介入手術(shù)中麻醉管理

安天志，　曾慶繁，　周　石

·管理Management·

介入手術(shù)中麻醉管理

安天志，曾慶繁，周石

目的闡述介入手術(shù)中麻醉管理的重要性。方法回顧性分析2011年4月至2015年4月期間接受3、4級介入手術(shù)患者共24 382例，根據(jù)術(shù)中麻醉方式分為靜脈全身麻醉聯(lián)合喉罩或氣管插管機(jī)械通氣組（A組）、靜脈全身麻醉自主呼吸組（B組）、清醒鎮(zhèn)靜組（C組）、局部麻醉組（D組）。監(jiān)測4組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率（HR）、平均動脈壓（ABP）、血氧飽和度（SpO2）變化及麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果24 382例患者均按手術(shù)方案順利實施麻醉，其中3級手術(shù)16 702例（68.5%），4級手術(shù)7 680例（31.5%）；3級手術(shù)中A組6 797例（40.7%）、B組3 608例（21.6%）、C組5 095例（30.5%）、D組1 202例（7.2%），4級手術(shù)中A組4 193例（54.6%）、B組2 527例（32.9%）、C組699例（9.1%）、D組261例（3.4%）。各組患者術(shù)前HR、ABP與SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C組患者術(shù)中HR、ABP較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SpO2無明顯改變（P＞0.05）；D組患者術(shù)中HR、ABP較術(shù)前均有升高（P＜0.05），與其它3組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），SpO2無明顯改變（P＞0.05）。D組中有22例患者因不能耐受而終止手術(shù)。結(jié)論在不同等級介入手術(shù)，尤其是3、4級介入手術(shù)中，針對患者不同病情和手術(shù)需要，選擇個性化麻醉方案是手術(shù)安全、順利、無干擾完成的重要保障，也是減少患者手術(shù)痛苦的良好途徑，值得在介入手術(shù)中廣泛推廣應(yīng)用。

介入放射學(xué)；麻醉；靜脈鎮(zhèn)靜；管理

隨著介入放射技術(shù)和設(shè)備的長足發(fā)展，介入手術(shù)復(fù)雜程度及難度日益提升，曾廣為使用的單純穿刺點(diǎn)局部麻醉已不能很好滿足手術(shù)需要，術(shù)中對患者生命體征的監(jiān)控要求也日益增加，這使得麻醉管理在介入手術(shù)中起著越來越重要的作用。目前關(guān)于在各類介入手術(shù)中使用靜脈麻醉或其它較為復(fù)雜麻醉方式的文獻(xiàn)逐漸增多［1-5］，也有越來越多醫(yī)師意識到術(shù)中麻醉管理對手術(shù)安全性和患者舒適性的重要影響。早在2003年，Martin等［6］便專門撰文談及鎮(zhèn)靜和麻醉在介入手術(shù)室中的應(yīng)用，但因客觀因素限制，介入手術(shù)室中引入麻醉醫(yī)師常駐，全面參與各類介入手術(shù)方案制定的模式，并未在各大醫(yī)院廣為實行。作為在全國較早將麻醉科引入介入手術(shù)室并有多名麻醉醫(yī)師常駐的醫(yī)院，我院自2011年起即在本部及下屬3所分院10間介入手術(shù)室配備較為完善的麻醉系統(tǒng)，以不同麻醉方式共完成3、4級介入手術(shù)24 000余例。本文回顧性分析這些患者介入手術(shù)麻醉情況，闡述介入術(shù)中麻醉管理的重要性。

1　材料與方法

1.1一般資料與麻醉方法

回顧性分析2011年4月至2015年4月在我院接受3、4級介入手術(shù)患者24 382例。根據(jù)術(shù)中麻醉方式分為4組，A組為靜脈全身麻醉聯(lián)合喉罩或氣管插管機(jī)械通氣，B組為靜脈全身麻醉自主通氣，C組為清醒鎮(zhèn)靜，D組為局部麻醉。

術(shù)前所有擇期手術(shù)患者均禁飲食8 h以上。A組：予靜脈注射噴他佐辛0.60～0.80 mg/kg、丙泊酚0.50～1.00 mg/kg快速誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失、自主意識喪失后，予微量泵持續(xù)泵入丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1維持麻醉。靜脈注射維庫溴銨0.11 mg/kg后，經(jīng)口插入喉罩或氣管插管并固定后連接麻醉機(jī)，機(jī)械控制呼吸后手術(shù)。B組：麻醉誘導(dǎo)及維持方法同A組，但保留自主呼吸。C組：予微量泵持續(xù)泵入右美托咪定1.3 μg·kg-1·h-1及丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1，保留患者意識及自主呼吸，鼻導(dǎo)管或面罩給氧3～5 L/min。D組：僅予穿刺點(diǎn)利多卡因局部麻醉，鼻導(dǎo)管或面罩給氧3～5 L/min。

1.2監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測4組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率（HR）、平均動脈壓（ABP）、血氧飽和度（SpO2）變化。對建立人工氣道患者，記錄置入通氣管后有無出現(xiàn)口咽部軟組織損傷、導(dǎo)管脫出、嗆咳、喉痙攣、咽喉痛、聲帶麻痹等并發(fā)癥。疼痛評價采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分（VAS）［7］，惡心、嘔吐評分采用WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行配對t檢驗及秩和檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

24 382例患者均按手術(shù)方案順利實施麻醉，其中男性15 044例（61.7%），女性9 338例（38.3%）；平均年齡（58.0±15.7）歲（2～93歲）。所有患者中3級手術(shù)16 702例（68.5%），4級手術(shù)7 680例（31.5%）。3級手術(shù)患者中A組6 797例（40.7%）、B組3 608例（21.6%）、C組5 095例（30.5%）、D組1 202例（7.2%）；4級手術(shù)患者中A組4 193例（54.6%）、B 組2 527例（32.9%）、C組699例（9.1%）、D組261例（3.4%）。

各組患者術(shù)前HR、ABP與SpO2無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。無論3級或4級手術(shù)，A、B組患者術(shù)中HR、ABP較術(shù)前均有一定程度降低，但改變無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），上述指標(biāo)于術(shù)后又迅速恢復(fù)至術(shù)前水平，SpO2無明顯改變（P＞0.05）；C組患者術(shù)中HR、ABP及SpO2較術(shù)前均無明顯改變（P＞0.05）；D組患者術(shù)中HR、ABP較術(shù)前均有升高，改變有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），與其它3組比較也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），SpO2無明顯改變（P＞0.05）。

A、B組患者術(shù)中均可平靜入睡，未出現(xiàn)患者因疼痛、緊張等不良反應(yīng)影響手術(shù)操作情況。C組患者術(shù)中多保持清醒，部分患者可入睡，但因給予鎮(zhèn)痛管理，患者未出現(xiàn)因疼痛等不適暫停手術(shù)，且術(shù)后無需喚醒。D組患者術(shù)中保持清醒，共48例患者因疼痛等不適難以忍受，暫停手術(shù)觀察，其中22例休息后因未能改善癥狀或不愿改變麻醉方式而終止手術(shù)。

A組患者因采用喉罩及氣管插管建立人工氣道，有165例（1.5%，165/10 990）出現(xiàn)咽喉部隱痛、咽喉部異物感等輕微并發(fā)癥，于術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第3天癥狀全部消失，并無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

3.1麻醉在介入手術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著介入手術(shù)器械和技術(shù)不斷更新發(fā)展，介入手術(shù)已非單純微創(chuàng)手術(shù)，涉及范圍越來越廣，從顱內(nèi)到下肢，從大血管到末梢分支，從動脈到靜脈，從血管到非血管，從單一手術(shù)到復(fù)合手術(shù)。隨之而來的是手術(shù)復(fù)雜程度越來大，手術(shù)風(fēng)險越來越高。關(guān)于重視麻醉在介入手術(shù)管理中應(yīng)用的觀點(diǎn)，早在1993年McDermott等［9］就有涉及，其一項關(guān)于介入手術(shù)鎮(zhèn)靜、麻醉、監(jiān)護(hù)的調(diào)查結(jié)果顯示，在英國僅10%介入手術(shù)有麻醉醫(yī)師參與，僅20%和16%的介入手術(shù)室給患者監(jiān)測SpO2和血壓；28%介入醫(yī)師從不給患者吸氧，僅4%介入醫(yī)師常規(guī)給氧；28%介入科室報道近10年至少有1次介入術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)死亡病例。Watkinson等［10］認(rèn)為，在放射科配備麻醉團(tuán)隊可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Jones等［11］則建議經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師參與介入放射科工作。相對于國外先進(jìn)的手術(shù)室管理規(guī)范和人文關(guān)懷理念，國內(nèi)醫(yī)師對患者術(shù)中舒適度關(guān)注并未放在第一位，而更多關(guān)注手術(shù)本身。2006年，謝宗貴等［12-13］已提出需要重視靜脈麻醉在介入手術(shù)中的應(yīng)用，但因客觀條件限制，麻醉科參與介入手術(shù)的規(guī)模和進(jìn)入介入手術(shù)室的速度仍推進(jìn)較慢。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、節(jié)奏快、對患者配合程度要求不同及經(jīng)常移動患者位置等特點(diǎn)。針對這一特點(diǎn)，也需要麻醉醫(yī)師作出相應(yīng)調(diào)整。

3.2介入麻醉方式選擇

手術(shù)麻醉相關(guān)風(fēng)險與患者病情、年齡、手術(shù)種類、麻醉方式、手術(shù)者及麻醉醫(yī)師技術(shù)水平有關(guān)，麻醉醫(yī)師應(yīng)實施個體化麻醉?？蛇x擇清醒鎮(zhèn)靜、全身麻醉。目前無明確結(jié)論顯示何種麻醉方式最佳，麻醉選擇主要根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度、手術(shù)時間、制動要求、患者身體狀況、介入醫(yī)師習(xí)慣和麻醉醫(yī)師熟練程度等決定。清醒鎮(zhèn)靜是在局部麻醉基礎(chǔ)上給予麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，保留患者自主呼吸，能夠聽從指令而取得配合，同時患者舒適無痛且血流動力學(xué)穩(wěn)定。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)是可控制呼吸，維持良好的通氣和氧合，患者意識完全消失，無體動反應(yīng)，可進(jìn)行精細(xì)的介入操作，顯影質(zhì)量高，但需使用刺激較為強(qiáng)烈的氣管內(nèi)插管或喉罩進(jìn)行人工通氣，術(shù)中患者無法交流和配合，不能進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)功能評估（術(shù)中喚醒除外）。不同手術(shù)分級對于麻醉方式的選擇也會有較大影響。本研究中接受3級手術(shù)患者中A、B組患者所占比例之和為62.3%，有30.5%患者選擇了麻醉干預(yù)較淺的C組，而在4級手術(shù)患者中A、B組患者所占比例上升至87.5%，清醒鎮(zhèn)靜比例則降至9.1%；3、4級手中術(shù)均有一定比例患者因各種原因使用局部麻醉而歸入D組，但所有不能繼續(xù)耐受或改變麻醉方式而暫?；蚪K止手術(shù)的患者均出現(xiàn)在此組?？梢娛中g(shù)級別越高、難度越大，需要麻醉配合的程度越深，才能更好地在保證患者安全、配合醫(yī)師的情況下完成手術(shù)。

3.3介入麻醉藥物選擇

由于介入手術(shù)多樣性，不同手術(shù)對麻醉程度要求不同，甚至在同一手術(shù)中，不同操作階段對麻醉要求也不盡相同。同時，由于介入手術(shù)操作時間相對短、接臺速度相對快，對手術(shù)銜接要求更緊。介入手術(shù)要求“快通道”麻醉，除了選擇合適的麻醉方式外，也需要選擇合適的麻醉藥物。清醒鎮(zhèn)靜藥物選擇需考慮患者疼痛、焦慮不適程度和心肺功能，同時需考慮藥物藥代動力學(xué)特點(diǎn)。丙泊酚具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速的特點(diǎn)，常作為清醒鎮(zhèn)靜麻醉所選擇的藥物之一，但丙泊酚有嚴(yán)重呼吸抑制，甚至窒息風(fēng)險。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降低交感張力、減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，且呼吸抑制輕，睡眠劑量可喚醒，是目前較為理想的清醒鎮(zhèn)靜麻醉藥物［14-15］。全身麻醉用于較長時間手術(shù)，還可選擇短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼聯(lián)合吸入七氟醚麻醉，其麻醉起效和蘇醒快。對于精細(xì)操作手術(shù)，要保證患者完全不動，則需使用肌松劑，肌松劑可間斷靜脈注射或持續(xù)輸注，持續(xù)輸注能維持平穩(wěn)的肌松效應(yīng)，但可能造成深度肌松阻滯和拔管延遲。新型肌松拮抗劑舒更葡糖（sugammadex）［16］可藕合肌松劑，拮抗深度肌松阻滯，解決上述難題。

總之，隨著介入手術(shù)越來越廣泛開展，手術(shù)質(zhì)和量不斷提升。在不同等級介入手術(shù)，尤其是3、4級介入手術(shù)中，針對患者不同病情和手術(shù)需要，選擇個性化麻醉方案是手術(shù)安全、順利、無干擾完成的重要保障，也是減少患者手術(shù)痛苦的良好途徑。更為先進(jìn)、規(guī)范的麻醉管理，值得在介入手術(shù)中廣泛推廣應(yīng)用。

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［16］辛鑫，趙晶，黃宇光．新型肌松拮抗藥Sugammadex的研究進(jìn)展與應(yīng)用評價［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：84-86．

Anesthesia management in performing interventional procedures

AN Tian-zhi，ZENG Qing-fan，ZHOU Shi.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou Province 550004，China

ZHOU Shi，E-mail：gy_zhoushi@sina.com

ObjectiveTo describe the importance of anesthesia management in performing interventional procedures.MethodsA total of 24 382 patients，who were admitted to authors'hospital during the period from April 2011 to April 2015 to receive levelⅢ or levelⅣ interventional procedures，were enrolled in this study.According to the anesthesia method，the patients were divided into（1）mechanical ventilation group（group A），i.e.intravenous general anesthesia combined with laryngeal mask or endotracheal intubation，（2）intravenous general anesthesia and autonomous respiratory group（group B），（3）conscious sedation group（group C）and（4）local anesthesia group（group D）.The heart rate（HR），mean arterial pressure（ABP），blood oxygen saturation（SpO2）and anesthesia-related complications of the patients of all four groups were kept under close observation before，during and after the interventional procedures，the results were statistically analyzed.ResultsThe anesthesia was successfully implemented according to the operation plan in all 24 382 patients.Interventional procedure of levelⅢwas performed in 16 702 patients（68.5%）and interventional procedure of levelⅣwas adopted in 7 680 patients（31.5%）.The patients receiving interventional procedure of levelⅢof group A，B，C and D were 6 797（40.7%），3 608 （21.6%），5 095（30.5%）and 1 202（7.2%）respectively；while the patients receiving interventional procedure of levelⅣof group A，B，C and D were 4 193（54.6%），2 527（32.9%），699（9.1%）and 261（3.4%）respectively.No statistically significant differences in preoperative HR，ABP and SpO2existed between each other among the four groups（P>0.05）.In group A，B and C the HR and ABP values determined in operation were not statistically different from the preoperative ones（P>0.05），and the differences in HR and ABP values among the three groups were also not statistically different（P>0.05）；SpO2levels showed no obvious changes （P>0.05）.In group D，the HR and ABP values determined in operation were significantly higher than the preoperative ones（P<0.05），and also these values were statistically different from those of other three groups （P<0.05）；SpO2levels showed no obvious changes（P>0.05）.In 22 patients of group D the operation had to be stopped as they were unable to tolerate the procedure.ConclusionIn performing different levels of interventional procedures，levelⅢ and levelⅣ intervention surgeries in particular，careful selection of individualized anesthesia plan on the base of patient's condition and operation requirement is an important guarantee for ensuring a safe operation with no interference，and it is also a good way to reduce the pain severity of patient.Therefore，individualized anesthesia plan is worth to be widely used in interventional procedures.（J Intervent Radiol，2015，24：822-825）

interventional radiology；anesthesia；intravenous sedation；management

R614

A

1008-794X（2015）-09-0822-04

2015-03-15）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.020

550004貴陽 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科（安天志、周石）、麻醉科（曾慶繁）

周石E-mail：gy_zhoushi@sina.com