無痛
——介入手術(shù)新方向

周　石，　安天志，　程永德

·述評Comment·

無痛
——介入手術(shù)新方向

周石，安天志，程永德

隨著介入手術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，手術(shù)復(fù)雜性不斷提高，患者對微創(chuàng)手術(shù)的心理預(yù)期也越來越高，不僅期望能安全完成手術(shù)，更要求手術(shù)過程中保持舒適。麻醉在其中起到了關(guān)鍵作用。本文就介入手術(shù)中麻醉應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及發(fā)展方向作一探討，藉以推廣介入手術(shù)中實(shí)施麻醉管理的理念。

介入手術(shù)；麻醉；無痛；舒適

當(dāng)無痛技術(shù)在胃腸鏡檢查、人工流產(chǎn)手術(shù)，甚至自然分娩中廣泛應(yīng)用、深入人心時，無痛在介入手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用卻頗為“小眾”。對患者而言，他們對微創(chuàng)診治的心理預(yù)期越來越高，因?yàn)槲?chuàng)技術(shù)在患者心中意味著痛苦輕、傷害小，不僅期望能順利完成各項(xiàng)操作和檢查，更要求在操作和檢查過程中保持無疼痛，甚至舒適。因此，安全與舒適已逐漸成為介入醫(yī)師和患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)，而麻醉則是引領(lǐng)舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科。本文就麻醉在介入手術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及發(fā)展方向作一探討，藉以推廣介入手術(shù)中實(shí)施麻醉管理的理念［1］。

1　麻醉在介入手術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀與問題

介入手術(shù)自發(fā)展伊始便以微創(chuàng)為首要特點(diǎn)，能在最小創(chuàng)傷下解除患者病痛。既往介入醫(yī)師將主要精力集中于提升手術(shù)技術(shù)和創(chuàng)新手術(shù)方法上，無暇顧及患者舒適度。但隨著影像設(shè)備不斷發(fā)展和介入器械迅速更新，介入所涉及手術(shù)種類迅速增多、難度不斷加大、病情越發(fā)復(fù)雜，這就為介入手術(shù)術(shù)中管控，尤其是呼吸與循環(huán)管理，提出了更高要求。

以往常規(guī)采用全身麻醉的介入手術(shù)多為創(chuàng)傷較大、刺激較深、風(fēng)險較高的手術(shù)，如大血管支架、氣道支架［2］、腦血管介入［3］等，以及不能配合的小兒介入手術(shù)［4］。此類手術(shù)需要通過麻醉使患者術(shù)中喪失意識，并維持相對穩(wěn)定的生命體征，以保證醫(yī)師術(shù)中操作不受患者影響。因此，此類手術(shù)開展伊始就有麻醉科醫(yī)師全程參與，并多以全身麻醉狀態(tài)完成，患者術(shù)中體驗(yàn)與傳統(tǒng)外科手術(shù)并無區(qū)別。

與此同時，一些體表創(chuàng)傷極小的非血管手術(shù)卻可能給患者帶來很大痛苦，如經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）［5］和熱消融術(shù)［6］（射頻消融、微波消融等）。針對這些情況，一些臨床醫(yī)師嘗試采取相應(yīng)措施，如術(shù)前給予口服鎮(zhèn)痛藥，肌注嗎啡、哌替啶，靜脈滴注氟比洛芬酯，甚至采用硬膜外麻醉或全身麻醉等方式［7］。

上述情況在微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)中也同樣存在，如最常見的肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE），疼痛與其它不適始終伴隨手術(shù)過程。曾有術(shù)中使用麻醉解除患者痛苦的報道［7-8］。在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）中，導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈到達(dá)肝靜脈，會有心律失常、出血、休克、窒息等風(fēng)險，需要控制呼吸活動、保護(hù)氣道、避免窒息。在神經(jīng)介入手術(shù)中，高質(zhì)量影像是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，常需要患者入睡，此時要監(jiān)測血流動力學(xué)，以控制血壓，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，預(yù)防腦缺血；要管理氣道，改善氧飽和度；特殊情況下需要監(jiān)測腦功能（如誘發(fā)電位）及采用術(shù)中喚醒技術(shù)。這些均需要麻醉醫(yī)師參與，以保障安全與舒適。臨床上對此類患者術(shù)中體驗(yàn)的關(guān)注逐漸增多，但并非所有醫(yī)院和介入醫(yī)師均會在術(shù)中常規(guī)給予如此級別的麻醉。不過，隨著無痛醫(yī)療理念不斷深入人心，介入科醫(yī)師越來越多尋求與麻醉師合作，這種變化是可喜的。

總體上，目前介入治療領(lǐng)域?qū)颊咝g(shù)中舒適度體驗(yàn)的重視程度，仍處于“兵來將擋、水來土掩”的初級階段，大多僅滿足于在某種疾病的應(yīng)用，對患者術(shù)中管理則更是處于“單打獨(dú)斗、缺少后援支持”狀態(tài)。大多數(shù)醫(yī)院介入手術(shù)室僅有介入醫(yī)師和巡回護(hù)士，介入醫(yī)師不僅需要關(guān)注手術(shù)本身，更需要時刻關(guān)注患者生命體征。遇到危及患者生命的突發(fā)情況，介入醫(yī)師處置經(jīng)驗(yàn)和處置手段往往不足。在需要后援情況下，只能臨時呼叫麻醉醫(yī)師，甚至可能發(fā)生部分患者不能迅速建立有效氣道的極端情況。這在醫(yī)療環(huán)境越發(fā)復(fù)雜的今天，實(shí)屬一種非常危險的狀態(tài)。為此，我們需要全面加強(qiáng)介入手術(shù)過程的管控，而麻醉醫(yī)師為最佳人選。

2　讓麻醉全面參與介入手術(shù)

作為介入醫(yī)師，我們對局部麻醉下即能完成手術(shù)曾充滿自豪，并認(rèn)為這樣的手術(shù)方式可以規(guī)避全身麻醉帶來的風(fēng)險。但隨著介入手術(shù)的難度和精細(xì)程度逐漸增加，操作時間也相應(yīng)延長，部分復(fù)雜手術(shù)的操作時間能長達(dá)數(shù)小時。介入手術(shù)過程中醫(yī)師常與處于清醒狀態(tài)的患者交流，患者則在忐忑中等待，醫(yī)患雙方的心理壓力均被無形放大，醫(yī)師一句話或患者呻吟聲均有可能引起彼此情緒波動，甚至因此給患者帶來潛在傷害。然而麻醉醫(yī)師卻能很容易地通過藥物使患者保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。從病情變化角度，所有患者生命體征均有可能在短時間內(nèi)迅速變化，如緊張、疼痛、焦慮，突發(fā)術(shù)中失血、血管破裂等原因?qū)е碌男穆?、血壓改變，危重癥患者生命體征變化則更加迅速。因此，對患者生命體征的掌控，是順利完成手術(shù)的前提。傳統(tǒng)介入手術(shù)中，單靠手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士往往很難密切觀察患者生命體征變化，并就發(fā)生的變化作出及時有效的處置，而一旦麻醉醫(yī)師參與手術(shù)，就可不間斷地對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)控。麻醉醫(yī)師對患者生命體征的掌控能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于介入醫(yī)師，與其在迫不得已時呼叫麻醉醫(yī)師，還不如讓麻醉醫(yī)師提前介入手術(shù)全程，制定更為周詳?shù)氖中g(shù)計(jì)劃。

麻醉藥物和麻醉器械的發(fā)展使麻醉醫(yī)師有了更為有力的武器。相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)，介入手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)迅速，其麻醉無需過深，時間也無需過長。起效迅速的短半衰期麻醉藥物的出現(xiàn)是醫(yī)師和患者的福音。丙泊酚誘導(dǎo)快，消除時間短。Jones等［9］報道認(rèn)為使用丙泊酚可快速蘇醒，為神經(jīng)學(xué)檢查爭取時間，可做到術(shù)中喚醒患者以觀察神志，其后再次迅速讓患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。另一種較為理想的藥物右美托咪定，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜，同時具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無明顯抑制，對心、腦、腎等器官功能可能具有一定的保護(hù)作用。此類藥物非常適用于介入手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可顯著減輕有創(chuàng)診治過程中患者痛苦。

在麻醉器械上，英國醫(yī)師Brain根據(jù)成人咽喉解剖結(jié)構(gòu)于1981年研制出喉罩，1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床，經(jīng)過不斷實(shí)踐，目前已發(fā)展至第3代，成為可靠的上呼吸道麻醉方式之一［10］。喉罩全身麻醉中患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，避免了氣管插管引起的一過性心血管反應(yīng)［11］，尤其適用于氧儲備功能差、伴有高血壓和心腦血管疾病的老年患者。通過上述器材和藥物的配合使用，以及其它麻醉方式的補(bǔ)充，介入手術(shù)就有了更適合自身的麻醉方式。

介入手術(shù)不僅可采用全身麻醉，也可根據(jù)具體情況行靜脈麻醉、硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉等［12］?；颊邔o痛手術(shù)、舒適手術(shù)的向往，使得麻醉醫(yī)師進(jìn)入介入手術(shù)室成為必然趨勢。醫(yī)學(xué)與人文有著天然的不可分割的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重疾病治療，關(guān)注疾病祛除，卻往往忽視了疾病診療手段給患者帶來基礎(chǔ)疾病之外的痛苦及因此所忍受的煎熬，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與人性化的沖突。當(dāng)前，在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過程中，醫(yī)務(wù)工作者必須重視對疼痛的消除，重視疾病診療過程中與身心健康有著密切關(guān)系的情感體驗(yàn)，努力為患者提高術(shù)中舒適性更是對人性的尊重。我們在這方面已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國家。在發(fā)達(dá)國家，無痛觀念已深入每一位醫(yī)護(hù)人員心里，解除患者病痛不僅是患者生理上的需要，更是心理上的需要，這就是安全麻醉三階梯管理理念——安全、無痛、舒適。這一理念已深入人心，并轉(zhuǎn)化為每位麻醉醫(yī)師的自覺行為。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心理、社會醫(yī)學(xué)模式。手術(shù)操作的微創(chuàng)和無創(chuàng)是必然趨勢，手術(shù)過程無痛與舒適也是必然趨勢。未來醫(yī)院發(fā)展也必將建立兩套手術(shù)室系統(tǒng)，一是傳統(tǒng)外科手術(shù)室，一是微創(chuàng)介入手術(shù)室。除操作方式不同外，兩套手術(shù)室系統(tǒng)均應(yīng)為患者帶來舒適體驗(yàn)。有理由相信在不久的將來，這種舒適體驗(yàn)不僅體現(xiàn)在手術(shù)過程中，還會擴(kuò)展到整個圍手術(shù)期，甚至患者整個就診和康復(fù)期。

［1］謝宗貴，程永德．重視靜脈麻醉在介入手術(shù)中的應(yīng)用［J］．介入放射學(xué)雜志，2006，15：65-66．

［2］楊正強(qiáng)，施海彬，周衛(wèi)忠，等．全身麻醉下Y型金屬氣管支架治療惡性氣道狹窄［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19：577-579．

［3］尹彥玲，周耕．全身麻醉在神經(jīng)介入手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22：610-614．

［4］鐘良，秦增輝．骶管阻滯麻醉術(shù)在小兒放射介入治療中的應(yīng)用［J］．介入放射學(xué)雜志，2009，18：908-910．

［5］田偉軍，徐青，謝宗貴．硬膜外麻醉下膽道支架植入術(shù)［J］．介入放射學(xué)雜志，2002，11：59-60．

［6］潘杰，陳紹輝，盧欣，等．全麻下CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝內(nèi)特殊部位的惡性腫瘤［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19：478-481．

［7］周金萍，劉冬炎，馬連軍，等．羅哌卡因硬膜外阻滯用于肝癌患者經(jīng)皮插管動脈化療栓塞術(shù)的效果［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：625-626．

［8］高銀，周波，王建華，等．鹽酸二氫埃托啡用于肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)中鎮(zhèn)痛療效評價［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22：904-907．

［9］Jones M，Leslie K，Mitchell P.Anaesthesia for endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.J Clin Neurosci，2004，11：468-470.

［10］柴小青，朱運(yùn)蓮，魏昕，等．Supreme喉罩在老年病人麻醉中的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：60-62．

［11］阮駱陽，曹金良，許曉夢．SLIPA喉罩用于腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：486-488．

［12］謝宗貴，黃增平，李建，等．靜脈復(fù)合麻醉在介入手術(shù)中的應(yīng)用［J］．介入放射學(xué)雜志，2006，15：72-74．

Painless treatment：the new clinical trend of interventional procedure

ZHOU Shi，AN Tian-zhi，CHENG Yong-de.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou Province 550004，China

CHENG Yong-de，E-mail：yongdech@163.com

With the continuous innovation and development in the field of interventional therapy，the complexity of surgery has been gradually increased，meanwhile，the psychological expectation from patients for a minimally invasive surgery has also become higher and higher.Patients expect not only to be safe to complete the surgery，but also to maintain the comfort during operation process.For ensuring these demands，anesthesia plays a key role.This paper aims to discuss the current situation，problems and development direction of anesthesia application in interventional surgeries in order to help promote the anesthesia management concepts in performing interventional procedures.（J Intervent Radiol，2015，24：747-749）

interventional surgery；anesthesia；painless；comfort

R614

A

1008-794X（2015）-09-0747-03

2015-03-14）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.001

550004貴陽 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科（周石、安天志）；解放軍第八五醫(yī)院南京軍區(qū)介入放射中心（程永德）

程永德E-mail：yongdech@163.com