某軍隊醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系建設探討

朱 捷，謝秋娟，章福彬，田瑞霞，孫 磊，方 健

(解放軍第105醫(yī)院，合肥 230031)

創(chuàng)傷救治已進入大數(shù)據(jù)時代，其特征表現(xiàn)為創(chuàng)傷救治的數(shù)字化、信息化、規(guī)范化救治，本院于2008年成為全國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫成員單位，并致力于完善院級創(chuàng)傷救治平臺建設。本院從創(chuàng)傷救治的機制模式、技術規(guī)范指標、信息化、三支隊伍等若干方面入手，初步形成具有軍隊醫(yī)院特點的院級創(chuàng)傷急救體系［1］。

1 “大急診”概念下的醫(yī)院急救機制

“大急診”［2］的基本內(nèi)涵是，院內(nèi)急診不分科，院前院內(nèi)一體化，在本院主要體現(xiàn)在以下三個方面:

1．1 時間效率機制

1．1．1 黃金時間 急救是生與死的賽跑，黃金時間不是一個確定的數(shù)值，而是每名急救人員必備的理念和意識，理念上要求縮短受傷到確定性手術的時間，如氣道傷者只有數(shù)分鐘，脾損傷可能是數(shù)小時，心臟驟停4～6分鐘等;要求急救的每一個細節(jié)都必須是速度和效率的極限，每名參與者必須行動如風、動作準確、充分準備、隨時待命。

1．1．2 “一體三環(huán)”的急救模式 現(xiàn)代急救要求院前急救－轉(zhuǎn)運維持－有條件救治的無縫銜接。本院目前采用“一體三環(huán)”的急救模式，核心是抓住一個體系和三個關鍵救治環(huán)節(jié):“一體”是構建一體化的急救綠色通道;“三環(huán)”是強調(diào)將顱腦、脊柱脊髓及胸、腹部、四肢創(chuàng)傷的?？凭戎窝由斓浆F(xiàn)場，確保傷員在“黃金時間”內(nèi)得到有效的?？凭戎?，以挽救傷員生命;強化傷員入院的后續(xù)?？铺幚?、ICU生命功能支持;實施多學科協(xié)作的綜合救治、減輕重要器官的繼發(fā)性損害及嚴重并發(fā)癥，防止多器官衰竭的發(fā)生，以顯著降低傷員的后期死亡率和傷殘率。

1．2 “軍警民聯(lián)動”機制 軍警民聯(lián)動機制［3］，其內(nèi)涵是將軍隊醫(yī)院納入地區(qū)120聯(lián)動體系，同時注重和交警(消防)部門的聯(lián)合行動，以提高高速公路事故及重大事故救治效率的一種多方聯(lián)動急救模式。本院目前為“1+5”模式，即醫(yī)院急救中心成立120急救分站，下轄5個急救點(各配2輛救護車)分屬5個交警中隊，確保隨同出警第一時間到達事故現(xiàn)場。

“軍警民聯(lián)動機制”的特點在于:各急救點可大幅減少急救半徑，為創(chuàng)傷救治贏得黃金時間;軍隊衛(wèi)勤裝備專業(yè)性強，如手術車、X線車、消毒洗消車等，必要條件下以手術車為中心進行批量傷員的現(xiàn)場救治;定期開展平戰(zhàn)時救護實踐訓練、人員培訓(如警員、消防員BLS培訓)等。

1．3 人才培養(yǎng)機制 急診醫(yī)師必須具備包含搶救技術、鑒別分診的“大急診“能力，而非單純的內(nèi)科或外科技能。本院初步建立專業(yè)化的急診醫(yī)師培訓模式，取代原先的內(nèi)、外科醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)模式:新人需在臨床科室輪轉(zhuǎn)三年，通過系列考核后進入急診科;在院前急救、急診搶救室、急診ICU、急診手術室、創(chuàng)傷性休克組、急性卒中組，中毒組，惡性心律失常組輪轉(zhuǎn)后方可申請外出進修;擔任住院總醫(yī)師前需前往國內(nèi)知名醫(yī)院的急診、ICU進修一年。

2 創(chuàng)傷急救技術 規(guī)范和質(zhì)控指標

2．1 急救技能標準化和若干急救手段探討 本院急診醫(yī)務人員(含院前急救人員)標準化技能由三個模塊組成:①急危重癥處理模塊，包括急癥:昏迷、休克、發(fā)熱、中毒等;危重癥:心臟驟停、肺栓塞、急腹癥、感染控制、各類意外傷害、SIRS、ARDS、DIC、MODS 等;②生命支持治療模塊:含BLS(基本生命支持)，ACLS(高級心臟生命支持)，ATLS(高級外傷生命支持)，AHLS(高級中毒生命支持)，PBLS(院前燒傷生命支持)，PSLS(院前卒中生命支持)，PALS(高級兒童生命支持)等;③基本理論和技能模塊:基本急救技能、創(chuàng)傷評分，各類搶救儀器設備使用等。

急診科設導管室的必要性:2013年本院急診導管室開展早期血管介入或非血管介入手術(含心臟PCI、腦血管瘤栓塞、肝脾破裂、呼吸道咯血、消化道出血、腎臟挫裂傷、腎臟假性動脈瘤、骨盆骨折大出血、婦產(chǎn)科產(chǎn)后或腫瘤大出血，以及急診氣管置入術等)共計138例，手術成功率100%。

損傷控制性外科(damage control surgery，DCS)指能夠迅速控制危重傷者傷情，重視抗休克和復蘇，避免過度操作和手術以減輕二次打擊的外科治療和保護技術［4］，理論基礎為嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷者的救治成功與否不依賴手術恢復解剖關系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正，外科手術只是復蘇過程整體的一部分，而不是治療的終結。其對象是低體溫、凝血功能障礙和酸中毒構成的死亡三角關系。DCS理論是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的里程碑，其理念將成為未來嚴重創(chuàng)傷救治的靈魂［5］。DCS在臨床的應用推廣仍存在諸多問題:①缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范;②多科協(xié)作的復雜性導致難以達成一致;③意外發(fā)生時易發(fā)生醫(yī)患糾紛。盡管如此，DCS理念仍然推動了急診手術室及急診ICU的快速發(fā)展。

2．2 創(chuàng)傷救治規(guī)范 為推進整體創(chuàng)傷救治水平的推高，國內(nèi)相繼出臺了多項規(guī)范、指南、專家共識:如嚴重多發(fā)傷的救治規(guī)范、嚴重顱腦創(chuàng)傷的救治規(guī)范、嚴重胸部創(chuàng)傷救治規(guī)范、嚴重多發(fā)傷的救治規(guī)范、急性顱腦創(chuàng)傷的手術規(guī)范、創(chuàng)傷局部用藥防治感染規(guī)范、創(chuàng)傷性肺內(nèi)血腫與血氣囊腫的處理規(guī)范、創(chuàng)傷后并發(fā)癥的定義與診斷專家共識、嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識等。創(chuàng)傷救治涉及多學科協(xié)作，中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會正在積極推進全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷救治規(guī)范匯編工作。對于各家醫(yī)院，必須完善院級創(chuàng)傷急救制度和規(guī)范，制訂院內(nèi)統(tǒng)一的標準，方可推進自身創(chuàng)傷救治水平的提高，并在復雜的醫(yī)療環(huán)境下對醫(yī)師和患者起到雙重保護作用。2012年起，本院每年均要修訂和完善《105醫(yī)院急診危重癥搶救流程和救治規(guī)范》并組織相關人員學習。

2.3 創(chuàng)傷救治質(zhì)量評價指標——O/E 在創(chuàng)傷患者就診質(zhì)量評估中引入觀察－預期死亡率比(observed/expected ratio，O/E Ratio)，對醫(yī)院不同時期(進行質(zhì)量改進前后或干預措施實施前后)的創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量進行評價。O/E比值也稱為標準死亡率(standard mortality ratio，SMR)，是醫(yī)院救治創(chuàng)傷患者的觀察死亡率(實際死亡率)/醫(yī)院救治創(chuàng)傷患者的預期死亡率。其具體計算公式為［6］:

O/E=PO/PE;

PO為一定時期創(chuàng)傷患者實際死亡率;

PE為一定時期創(chuàng)傷患者預期死亡率，PE=1/(1+e－Y)。

O/E越小，說明創(chuàng)傷患者的實際死亡人數(shù)較預期死亡人數(shù)越少，提示經(jīng)過技術改進或流程規(guī)范使用后本院創(chuàng)傷救治質(zhì)量得到提高，反之則說明相關干預措施對創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量沒有明顯促進作用。通過O/E比值的使用對本院創(chuàng)傷救治相關措施和體系建設的救治質(zhì)量進行評估，并以此促進創(chuàng)傷救治質(zhì)量的提高。另外，O/E比值還可用于院間評價。

3 創(chuàng)傷急救信息化

3．1 研制車載傷情傳輸系統(tǒng) 該系統(tǒng)通過3G或4G網(wǎng)絡將院前患者急救信息及時傳至醫(yī)院，簡化院前救護員和急診醫(yī)師的醫(yī)療文書交接;醫(yī)院可隨時監(jiān)控危重患者途中生命體征變化;通過視頻實現(xiàn)遠程會診。

3．2 研制急診信息聯(lián)動系統(tǒng)和手機急救軟件 該系統(tǒng)的特點在于:實現(xiàn)院前、院內(nèi)信息無縫銜接;能夠及時準確記錄批量傷員救治時的醫(yī)療信息;與交警部門專線對接，特殊情況下可由交警疏通路況;與120專線對接，可實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)急救資源共享;為急診患者建立院前—急診—住院—隨訪的全程病歷資料，具有一定的科研價值。未來本院將通過手機終端實現(xiàn)急救信息智能化——研制區(qū)域內(nèi)的手機急救軟件(含用戶終端和醫(yī)院終端)。

3.3 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0的引進 作為未來“中國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫”的模板基礎與核心，該系統(tǒng)由中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會等單位聯(lián)合研制，本院于2008年引進該系統(tǒng)，同年成為全國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫成員醫(yī)院。利用該系統(tǒng)，本院建立“創(chuàng)傷發(fā)生－急救－治療－出院－評估”完整的數(shù)字信息流，具備對創(chuàng)傷救治全過程的數(shù)字化回顧分析能力，為推進本院創(chuàng)傷救治過程中的數(shù)字化救治路徑管理和質(zhì)量控制奠定一定基礎。

4 “三支隊伍”建設與創(chuàng)傷急救技能培訓

“三支隊伍”分別指本院的野戰(zhàn)醫(yī)療隊、省級災害救援醫(yī)療隊、急診及院前急救技術力量。本院擁有國內(nèi)先進水平的臨床技能培訓中心，下設戰(zhàn)創(chuàng)傷急救訓練課目針對野戰(zhàn)醫(yī)療隊員，災難救援培訓課目針對省級災害救援醫(yī)療隊員。

為打造一支適應非戰(zhàn)爭軍事行動保障的創(chuàng)傷急救專業(yè)團隊，理想模式應是施行創(chuàng)傷急救一體化［7］培訓模式，即針對創(chuàng)傷急救專業(yè)人員，除能勝任常規(guī)的急救技術、急救復蘇、疼痛及休克處理等工作外，還應熟練掌握緊急救命手術等，具備組織實施多發(fā)傷急診救治的能力，如香港急救醫(yī)療人員開展的EMA－1(Emergency Medical Assistant－1)和 EMA －2 模式等［8］。

本院初步建立戰(zhàn)傷救治技術的三級訓練體系:全院醫(yī)務人員必備的基本急救技能訓練，院前急救人員標準化技能訓練［9］，野戰(zhàn)醫(yī)療隊和省級災害救援醫(yī)療隊人員必備技能、人機協(xié)同、裝備維護、課目訓練等。

本院于2014年獲批成為具有基礎生命支持(BLS)和高級心血管生命支持(ACLS)授課資質(zhì)的培訓中心，提高急救團隊復蘇水平的同時，承擔社會義務——提升民眾的急救技能。

5 小結

我國在戰(zhàn)創(chuàng)傷、交通傷以及燒傷基礎等研究方面取得了快速的發(fā)展，對撞擊傷機制、創(chuàng)傷免疫學、創(chuàng)傷愈合、創(chuàng)傷流行病學和創(chuàng)傷評分等許多領域進行了深入和卓有成效的研究;但是，和發(fā)達國家相比仍存在一定差距，集中體現(xiàn)在專業(yè)認可度、全民急救理念推廣等非醫(yī)學因素，及創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍建設、急救環(huán)節(jié)銜接、知識更新等醫(yī)學因素。非醫(yī)學因素方面需要全社會的關心支持以及體制上的革新，如創(chuàng)傷急救一體化模式的推廣、全民普及、關注急診醫(yī)務人員待遇和人身安全等，醫(yī)學因素方面的改善則是各個醫(yī)院力所能及的事，本文僅對院級創(chuàng)傷急救體系的建設進行初步探討。

院級創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系是一項系統(tǒng)工程，提升其效能的主要因素包括快反能力，技術水平，制度和流程設計，人才和裝備建設，培訓機制，規(guī)范化和信息化等，軍隊醫(yī)院在傳統(tǒng)、裝備、機制、技術等方面具有一定的優(yōu)勢。打造一個先進的院級創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系，將大大提升災害救援醫(yī)療隊、野戰(zhàn)醫(yī)療隊、各?？剖中g隊、院前院內(nèi)急救團隊的快速反應和救治能力，在和平時期的重大交通事故、抗洪救災、抗震搶險等救援中必能起到重要作用，在海外維和中將揚我國威，在未來保衛(wèi)和平的戰(zhàn)爭中將成為一支保障有力的正義之師。

［1］ 張雁靈．非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)生勤務學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:20．

［2］ 王佩燕．我國急診/急救醫(yī)療的現(xiàn)狀及對未來改進的思考兼論/大急診［J］．解放軍醫(yī)學雜志，2005，30(1):1 －4．

［3］ 王光輝，王 曲，朱 捷，等．交通事故傷的“軍警民”聯(lián)動急救模式探討［J］．東南國防醫(yī)藥，2011，13(1):80 －81．

［4］ 黎介壽．損傷控制性外科技術手冊［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2．

［5］ 田 浩，郭雄波，吳良平，等．損傷控制外科新理念在嚴重創(chuàng)傷中的應用［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(2):331 －331．

［6］ 周繼紅．創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫與臨床研究［M］．重慶:重慶出版社，2012:205．

［7］ 沈偉鋒，江觀玉，干建新．創(chuàng)傷急救一體化的實踐與探索［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(2):114 －117．

［8］ 謝苗榮，李春盛，秦 儉，等．香港急救醫(yī)學考察報告［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(8):533 －535．

［9］ 袁 偉，朱 捷，方 健，等．某院院前急救培訓效果分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(10):972－974．