李勇教授治療慢性乙型肝炎

唐世霞 ，李 勇

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

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李勇教授治療慢性乙型肝炎

唐世霞1，李 勇2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

李勇教授針對(duì)國(guó)內(nèi)治療乙型肝炎的現(xiàn)狀，中西并舉，經(jīng)過近30年的臨床研究，總結(jié)出“治養(yǎng)并重、養(yǎng)治結(jié)合”，辨證用藥，辨證施治的治療原則，注重臨床整體療效而不是階段療效，以提高病人的生活質(zhì)量和生存期為治療目標(biāo)。用藥方面遵循慢性乙型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)，顧護(hù)脾胃，強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪的辨證統(tǒng)一，重視合并病癥，綜合調(diào)理。

慢性乙型肝炎；HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；中醫(yī)藥療法

李勇教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，泰山學(xué)者科研團(tuán)隊(duì)核心成員、山東省首批高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才學(xué)科帶頭人。從醫(yī)40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)， 學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病治療，提出新穎獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和卓有成效的治療方法，屢獲效驗(yàn)。病毒性肝炎呈世界性分布，各國(guó)感染率有別，全球乙型肝炎病毒感染者多達(dá)3．6億[1]。盡管我國(guó)近年已將乙型肝炎病毒疫苗納入兒童計(jì)劃免疫管理，但由于我國(guó)生活習(xí)俗、飲食以及乙型病毒性肝病認(rèn)識(shí)的缺陷等原因，導(dǎo)致感染者的廣泛存在，我國(guó)大陸乙肝病毒攜帶者仍高達(dá)9 200萬，約占人口的7．18%[2]。目前西醫(yī)治療主要是以抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善肝功能和抗肝纖維化為治療原則,除干擾素、新的核苷類藥物外，大多數(shù)藥物的抗病毒作用未得到證實(shí)。而干擾素價(jià)格較高，應(yīng)答率低，且副作用大，核苷類藥物如拉米呋啶則易引起乙肝病毒基因變異，容易產(chǎn)生耐藥性，停藥后易復(fù)發(fā)，阿德福韋酯有潛在的腎損傷，替比呋啶則有出現(xiàn)橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，而其他核苷類抗病毒藥價(jià)錢比較昂貴，不適合大部分人普遍使用[3]。

近年來，中醫(yī)療法在改善臨床癥狀、肝功能復(fù)常及抗纖維化方面療效優(yōu)于單純西藥治療[4]。筆者跟隨李勇教授學(xué)習(xí)期間， 應(yīng)用中醫(yī)辨證理論及肝榮湯加減治療慢性乙型肝炎， 效果顯著， 現(xiàn)將其臨床驗(yàn)案介紹如下。

病案1 患者毛某，女，23歲，2012年5月2日因右脅肋疼痛1周就診?；颊哂?008年查體發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”，肝功正常，未予治療，2012年3月于某院查腹部B超示肝纖維化，口服西利賓安2月，療效不佳特來診。癥見：右脅肋疼痛，口干，體力一般，情緒急躁，胃脘及后背脹痛，偶頭暈頭痛，皮膚瘙癢，納眠可，大便調(diào)，日行1次，小便色淡黃。舌紅有齒痕苔黃膩，脈沉弦。既往史：月經(jīng)延后20余日，經(jīng)量偏少，有血塊，伴有少腹疼痛。極少量飲酒史4年余，喜食肉類及生冷食物，乙肝家族傳染病史不詳。輔助檢查:血生化：ALT12 U/L，AST18 U/L，TP80．1 g/L，ALB51．6 g/L，ALP46 U/L，GGT14 U/L，PA250 mg/L，TB18．2 mmol/L，DB4．1 mmol/L，IB11.1 mmol/L，GLU5．8 mmol/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA<1000；腹部B超：肝纖維化。中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁脾虛)。治則：疏肝健脾、涼血解毒。處方：柴胡6 g，雞內(nèi)金15 g，郁金15 g，紫草9 g，徐長(zhǎng)卿24 g，白鮮皮18 g，赤芍30 g，黃芪30 g，焦梔子6 g，淡豆豉9 g，川牛膝24 g，馬鞭草30 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，浙貝母15 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，分晨起空腹和睡前溫服。守上方加減間斷口服治療8個(gè)月。2013年1月26日來診，患者無明顯身體不適，舌淡紅苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：肝功及血糖正常；乙肝五項(xiàng)：HBeAb(+)HBcAb(+)，余陰性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病聲像圖。囑其不適隨診。

病案2 患者馬某，女，53歲，2011年9月6日因“右脅部脹痛”來診。患者20年前于某三級(jí)醫(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，肝功異常，未予治療，1991年因乏力、肝功異常于傳染病醫(yī)院住院治療40余天，具體不詳。2007年開始予中藥間斷口服治療4年,并出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBV-DNA<1000，具體時(shí)間不詳，為求系統(tǒng)治療來診。診見：右脅脹痛，胃脘脹滿，納后加重，眠差，入睡困難，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌體胖大有齒痕及瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦滑。既往有哮喘病史5年余，無煙酒嗜好。輔助檢查:肝功:ALT25 U/L，AST30 U/L，TP80．6 g/L，ALB48．6 g/L，TB9．8 mmol/L；血糖5．76 mol/L；乙肝五項(xiàng)示“小三陽”，HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病聲像圖。中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁脾虛)。治則：疏肝健脾。處方：柴胡6 g，雞內(nèi)金15 g，郁金30 g，黃芪30 g，黃連6 g，連翹15 g，夏枯草15 g，茵陳18 g，蒲公英18 g，烏賊骨30 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，土茯苓15 g，徐長(zhǎng)卿24 g，紫草6 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，甘草3 g，水煎服，日1劑，分晨起空腹和睡前溫服。守上方加減連續(xù)口服2年余。2014年4月8日來診，已無明顯不適，輔助檢查：肝功及血糖正常；乙肝五項(xiàng)：HBeAb(+)，HBcAb(+)，余陰性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病。囑其不適隨診。

慢性病毒性肝炎的中醫(yī)病因既不屬于外感六淫，亦不符合內(nèi)傷七情，可歸屬于吳又可《瘟疫論》中“雜氣”的范疇[5]。就病毒性肝炎，特別是慢性乙型肝炎的疾病演變規(guī)律與臨床特點(diǎn)而言，其“雜氣”的性質(zhì)屬于濕毒，病位在肝脾，其總病機(jī)為：素體脾虛、“雜氣”入侵、濕毒為患、肝脾同病。且濕毒之邪久踞體內(nèi)不去，病變由脾失運(yùn)化、肝失疏泄發(fā)展為脾虛濕盛、肝熱血瘀，最終轉(zhuǎn)為濕毒熾盛、擾營(yíng)入血；病久則脈絡(luò)瘀阻、瘀血內(nèi)生，以致氣、血、痰、濕互結(jié)于脅下[6]?；蛴绊懰捍x形成鼓脹，整個(gè)病變的發(fā)展有氣及血、由陽入陰、由中焦到下焦，同時(shí)“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終[7]。本病中醫(yī)歸屬為脅痛、黃疸、積聚及虛勞等范疇。在證候方面以肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛證型為多數(shù)，治療注重脾氣的健運(yùn)[8]，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！庇衷疲骸皩?shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了幾千年的繼承和發(fā)展，應(yīng)用其特有的理論，在慢性乙型肝炎治療方面取得顯著的療效。

選取2例肝郁脾虛型患者，肝主疏泄，肝氣不疏，肝絡(luò)失和而出現(xiàn)右脅部不適及情緒不暢，木郁克脾土出現(xiàn)脾臟主運(yùn)化失調(diào)而胃脘不適、納差，舌紅有齒痕苔黃膩，脈沉弦為肝郁脾虛佐證，治療以肝榮湯為主方化裁辨證施治，方中柴胡、茯苓、薏苡仁、郁金、黃芪共為君藥。其中柴胡、郁金疏肝解郁，且郁金為血分中的行氣藥，不僅能夠疏散氣分中的郁結(jié)，還能消散血分中的瘀血[9]，《世補(bǔ)齋醫(yī)學(xué)》：“茯苓為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕。”《本草綱目》:“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母，故肺痿肺癰用之。筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急、風(fēng)痹者用之。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”黃芪健脾益氣；柴胡、茯苓、薏苡仁、黃芪、郁金共奏肝疏脾健之效；茵陳、黃連在方中共奏清利濕熱之效，姜黃、僵蠶兩者在方中活血行氣、消痰散瘀，四者共為臣藥，并且黃連不僅能夠解毒，還能夠清熱燥濕，可以加強(qiáng)茯苓、薏苡仁2味君藥的健脾利濕解毒之效，濕毒去則脾氣健旺[10]。僵蠶、赤芍、姜黃活血行氣化瘀，瘀血化則利于柴胡疏肝解郁，和茯苓、薏苡仁2味君藥使脾氣健運(yùn)。雞內(nèi)金以其甘、平之性歸屬脾、胃經(jīng)，功效消食健胃，白豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，與上述健脾之藥合用而加強(qiáng)其健脾之效[11]，并治療由肝郁氣滯所致之脅痛、呃逆。川牛膝逐瘀通絡(luò)、引血下行，馬鞭草苦，涼，歸肝、脾經(jīng)，活血散瘀、解毒、利水消腫，川牛膝、馬鞭草共奏活血通絡(luò)、利水消腫、引血下行之效。焦梔子苦寒，色赤入心，淡豆豉苦能發(fā)熱，助梔子以止虛煩，主治余熱郁于胸膈，虛煩不得眠，胸脘痞悶。蒲公英苦甘，入肝、胃經(jīng)，功效清熱解毒、散結(jié)，烏賊骨咸、澀，溫，歸脾、腎經(jīng)，功效收斂止血，制酸止痛，二藥合之以清胃消腫止痛。紫草、徐長(zhǎng)卿、白鮮皮3藥合之以治血分熱之皮膚瘙癢。川牛膝、馬鞭草、焦梔子、淡豆豉、紫草、徐長(zhǎng)卿、白鮮皮、雞內(nèi)金、甘草共為佐藥，可以協(xié)助茯苓、薏苡仁健脾，并加強(qiáng)其利濕之功，雞內(nèi)金、白豆蔻、甘草合而能增強(qiáng)君藥健脾利濕之效，還能協(xié)助柴胡、郁金增強(qiáng)疏肝解郁之功，肝疏、脾健則痰瘀濕毒易驅(qū)，如此則肝臟、脾臟的功能易于恢復(fù)。甘草甘、平，歸脾胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，力專效宏，共奏疏肝健脾、活血解毒之效。

2例均屬慢性乙型肝炎患者，中醫(yī)證屬肝郁脾虛型，且為西醫(yī)治療后，病史時(shí)間有長(zhǎng)有短，病情較輕，來診時(shí)血糖水平偏高，但肝功檢測(cè)均正常，與西方醫(yī)學(xué)免疫耐受期相符，但結(jié)果相反，與西藥應(yīng)用抗病毒藥指征恰恰相反，西醫(yī)認(rèn)為肝酶水平升高是正氣逐漸恢復(fù)，免疫耐受被打破，免疫應(yīng)答反應(yīng)不斷增強(qiáng)，感染乙肝病毒的肝細(xì)胞被溶解破壞，轉(zhuǎn)氨酶大量釋放進(jìn)入血液中的結(jié)果，因此，乙肝病毒才能被暴露出來[12]。但在肝功反復(fù)患者中未收集到HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的案例。因?yàn)樵诟喂Ψ磸?fù)異常者，應(yīng)用降酶藥后只是使炎癥減輕，肝酶恢復(fù)到正常水平，沒有從根本上使用針對(duì)乙肝病毒這一第一元兇的藥物，而且在使用降酶藥物的同時(shí)又使略有提高的細(xì)胞免疫功能重新受到抑制，剛被打破的免疫耐受又將出現(xiàn)反復(fù)，終致乙肝病毒難以清除，病變遷延，也恰是在這種免疫力低下、肝臟損傷和抗損傷的抗衡過程中，終致出現(xiàn)肝臟結(jié)構(gòu)的改變，出現(xiàn)肝纖維化，甚至肝硬化，不利于肝臟的真正恢復(fù)[13]。中醫(yī)應(yīng)用其特有的辨證體系，從肝臟的生理出發(fā)，注重脾胃這一“后天之本”的養(yǎng)護(hù),綜合把握患者的病程及病情，提高機(jī)體免疫力，輔以驅(qū)邪藥物，雙管齊下，使肝功能獲得真正的恢復(fù)，而2例患者觀察期間均為乙肝“小三陽”，且不存在免疫紊亂病毒變異的情況。情緒調(diào)控好也是病情趨向恢復(fù)的重要因素，肝主疏泄功能的暢達(dá)，機(jī)體氣血才能得以運(yùn)化，病邪終得以去除[14]。值得注意的是，案例2患者在純中藥治療期間有停頓，但沒有影響治療的最終效果，無論中藥西藥，到達(dá)人體后，機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生反應(yīng)，才能引起機(jī)體的改變，在中藥的治療過程中已產(chǎn)生免疫力，中藥停服過程中正是自身免疫調(diào)節(jié)過程[15]，也使最終達(dá)到了正勝邪去的顯著療效。在方藥的選用方面，適合選用性味比較輕柔的藥物，因?yàn)楦螢閯偱K，喜條達(dá)而惡抑郁，性味過猛有傷肝礙胃之嫌[16]。

綜上所述，中醫(yī)治療肝病注重根本，注重舌脈，顧護(hù)脾胃，養(yǎng)護(hù)后天之本，辨證施治，整體調(diào)理，無固定藥物和成方。當(dāng)然，本文病例選取有限，未觀察多種類型狀況下的慢性乙型肝炎HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況[17]。在今后的臨床實(shí)踐將不斷完善、積累和總結(jié)。例2例患者腹部B超均示慢性肝病，肝臟損傷已經(jīng)形成，如何防止肝病進(jìn)一步進(jìn)展，達(dá)到肝臟的全面恢復(fù)，中醫(yī)仍需繼續(xù)努力。

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Treatment of chronic asymptomatic HBV by Professor LI Yong

TANG Shixia1，LI Yong2

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China;2. Tradition Chinese Medical Hospital of Shandong, Jinan 250014, China)

Professor LI Yong summed up the therapeutic principles of “attaches great importance to the treatment and maintenance, combined treatment and maintenance”, choose drugs and treatment syndrome differentiation based on the present situation of the domestic treatment of chronic asymptomatic HBV after nearly 30 years of clinical research. She pay more attention to the overall clinical curative effect rather than the stage effect in order to improve the life quality and survival period of patients.Followed the characteristics of the pathogenesis of chronic asymptomatic HBV, protect the spleen and stomach, emphasize the dialectical unity of centralizer and eliminate pathogenic,attaches great importance to the co-morbid conditions when choose drugs.

Chronic asymptomatic HBV; HBsAg blood conversion；Traditional Chinese medicine treatment

10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.12.006

國(guó)家自然科學(xué)基金“中醫(yī)藥干預(yù)慢性乙型病毒性肝炎繼發(fā)糖代謝紊亂的臨床研究”(2007-053)。

唐世霞(1986-)，女，博士研究生，主要從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的研究。

R256.49

A

1003-5699(2015)12-1205-04

王 丹

2015-05-10)

*通信作者：李 勇，電話-13791121091，電子信箱-tsx168922@126.com