要組織人員，進(jìn)一步明確管辦分開(kāi)的含義，界定兩者的職責(zé)、任務(wù)。調(diào)研評(píng)估、分析研究各種管辦分開(kāi)的模式，找出適合我國(guó)國(guó)情的管辦分開(kāi)形式，統(tǒng)一模式，或全國(guó)一式，或一省一式，全面推開(kāi)。參照企業(yè)模式，但不能照搬。如“董事會(huì)、理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)”，考慮到是事業(yè)單位，可以組建政府及相關(guān)部門(mén)參加的醫(yī)院管理委員會(huì)(決策)、院務(wù)委員會(huì)(執(zhí)行)、醫(yī)院監(jiān)督委員會(huì)(相關(guān)部門(mén)、職工代表組成)。

3．2 調(diào)整績(jī)效工資的政策和考核辦法 根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高、節(jié)假日不能休息等特點(diǎn)，將醫(yī)院作為區(qū)別于其他行業(yè)的特殊行業(yè)對(duì)待，準(zhǔn)確定位績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)(為社會(huì)一般工資標(biāo)準(zhǔn)的3～4倍或更高)，明確規(guī)定醫(yī)院人力資源支出費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)總支出的合理比例，確保醫(yī)護(hù)人員不低于現(xiàn)有實(shí)際收入水平。實(shí)行年薪制，將工資的大部分列入考核，以工作量、技術(shù)要求難易程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等作為考核的主要依據(jù)，拉大考核差距，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在追求高技術(shù)含量、高服務(wù)質(zhì)量上享受高報(bào)酬。對(duì)超額完成工作量的部分按比例另外獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)特殊人才的引進(jìn)特殊處理，對(duì)重大科研、技術(shù)突破等另行制定獎(jiǎng)勵(lì)辦法，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。實(shí)行政府對(duì)醫(yī)院的建設(shè)、更新改造、設(shè)備購(gòu)置、正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需資金全額安排。

3．3 改變現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購(gòu)方式 政府物價(jià)部門(mén)要認(rèn)真審核藥品成本，合理定價(jià)，消除虛高。尤其是出廠價(jià)和銷(xiāo)售價(jià)，規(guī)定加成比例，打擊暴利。把藥品作為特殊商品實(shí)行專(zhuān)賣(mài)，全部實(shí)行政府統(tǒng)一采購(gòu)，或?qū)εR床療效好但實(shí)際利潤(rùn)較低的品種、用量少但不可或缺的品種實(shí)行政府統(tǒng)一采購(gòu)，保障供應(yīng)。國(guó)家制定政策，鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)價(jià)廉效好的藥品。

3．4 政策上對(duì)公立醫(yī)院松綁 目前，公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展、人力支出、正常運(yùn)營(yíng)等所需資金大多數(shù)靠醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)所得維系，即使實(shí)行公立醫(yī)院改革后，政府補(bǔ)助仍有限，占醫(yī)院支出的很少部分，有的地方政府受財(cái)力影響，補(bǔ)助還不能保持穩(wěn)定、及時(shí)，醫(yī)保補(bǔ)助也受到種種制約，很大一部分醫(yī)院收入要通過(guò)市場(chǎng)獲取。因此，要放開(kāi)對(duì)醫(yī)院的限制，對(duì)有市場(chǎng)需要的、不是基本醫(yī)療或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的高端治療、高端服務(wù)、保健項(xiàng)目等，放開(kāi)收費(fèi)限制。

3．5 醫(yī)院要主動(dòng)管理醫(yī)療 醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)干預(yù)，引進(jìn)“管理式醫(yī)療”，最核心的是管好醫(yī)療［1］，最根本的是管好醫(yī)生。采取措施管控醫(yī)療費(fèi)用，從對(duì)結(jié)果的控制拓展到對(duì)全過(guò)程的控制，把質(zhì)量與費(fèi)用結(jié)合起來(lái)，對(duì)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)從宏觀到微觀的全面管理，通過(guò)拓展技術(shù)、提高服務(wù)、降低成本，從而提高醫(yī)院收益。

3．6 構(gòu)建合理的分工協(xié)作機(jī)制 推行縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體的醫(yī)療服務(wù)新格局，以醫(yī)療聯(lián)合體等形式，將縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊密連為一體。制定強(qiáng)制性的社區(qū)首診、分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)要求、程序、細(xì)則，建立起分工明確、良性互動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)系，保障切實(shí)履行各自職能。采取措施，實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院集中檢驗(yàn)、影像診斷、遠(yuǎn)程教育與會(huì)診、消毒供應(yīng)等，既減輕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入負(fù)擔(dān)、資源浪費(fèi)的問(wèn)題，又能提高基層診斷治療水平。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有績(jī)效考核辦法，增加獎(jiǎng)勵(lì)性措施，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓一般常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層就診，真正做到大醫(yī)院看大病、小醫(yī)院看小病。

1 閻慧中．論“管理式醫(yī)療”——政府對(duì)醫(yī)療功能擴(kuò)張與行業(yè)自律弱化的對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)院，2013，10(17):19 －21．