急性下肢缺血的雜交手術(shù)治療

廖傳軍，張望德，宋盛晗，李 談，張 楊

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·論著·

急性下肢缺血的雜交手術(shù)治療

廖傳軍，張望德，宋盛晗，李 談，張 楊

目的 本研究的目的為評(píng)估雜交手術(shù)在急性下肢缺血治療中的作用。方法 回顧性分析2006年1月—2011年12月我科對(duì)31例急性下肢缺血患者(35條肢體)行急診雜交手術(shù)的臨床資料，平均隨訪12個(gè)月，對(duì)患者的通暢率、保肢率及生存率進(jìn)行分析。結(jié)果 31例患者Fontaine Ⅱa級(jí)9例，Ⅱb級(jí)22例，即時(shí)手術(shù)成功率為100%，ABI由術(shù)前的0.24±0.11上升到術(shù)后的0.72±0.15 (P<0.05)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為16.1%、0，12個(gè)月通暢率、保肢率及生存率分別是93.3%、96.7%和96.8%。結(jié)論 對(duì)于多平面病變的急性下肢缺血，雜交手術(shù)是一種安全有效的治療方法。

急性下肢缺血；雜交手術(shù)；血管成形術(shù)

急性下肢缺血(acute lower limb ischemia, ALLI)是血管外科臨床常見病，患者常起病較急，若處理不及時(shí)，不但有截肢的風(fēng)險(xiǎn)，還往往會(huì)威脅患者的生命，常見病因包括動(dòng)脈栓塞、自體或移植血管血栓形成、動(dòng)脈夾層以及外傷等[1]。自1963年Fogarty首次使用以來(lái)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)已經(jīng)成為ALLI的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生開始采用腔內(nèi)技術(shù)來(lái)治療ALLI并取得了良好的效果。

對(duì)于單獨(dú)平面的ALLI，我們可以選擇Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或者腔內(nèi)技術(shù)，但是對(duì)于多平面病變的ALLI，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或者腔內(nèi)技術(shù)往往不能一次性解決所有病變，此時(shí)雜交手術(shù)便能展示出它獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。許多文獻(xiàn)報(bào)道了雜交手術(shù)在治療慢性下肢缺血性疾病(chronic lower limb ischemia, CLLI)的良好效果[3-9]，但是雜交手術(shù)在治療ALLI方面的報(bào)道卻少之又少，本研究的目的是分析雜交手術(shù)治療31例ALLI患者(35個(gè)肢體)的即時(shí)及中期效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2006年1月—2011年12月收治的89例ALLI患者。術(shù)中行常規(guī)造影檢查，其中31例(34.8%)共35條肢體有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并行雜交手術(shù)治療。在行雜交手術(shù)治療之前需排除動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤或外傷等原因?qū)е碌腁LLI。根據(jù)加拿大血管成形術(shù)和支架試驗(yàn)(TASC)Ⅱ[1]推薦標(biāo)準(zhǔn)及我們的治療經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是髂動(dòng)脈病變還是股腘動(dòng)脈病變，A到C級(jí)病變采用腔內(nèi)治療，D級(jí)病變采用手術(shù)治療。31例ALLI患者年齡(70.2±13.9)歲，其中男19例，女12例，急性動(dòng)脈栓塞17例(54.8%)，急性動(dòng)脈血栓形成14例(45.2%)，F(xiàn)ontaine臨床分級(jí)Ⅱa、Ⅱb級(jí)分別為9例(29.0%)、22例(71.0%)，基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、吸煙、尿毒癥分別為11例(35.5%)、19例(61.3%)、8例(25.8%)、17例(54.8%)、16例(51.6%)、1例(3.2%)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在配備了OEC9900移動(dòng)C臂(GE, USA)的雜交手術(shù)室進(jìn)行，使用局麻或全麻，腹股溝切口進(jìn)入暴露出股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈，動(dòng)脈阻斷前靜脈給予肝素5000 U，同CLLI一樣，ALLI的雜交手術(shù)也是基于股總動(dòng)脈存在著狹窄或閉塞病變，在此處切開行內(nèi)膜剝脫、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后再進(jìn)行腔內(nèi)介入治療。對(duì)于髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈病變，A到C級(jí)病變首選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)，PTA術(shù)后若殘余狹窄或并發(fā)癥行支架植入，而對(duì)于腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈病變，則單純行PTA。

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為造影見殘余狹窄率<30%，隨訪過程中動(dòng)脈狹窄<50%視為通暢，一期通暢定義為未進(jìn)行任何2次介入或手術(shù)治療，而病變部位保持持續(xù)通暢；二期通暢定義為經(jīng)過2次腔內(nèi)或手術(shù)治療，病變部位仍保持通暢。術(shù)后再干預(yù)的指征為支架或人工血管閉塞，患者臨床癥狀明顯者。圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。

1.3 隨訪 所有患者均在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括病史詢問、查體、彩色超聲多普勒檢查、下肢動(dòng)脈多普勒檢查測(cè)定臂-踝指數(shù)(ABI)，如果患者臨床癥狀明顯加重或者ABI明顯下降，則進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層X線血管造影術(shù)或數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查以決定患者是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 共有31例(35條肢體)ALLI患者接受急診雜交手術(shù)治療。有4例患者同時(shí)進(jìn)行了雙側(cè)下肢手術(shù)。股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是最常見的手術(shù)類型(27/35)，股腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)4例，股股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)2例，股總-股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)和股深動(dòng)脈成形術(shù)分別為1例，而介入治療最常見的是髂動(dòng)脈PTA及支架植入(19/35)，股淺動(dòng)脈PTA及支架植入9例，腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈PTA 7例。手術(shù)時(shí)間是(128.0±47.0)min，住院時(shí)間是(8.2±2.7)d。

本組31例患者手術(shù)成功率達(dá)到了100%，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，ABI由術(shù)前的0.24±0.11上升到術(shù)后的0.72±0.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥共5例(16.1%)，其中1例(3.2%)出現(xiàn)急性腦梗死，2例(6.5%)出現(xiàn)腹股溝血腫，2例(6.5%)出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)治療后均無(wú)后遺癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪過程中，1例(3.2%)患者術(shù)后4個(gè)月死亡，死因?yàn)槟蚨景Y終末期，生存率為96.8%。余下的30例患者均完成了12個(gè)月隨訪。其中24例患者隨訪12個(gè)月血管保持通暢，一期通暢率為80.0%(24/30)，5例患者(16.7%)進(jìn)行了再干預(yù)，再干預(yù)時(shí)間為術(shù)后(7.3±1.9)個(gè)月，二期通暢率為93.3%(28/30)，所有患者再干預(yù)次數(shù)為0～1次，1例患者術(shù)后7個(gè)月行膝上截肢術(shù)，12個(gè)月保肢率96.7%(29/30)。隨訪12個(gè)月患者的ABI為0.65±0.13。

3 討論

對(duì)于多平面復(fù)雜的下肢缺血患者或高?；颊?，雜交手術(shù)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有關(guān)雜交手術(shù)在治療CLLI方面的報(bào)道已經(jīng)越來(lái)越多。Antoniou等[9]報(bào)道了60例CLLI患者61條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率和血流動(dòng)力學(xué)成功率分別是100%和95%，圍手術(shù)期病死率為3%，12個(gè)月的一期通暢率和二期通暢率分別是71%和98%。Cotroneo等[10]報(bào)道了對(duì)44例患者47條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%，隨訪2年，2例患者因心肌梗死死亡，6個(gè)月的一期通暢率和二期通暢率分別是86.2%和90.8%，2年的一期通暢率和二期通暢率分別是79.1%和86.1%。Piazza等[11]比較了股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫聯(lián)合髂動(dòng)脈支架術(shù)(70例、84條肢體)和開放手術(shù)重建主髂股動(dòng)脈(92例、164條肢體)在治療髂股動(dòng)脈閉塞性病變的治療效果，結(jié)果顯示雜交手術(shù)取得了同開放手術(shù)相當(dāng)?shù)募磿r(shí)和早期效果，但雜交手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)住院時(shí)間更短，ICU滯留時(shí)間更短，對(duì)于高?；颊?，雜交手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。但是目前對(duì)于雜交手術(shù)在治療CLLI方面的報(bào)道卻較少。

隨著人口老齡化及平均壽命的延長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，這就導(dǎo)致了急性下肢動(dòng)脈血栓形成患者的比例增高，即使是急性下肢動(dòng)脈栓塞，發(fā)生在本身有動(dòng)脈硬化的血管上也會(huì)加重下肢缺血的程度[12]。Zaraca等[13]將225例急性下肢動(dòng)脈栓塞和155例急性下肢動(dòng)脈血栓形成共380例患者隨機(jī)分為兩組，A組共216例患者行術(shù)中選擇性造影，B組164例患者行術(shù)中常規(guī)造影，結(jié)果顯示常規(guī)造影的B組患者術(shù)中陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率和再干預(yù)率明顯高于選擇性造影的A組患者。越來(lái)越多的學(xué)者開始建議在急性下肢缺血手術(shù)中常規(guī)使用造影[14-15]，術(shù)中造影的作用主要體現(xiàn)在：術(shù)中造影能及時(shí)明確急性下肢缺血的病因，指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后治療；可以發(fā)現(xiàn)Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后殘存的病變，必要時(shí)可以再次取栓、溶栓或PTA及支架植入；全面評(píng)估手術(shù)效果。

雜交手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可以將多次手術(shù)轉(zhuǎn)化為1次手術(shù)，可以將大手術(shù)簡(jiǎn)化為中、小手術(shù)，對(duì)于一些高齡或者一般情況不佳、手術(shù)耐受力較差的患者具有更重要的意義。但是雜交手術(shù)在CLLI患者中的優(yōu)勢(shì)目前尚待進(jìn)一步的研究確認(rèn)，因?yàn)镃LLI患者往往病情嚴(yán)重，急性下肢缺血帶來(lái)的全身血流動(dòng)力學(xué)改變以及術(shù)后缺血再灌注損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存率以及保肢率，而且CLLI患者急診行雜交手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)、臨床判斷能力以及醫(yī)院的科室間協(xié)調(diào)合作能力都有較高的要求。

本組31例患者共35條肢體行雜交手術(shù)治療，手術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期病死率為0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，均無(wú)嚴(yán)重后果，說(shuō)明雜交手術(shù)對(duì)于ALLI患者來(lái)說(shuō)是安全的，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不比單純手術(shù)高，隨訪12個(gè)月，一期通暢率為80.0%，二期通暢率為93.3%，保肢率為96.7%，生存率為96.8%，效果令人滿意。本組病例中無(wú)1例患者使用導(dǎo)管接觸溶栓，相對(duì)于單純腔內(nèi)治療，雜交手術(shù)中使用導(dǎo)管接觸溶栓的概率較小，一是因?yàn)殡s交手術(shù)中行Fogarty導(dǎo)管取栓方便易行，二是因?yàn)閷?dǎo)管接觸溶栓所需時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于缺血程度較重的患者容易延誤病情。

綜上所述，對(duì)于多平面病變的ALLI患者，雜交手術(shù)是一種安全有效的治療方法，但本研究屬回顧性分析，且樣本例數(shù)較少，以后的研究方向?qū)⑹谴髽颖倦S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

[1] Norgren L, Hiatt W R, Dormandy J A,etal. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ)[J].J Vasc Surg, 2007,45(Suppl):S5-S67.

[2] Fogarty T J, Cranley J J, Krause R J,etal. A method for extraction of arterial emboli and thrombi[J].Surg Gynaecol Obstet, 1963,116:241.

[3] 廖傳軍，張望德，原標(biāo).雜交手術(shù)治療復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：2年隨訪分析[J].中華普通外科雜志,2014,29(8):596-599.

[4] Balaz P, Rokosny S, Wohlfahrt P,etal. Early and late outcomes of hybrid endovascular and open repair procedures in patients with peripheral arterial disease[J].Vasa, 2013,42(4):292-300.

[5] Papoian S A, Abramov I S, Maǐtesian D A,etal. Hybrid operations in multilevel lesions of lower-limb arteries[J].Angiol Sosud Khir, 2012,18(2):138-141.

[6] Aho P S, Venermo M. Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limb ischemia[J].Scand J Surg, 2012,101(2):107-113.

[7] Choke E, McCarthy M. Hybrid procedures in vascular surgery: converging technique to improve results[J].J Cardiovasc Surg, 2010,51(6):857-859.

[8] Nishibe T, Kondo Y, Dardik A,etal. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up[J].J Cardiovasc Surg, 2009,50(4):493-499.

[9] Antoniou G A, Sfyroeras G S, Karathanos C,etal. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,38(5):616-622.

[10]Cotroneo A R, Iezzi R, Marano G,etal. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2007,30:355-361.

[11]Piazza M, Ricotta J J, Bower T C,etal. Iliac artery stenting combined with femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease[J].J Vasc Surg, 2011,54(3):402-411.

[12]Costantini V, Lenti M. Treatment of acute occlusion of peripheral arteries[J].Thromb Res, 2002,106(3):V285-V294.

[13]Zaraca F, Stringari C, Ebner J A,etal. Routine versus selective use of intraoperative angiography during thromboembolectomy for acute lower limb ischemia: analysis of outcomes[J].Ann Vasc Surg, 2010,24:621-627.

[14]Lipsitz E C, Veith F J, Wain R A. Digital fluoroscopy as a valuable adjunct to open vascular operations[J].Semin Vasc Surg, 2003,16:280-290.

[15]Henke P K. Contemporary management of acute limb ischemia: factors associated with amputation and in-hospital mortality[J].Semin Vasc Surg, 2009,22:34-40.

Hybrid Surgery in Treatment of Patients with Acute Lower Limb Ischemia

LIAO Chuan-jun, ZHANG Wang-de, SONG Sheng-han, LI Tan, ZHANG Yang

(Department of Vascular Surgery, Chaoyang Hospital of Beijing Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate the clinical effect of hybrid surgery in treatment of patients with acute lower limb ischemia (ALLI). Methods Clinical data of 31 ALLI patients (35 limbs) undergoing emergent hybrid surgery during January 2006 and December 2011 was retrospectively analyzed. The average follow-up time was 12 months, and the patency, limb salvage and survival rates were also analyzed. Results Among the 31 patients, 9 patients were Fontaine Ⅱ grade A, and 22 patients were Fontaine Ⅱ grade B. The successful rate of immediate surgery was 100%, and the average ankle/brachial index (ABI) value was increased from preoperative 0.24±0.11 to postoperative 0.72±0.15 (P<0.05), and perioperative morbidity and mortality rates of complications were 16.1% and 0 respectively, and the patency, limb salvage and survival rates of 12 months were 93.3%, 96.7% and 96.8% respectively. Conclusion The hybrid surgery is a safe and effective treatment method for ALLI patients with multilevel lesions.

Acute lower limb ischemia; Hybrid surgery; Angioplasty

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科

張望德，E-mail：drwangde@vip.sina.com

R654.4

A

2095-140X(2015)06-0035-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.009

2015-02-02 修回時(shí)間：2015-02-28)