冠心病辨證論治及優(yōu)勢(shì)

袁 蓉，劉瑞華

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

冠心病是臨床常見疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，是WHO確認(rèn)的主要死亡原因［1］。雖然治療冠心病的新技術(shù)和新藥物不斷發(fā)展，但由于冠心病的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，針對(duì)單因素的治療患者獲益有限，不能全面阻止冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。以整體調(diào)節(jié)和辨證論治為特色和優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)藥治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)困擾的許多問題上顯示出良好的治療效果，對(duì)于減少冠心病并發(fā)癥的發(fā)生、改善冠心病患者臨床癥狀和生存質(zhì)量，提高臨床療效及遠(yuǎn)期生存率有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是在辨證論治理論指導(dǎo)下的分型治療，使得冠心病的臨床療效顯著提高。相關(guān)人員針對(duì)中醫(yī)藥在冠心病治療領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)開展了全方位、多層次研究，取得了令人矚目的成果，也獲得了巨大的社會(huì)效益。

1 辨證論治研究

冠心病歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，漢代張仲景的《金匱要略》首次提出“胸痹”的病機(jī)、辨證論治及相關(guān)的治法方藥。隨著時(shí)代的變遷，冠心病常見的主要致病因素發(fā)生了變化，常見證型和治則方藥亦發(fā)生改變。相關(guān)人員根據(jù)近年辨證論治進(jìn)展，針對(duì)常見主要證候血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛及相應(yīng)的活血、化痰、補(bǔ)氣、行氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)陽六大治法進(jìn)行了深入研究［2］。

1.1 活血化瘀 血瘀證為冠心病主要證型，中醫(yī)認(rèn)為瘀血阻滯脈絡(luò)，心脈痹阻，不通則痛。因此，近代學(xué)者對(duì)冠心病運(yùn)用活血化瘀法做了深入的研究，血瘀證與活血化瘀研究還在2002年度獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)。陳可冀院士通過對(duì)冠心病的病理生理及中醫(yī)“血瘀”證的研究，將宏觀表征與微觀病理改變有機(jī)結(jié)合，相繼研制成功冠心Ⅱ號(hào)方(紅花、赤芍、丹參、川芎、降香)、愈心痛膠囊(延胡索、紅參、三七)、芎芍膠囊等10余種活血化瘀治療冠心病的新藥，影響深遠(yuǎn)。其中芎芍膠囊的對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其能在一定程度上降低介入術(shù)后的再狹窄率，減輕冠脈狹窄程度，預(yù)防介入術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，降低臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率，降低血瘀證計(jì)分，并且安全有效［3-4］。鄭國華等［5］觀察發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀膠囊可明顯改善冠心病心絞痛癥狀且減少不良反應(yīng)。大量研究已證實(shí)，活血化瘀方藥有抗血小板黏附聚集，降低血液凝固性，增加纖溶活性及抗血栓，降低血栓素TXB2，增加6酮前列素F1α，擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧量，抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［6］。

1.2 活血化痰 隨著生活方式的改變，痰瘀互結(jié)證成為近年來的常見多發(fā)證型。冠心病痰濁阻脈認(rèn)為是脂質(zhì)代謝紊亂引起，瘀血阻脈認(rèn)為是五臟功能失調(diào)所致［7］。中醫(yī)認(rèn)為痰濁可痹阻心胸，痰瘀交阻，發(fā)為胸痹，因此，活血化痰研究也逐漸提到新的高度。戴金等［8］研究發(fā)現(xiàn)痰瘀同治顆?？筛纳乒谛牟√叼龌ソY(jié)證患者的胸痛胸悶、氣短乏力、心悸自汗、面色少華等中醫(yī)證候，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，并能提高單核細(xì)胞PPARγ蛋白表達(dá)水平而抗動(dòng)脈硬化。王師菡等［9］對(duì)活血化痰中成藥丹蔞片(瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補(bǔ)、郁金)治療痰瘀互阻型冠心病進(jìn)行大樣本的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，能顯著減少心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)和緩解時(shí)間，心絞痛積分、硝酸甘油用量和胸悶胸痛的發(fā)作頻率，同時(shí)可以降低C反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶9、髓過氧化酶、血管細(xì)胞黏附分子1等水平，有效抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊并抗氧化。大量研究證明［10］活血化痰方藥可降血脂，抗炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

1.3 補(bǔ)氣活血 中醫(yī)認(rèn)為，氣虛則無力行血，氣虛血瘀可阻滯心脈，因此，近年來出現(xiàn)大量研究并制成中成藥。高晟等［11］觀察苓參益氣滴丸與西藥聯(lián)合用于冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者的療效，發(fā)現(xiàn)可增加心輸出量和射血分?jǐn)?shù)，減少ET、TXβ2和胸腔積液，說明其可改善心功能和內(nèi)皮功能。方坤［12］觀察發(fā)現(xiàn)步長腦心通(黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等)可以通過補(bǔ)氣活血改善心電圖、提高心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，降低心血管危險(xiǎn)因素，在治療冠心病急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定型心絞痛、原發(fā)性高血壓、慢性心力衰竭等有一定優(yōu)勢(shì)。鄭云燕等［13］通過辨證論治用補(bǔ)氣活血法治療冠心病，治療組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，且治療組改善了患者的生存質(zhì)量。大量研究證明［10］補(bǔ)氣活血方藥可以改善左心功能，增加左心排出量，擴(kuò)張冠脈，增加心肌血流量，提高耐缺氧能力及抗心肌缺血，并能改善血液流變性，降低血液黏稠度，增加纖溶活性，抗血小板聚集黏附和抗血栓形成，增強(qiáng)人體免疫力。

1.4 行氣活血 氣滯血瘀研究較為常見，中醫(yī)認(rèn)為氣滯而不能行血，血瘀而痹阻心脈。因此，行氣活血研究比較普遍。中成藥黃楊寧片以行氣活血的功效可增加冠狀動(dòng)脈流量而改善心肌供氧，抗心肌缺血，降低血液黏度及抑制血漿纖維蛋白原濃度升高等［14］。王肖龍觀察速效救心丸(川芎、冰片)對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入效果的影響，發(fā)現(xiàn)速效救心丸有改善ACS患者支架植入前后的冠脈血流、增加側(cè)支開放及減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率的作用［15］。有學(xué)者用理氣活血方治療氣滯血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛，治療1月后治療組改善患者中醫(yī)證候、提高患者生存質(zhì)量等方面均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛氣滯血瘀型有顯著療效［16］。大量研究證實(shí)［10］行氣活血方藥具有抗氧化、清除自由基，促進(jìn)內(nèi)皮一氧化氮的釋放，抑制內(nèi)皮素的釋放，抑制血小板聚集，抗血栓。

1.5 益氣養(yǎng)陰 中醫(yī)認(rèn)為，氣陰虧虛則津血匱乏，氣血不養(yǎng)心脈，不榮則痛，最常見的是生脈散相關(guān)研究。江巍等［17］用生脈散治療氣陰兩虛型冠心病，治療后生脈散改善中醫(yī)證候計(jì)分明顯高于對(duì)照組，西雅圖心絞痛量表(SAQ)計(jì)分比較顯示，生脈散組患者在“心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)”“心絞痛發(fā)作情況”“治療滿意程度”及“疾病認(rèn)識(shí)程度”方面得分明顯高于對(duì)照組，說明生脈散可以促進(jìn)患者康復(fù)過程，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。張茜等［18］觀察發(fā)現(xiàn)生脈注射液結(jié)合常規(guī)療法對(duì)冠心病患者癥狀、心電圖、血漿黏度比的改善作用均優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)療法，且不良反應(yīng)少。大量研究證明［10］益氣養(yǎng)陰方藥能抑制血小板聚集釋放，增加冠脈血流量，增加耐缺氧能力，調(diào)節(jié)血壓，改善微循環(huán)，抗心律失常。

1.6 宣痹通陽 宣痹通陽的現(xiàn)代研究相對(duì)較少，中醫(yī)認(rèn)為胸陽不振，寒氣痹阻心脈，可發(fā)為胸痹，現(xiàn)代多以通陽為主治療冠心病。郝建軍等［19］用通陽法治療冠心病心陽不振證，明顯緩解心絞痛癥狀，包括心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時(shí)間、疼痛的程度及緩解的方式，改善心肌缺血，同時(shí)可以降低膽固醇、血小板聚集率、白介素6、丙二醛和腫瘤壞死因子α的水平，升高超氧化物歧化酶和一氧化氮的水平，有效治療冠心病。曾慶明等［20］用益氣溫陽通絡(luò)法治療冠心病介入術(shù)后再狹窄發(fā)現(xiàn)其可以改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、降低遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率，療效優(yōu)于活血化瘀法，說明臨床辨證治療才能針對(duì)性的改善相應(yīng)的病理變化。大量研究證實(shí)［10］宣痹通陽方藥可改善脂質(zhì)代謝，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，減慢心率，抗心肌缺血，增加動(dòng)物耐缺氧能力，保護(hù)心肌細(xì)胞，降血脂，改善血黏度。

2 中醫(yī)藥防治冠心病優(yōu)勢(shì)分析

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論中西之藥原宜相助為理》中說:“西醫(yī)用藥在局部，是重在病之標(biāo)也;中醫(yī)用藥求原因，是重在病之本也……以西藥治其標(biāo)，以中藥治其本，則奏效必捷?！蔽麽t(yī)的治療大多是針對(duì)單靶點(diǎn)治療，而中醫(yī)的治療則是“辨證”求本，必審其屬，伏其所主，先其所因，強(qiáng)調(diào)整體觀念，把人體的五臟六腑看作一個(gè)整體，五臟與六腑相互表里，相互依存，治療冠心病不同于西醫(yī)心病治“心”，而是從肝心脾肺腎患病的人入手，恢復(fù)其抗御及祛除的能力，糾正陰陽失衡的狀態(tài)，副作用小、療效確切、安全性高，往往能達(dá)到事半功倍、標(biāo)本同治的功效。因此，與西藥僅針對(duì)某個(gè)單一病理環(huán)節(jié)治療相比，中醫(yī)能取得更全面的療效，有現(xiàn)代醫(yī)藥所不具備的特有優(yōu)勢(shì)［21］?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的療效不僅表現(xiàn)在宏觀的疾病層次和證候?qū)哟?，也表現(xiàn)為微觀的生化指標(biāo)層次，既可以改善患者臨床癥狀和生存質(zhì)量，又可以改善多項(xiàng)指標(biāo)［22］。

中醫(yī)防治冠心病的特色優(yōu)勢(shì)在于其整體調(diào)節(jié)與綜合效應(yīng)，而對(duì)單一指標(biāo)沒有西醫(yī)的療效顯著，甚至處于劣勢(shì)，但就綜合效應(yīng)而言，中醫(yī)藥作用于多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)，在糾正局部病理因素的同時(shí)，協(xié)調(diào)全身功能狀態(tài)，表現(xiàn)出了較大優(yōu)勢(shì)［23］。究其原因在于西醫(yī)針對(duì)病用藥，西藥的作用靶點(diǎn)明確，改善單一指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)顯著，但常常造成相關(guān)靶點(diǎn)其他功能的改變，引起不良發(fā)應(yīng)，并不能改善患者的全身狀態(tài)及患者身體上的“不適感”，而且?guī)淼母弊饔靡膊蝗莺鲆暋４罅垦芯匡@示，多種西藥的循證使用可以使人群總體的病死率降低，但是一些患者的生存質(zhì)量沒有得到改善，甚至因?yàn)椤爸委煛倍档?，而中醫(yī)藥的整體觀念在改善患者的生存質(zhì)量上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。如抗高血壓藥，臨床上各類抗高血壓藥繁多，通過不同的機(jī)制降低血壓，但在快速降壓的同時(shí)患者往往感到疲勞乏力、頭暈心悸，情緒低落，使患者的生活質(zhì)量受到影響，甚至還出現(xiàn)眾多副作用，而中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化診療方案改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量的同時(shí)平穩(wěn)降壓。因此，對(duì)于全身的調(diào)節(jié)，改善綜合的療效及遠(yuǎn)期療效，中醫(yī)具有長足的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)辨證論治具有明顯優(yōu)勢(shì)，辨證論治比單純用一種藥更具個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，能顯著提高相應(yīng)證型的臨床療效。馬世華［24］通過對(duì)心陽虛弱型、氣陰兩虛型、寒凝氣滯型、痰濁凝滯型、寒濕壅滯型、瘀血內(nèi)停型冠心病患者分型治療，結(jié)果證實(shí)，中醫(yī)辨證治療冠心病總有效率為95%，且患者生活質(zhì)量得以明顯改善。張慧賢［25］也觀察中醫(yī)辨證論治心氣虛型、氣陰兩虛型、痰濁痹阻型冠心病患者，臨床整體治愈率為96%，不進(jìn)行辨證論治的對(duì)照組患者治愈率為64%，說明中醫(yī)藥辨證論治能取得較好的臨床療效，并改善了患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

綜上，中醫(yī)藥辨證論治以其整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢(shì)在冠心病及其并發(fā)癥的防治領(lǐng)域有顯著的療效，彌補(bǔ)了西藥單靶點(diǎn)、單一調(diào)節(jié)治療的不足，不僅改善臨床癥狀和生存質(zhì)量，還大大提高患者的遠(yuǎn)期療效及生存率。目前，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)在冠心病的治療中有重要意義，西醫(yī)以溶栓、支架、搭橋技術(shù)及時(shí)改善心臟血流供應(yīng)，中醫(yī)從整體調(diào)節(jié)人的病理狀態(tài)及全身代謝，預(yù)防或防止再復(fù)發(fā)或再狹窄，中西醫(yī)結(jié)合在長期的療效維持上具有重大作用。從目前研究來看，活血化瘀研究進(jìn)入了一個(gè)新的層面，而其他的證治尚停留于臨床實(shí)踐中，因此，對(duì)于各種證型的深入研究，探索其本質(zhì)并挖掘辨證論治的優(yōu)勢(shì)對(duì)于尋找中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)、達(dá)到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)有重要意義。

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