老年艾滋病合并肺結(jié)核患者抗病毒治療的護(hù)理

蔣坤瓊，曹權(quán)，唐月璐，周倩，葉海琳，藍(lán)珂

（1.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 感染科，廣西 柳州545005；2.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 內(nèi)三科；3.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 護(hù)理部；4.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 關(guān)愛(ài)門診；5.廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 內(nèi)八科）

結(jié)核桿菌/人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）雙重感染者，是指因結(jié)核分枝桿菌、HIV感染同一機(jī)體而發(fā)病的患者。兩者相互影響、相互促進(jìn)，導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率明顯提高［1］，其治療過(guò)程長(zhǎng)期而復(fù)雜。老年艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是指60歲以上的艾滋病患者，在抗結(jié)核和高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）過(guò)程中，患者可出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)。我院2012年10月至2014年5月收治的82例老年艾滋病合并肺結(jié)核患者，經(jīng)過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)，降低了機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率，提高了臨床治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者82例，其中男54例、女28例；年齡60～75歲，平均（67.5±4.2）歲。傳播途徑均為異性傳播。農(nóng)民35例，退休工人18例，個(gè)體戶6例，司機(jī)5例，無(wú)業(yè)10例，退休干部8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》，確診為愛(ài)滋?。唬?）符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》，確診為肺結(jié)核；（3）患者意識(shí)清楚，能夠用語(yǔ)言或文字與研究者交流；（4）年齡60～75周歲；（5）在本院首次接受HAART及抗結(jié)核治療的患者；（6）檢查血常規(guī)和肝腎功能無(wú)異常，有效控制各種機(jī)會(huì)性感染的患者；（7）CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜200個(gè)/mm3；（8）家庭支持接受抗病毒治療。

1.2 治療方法 抗結(jié)核治療時(shí)機(jī)的選擇非常重要，只要條件允許，首先行抗結(jié)核治療，再行HAART?？菇Y(jié)核治療2～4周，最長(zhǎng)8周后開始HAART，目的是簡(jiǎn)化治療方案，減少藥物間的交互影響。抗結(jié)核治療的主要藥物有：異煙肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、利福平（RFP）。全部患者接受HAART前，使用INH＋EMB＋RFP＋PZA抗結(jié)核治療，其中56例治療2周、8例3周、12例5周、6例8周，治療中注意避免抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物間的配伍禁忌?？共《舅幬锸褂酶鶕?jù)《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》第3版規(guī)定［2］，主要藥物有：司坦夫定（D4T）、齊多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、依非韋倫（EFV）、替諾福韋（TDF）、洛匹那韋利托那韋（LPV/r）。本組82例患者經(jīng)過(guò)2～8周強(qiáng)化抗結(jié)核治療后、HAART前查血常規(guī)、肝腎功能正常，其中AZT＋3TC＋EFV治療50例、TDF＋3TC＋EFV治療8例、3TC＋TDF＋LPV/r治療12例、AZT＋3TC＋LPV/r治療6例、D4T＋3TC＋LPV/r治療6例。

1.3 結(jié)果 82例老年艾滋病合并肺結(jié)核患者中，住院時(shí)間最短32d，最長(zhǎng)93d。服藥依從良好49例（59.7%），因藥物反應(yīng)停藥12例（14.6%），轉(zhuǎn)出治療4例（4.8%），死亡17例（20.7%）；繼續(xù)治療患者中，結(jié)核病灶吸收良好者38例。

2 護(hù)理

2.1 癥狀護(hù)理 由于老年艾滋病合并結(jié)核病患者機(jī)體功能下降，常出現(xiàn)呼吸道和消化道癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、腹瀉等，導(dǎo)致患者生活自理能力下降。因此，患者入院后，仔細(xì)評(píng)估患者的基本情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施。高熱不退患者給予對(duì)癥處理，必要時(shí)給予物理降溫；咳嗽、咳痰患者，勸戒煙，給予消炎、抗結(jié)核、抗真菌治療，必要時(shí)給予霧化吸入，氣促患者給予氧氣吸入；腹瀉嚴(yán)重患者，遵醫(yī)囑補(bǔ)充足量的水分，防虛脫發(fā)生，并保持肛門皮膚清潔。本組5例患者因抗結(jié)核、HAART治療，出現(xiàn)紅色藥物性皮疹，有瘙癢感，給予抗組胺藥物治療；并囑患者保持皮膚清潔，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，避免用刺激性皂類清洗皮膚，2周后癥狀減輕。16例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適反應(yīng)，輕者指導(dǎo)臥床休息，加強(qiáng)腹部保暖，多飲水，及時(shí)調(diào)整進(jìn)食與服藥時(shí)間；嚴(yán)重者給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，或昂丹司瓊靜脈輸液，12例患者癥狀消失，8例癥狀好轉(zhuǎn)。6例患者出現(xiàn)腹瀉，遵醫(yī)囑給予鹽酸洛哌丁胺膠囊口服［3］，癥狀均好轉(zhuǎn)。4例患者肝功能損害嚴(yán)重，轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)停用對(duì)肝臟有損害的藥物，囑患者多休息，保持平靜心態(tài)，加上保肝治療，全部患者肝功能恢復(fù)正常。3例患者發(fā)生重度貧血，囑患者多休息，少到公共場(chǎng)所，防外傷，同時(shí)給予輸注紅細(xì)胞、血小板，均血常規(guī)恢復(fù)正常［4］，更換治療方案后繼續(xù)治療。

2.2 飲食指導(dǎo) 艾滋病合并肺結(jié)核是消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)危害已經(jīng)脆弱的免疫系統(tǒng)，特別是老年艾滋病合并肺結(jié)核患者，免疫功能及消化功能下降，更容易導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染。因此，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化、營(yíng)養(yǎng)可口的膳食，經(jīng)常變換食物種類，少量多餐。腹瀉時(shí)不宜飲用牛奶、含有乳糖的乳制品、咖啡和可樂(lè)等；忌食高脂肪、油膩、富含高纖維的蔬菜和水果等。貧血患者多吃含鐵豐富的蛋白質(zhì)食物，如動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血制品、瘦肉、大豆制品、魚、蝦等。肝功能不良者勸戒酒，增加復(fù)合維生素B、維生素C的攝入等。本組患者經(jīng)過(guò)上述飲食指導(dǎo)，50例患者食欲增強(qiáng)、體質(zhì)量增加1～3.5kg，3例貧血患者血紅蛋白平均增加10g/L以上。

2.3 用藥指導(dǎo) HIV合并結(jié)核桿菌雙重感染治療比較復(fù)雜，82例患者中，48例完全不了解、34例部分了解艾滋病相關(guān)知識(shí)，29例完全不了解、53例部分了解結(jié)核病相關(guān)知識(shí)。服藥前，首先做好艾滋病相關(guān)知識(shí)宣教，向患者強(qiáng)調(diào)高度依從性與治療效果間有直接關(guān)系，為了保證療效，至少應(yīng)該保證95%以上的治療依從性。依從性評(píng)估：采用單位時(shí)間內(nèi)，患者實(shí)際服用抗病毒劑量與醫(yī)生處方總量之間的比值，其中依從程度≥90%者為良好，≤90%為依從性不佳或較差［5］。其次，做好用藥時(shí)間指導(dǎo)，異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺隨餐服用，利福平于夜間睡前空腹頓服，出現(xiàn)藥物反應(yīng)嚴(yán)重者，可根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整服藥時(shí)間，主要使有效血藥濃度達(dá)到最高，從而獲得最佳治療效果。并告訴患者若服藥后1h內(nèi)嘔吐，應(yīng)補(bǔ)服。指導(dǎo)患者抗病毒藥物的服用技巧，以減輕不良反應(yīng)，增加依從性。如：洛匹那韋/利托那韋易導(dǎo)致腹瀉、嘔吐，建議用麥片送服，可以減輕相關(guān)癥狀；依非韋倫應(yīng)在晚上睡前空腹服用，可以減輕頭暈癥狀。服藥期間若發(fā)生神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)停藥并細(xì)心觀察。本組患者服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)26例，給予對(duì)癥處理，并囑患者多臥床休息，加強(qiáng)腹部保暖，部分抗結(jié)核藥物空腹服用胃腸道反應(yīng)大，遵醫(yī)囑改為飯后服用或分次服用，對(duì)于不能耐受口服給藥的患者，遵醫(yī)囑改為靜脈給藥。經(jīng)過(guò)上述處理，14例患者不良反應(yīng)減輕；但仍有12例患者因惡心、嘔吐嚴(yán)重影響食欲，放棄治療?；颊叱鲈汉?，抗病毒、抗結(jié)核藥物需帶回家服用。對(duì)于70歲以上患者，重點(diǎn)采取家屬教育，選擇其最信任的家庭成員，協(xié)助督促患者服藥。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心 患者一旦被確診為HIV感染，不僅生理上飽受痛苦，而且承受巨大的心理壓力，往往知道病情后羞于啟齒，無(wú)法面對(duì)親人，不愿意接受治療，或者自己偷偷去看病，表現(xiàn)出精神緊張、恐懼、焦慮不安、悲傷和擔(dān)心等不良心理。護(hù)士應(yīng)以和藹的態(tài)度接待患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，反復(fù)與患者談心，幫患者打開心結(jié)，為后期治療配合打下良好的基礎(chǔ)。讓患者懂得全程督導(dǎo)化療是全球目前推薦的治愈結(jié)核病的最佳治療方案，以及規(guī)律用藥對(duì)抗病毒治療的重要性。盡管目前對(duì)艾滋病還沒(méi)有能徹底治愈的藥物和方法，但通過(guò)HAART可以控制病情，若能堅(jiān)持服藥、定期復(fù)診，患者可以恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。鼓勵(lì)患者不要輕易放棄治療，邀請(qǐng)有相同經(jīng)歷的患者一起交流，特別是經(jīng)過(guò)規(guī)范治療臨床癥狀改善、目前身體狀況良好的患者，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。本組一例年齡最大的患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理以及家屬的配合，痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰，CD4＋T淋巴細(xì)胞增加13～32個(gè)/mm3。

2.4.2 健康教育 目的是讓患者及其家屬了解艾滋病、結(jié)核病的基本知識(shí)，樹立良好的服藥依從性。在抗結(jié)核和HAART期間，由于藥物的聯(lián)合作用，胃腸道反應(yīng)是最常見的藥物不良反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重者甚至?xí)艞壷委?。因此，?zé)任護(hù)士要讓患者認(rèn)識(shí)到治療的作用和意義、服藥的重要性，放棄治療就等于放棄生命；而且有些藥物的不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理會(huì)緩解甚至?xí)孕邢А＝?jīng)過(guò)耐心解釋，大部分患者克服了各種困難，能夠遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥。對(duì)于文化程度低、年齡大、聽力低下的患者，語(yǔ)言要盡量通俗易懂，還可適當(dāng)應(yīng)用看圖工具和視聽教材；對(duì)于文化程度高的患者，可通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)、發(fā)送短信等途徑實(shí)施健康教育［6］。

2.4.3 生活指導(dǎo) 患者出院后大部分時(shí)間與家人生活在一起，須對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的日常生活指導(dǎo)。如咳嗽頻繁時(shí)用手帕輕輕捂住口鼻；痰菌陽(yáng)性患者盡量少接觸3歲以下幼兒；不要隨地吐痰，痰液最好用紙包好后焚燒；保持室內(nèi)空氣流通。提高安全套的使用率，可有效降低性伴侶被感染的風(fēng)險(xiǎn)。告訴患者家屬日常生活接觸（如握手、共用廁所）、蚊子叮咬等不會(huì)感染HIV，因此不必害怕與老人一起生活。但皮膚破損者避免接觸患者血液，接觸患者體液時(shí)，帶橡膠手套。通過(guò)全面細(xì)致的生活指導(dǎo)，患者家屬?gòu)乃枷肷辖獬祟檻]，能夠承擔(dān)老人的生活護(hù)理。

2.4.4 隨訪督導(dǎo) 由于老年人外出不便，特別是家住偏遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的老人，隨訪有一定的難度。因此，在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的同時(shí)，要做好家屬的教育工作。老年人容易忘記服藥時(shí)間，患者出院后，讓家屬每天用定時(shí)器幫助患者按時(shí)正確服藥；并定時(shí)通過(guò)電話或短信提醒患者家屬，及時(shí)帶患者作血常規(guī)、肝腎功能、免疫細(xì)胞、病毒載量、痰結(jié)核菌等檢查。對(duì)于路程遠(yuǎn)、交通不便的患者，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，建議其在當(dāng)?shù)鼐徒幚?，必要時(shí)回院治療。

3 小結(jié)

結(jié)核病是艾滋病感染者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一。老年HIV合并結(jié)核桿菌雙重感染患者，抵抗力下降，對(duì)抗結(jié)核、HAART藥物比較敏感，而且老年人普遍缺乏艾滋病相關(guān)知識(shí)。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)做好疾病知識(shí)宣教及用藥指導(dǎo)，幫助減輕藥物不良反應(yīng)，提高用藥依從性，同時(shí)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和癥狀護(hù)理；患者出院后，通過(guò)電話、短信等督促患者按時(shí)規(guī)律用藥，鼓勵(lì)患者不要輕易放棄治療，通過(guò)堅(jiān)持服藥能夠抑制體內(nèi)病毒復(fù)制，重建機(jī)體免疫功能，緩解病情，提高生活質(zhì)量。

［1］于蘭，王黎明，唐志榮，等.HIV/AIDS患者合并活動(dòng)性結(jié)核的診斷方法探討［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32（4）：377－382.

［2］王健，王福生，盧洪洲，等.國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：60－61.

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［4］曹權(quán)，呂露，石柳春，等.50例結(jié)核并合HIV感染患者抗結(jié)核及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（5B）：26－28.

［5］張平花.艾滋病抗病毒治療依從性護(hù)理干預(yù)對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2013，20（3）：133－134.

［6］陶翠菊，呂露，曹權(quán)，等.健康教育路徑在TB/HIV雙重感染患者治療督導(dǎo)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理，2013，13（4）：299－300.